基于跨理論模型的家庭訪視對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性及生活質(zhì)量評分的影響

謝麗娜

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰腿痛疾病之一，臨床癥狀為坐骨神經(jīng)痛、腰痛、馬尾神經(jīng)受壓誘發(fā)的系列表現(xiàn)，復(fù)發(fā)率高，影響正常工作和生活。據(jù)統(tǒng)計，目前我國腰椎病發(fā)病率逐年上升，病例已突破2 億人，占下腰疼患者的1/4［1］。近年來，臨床主要采取手術(shù)、保守方案治療腰椎間盤突出癥，尤其是外科手術(shù)，取得顯著效果，但術(shù)后需長期堅持功能鍛煉，以鞏固手術(shù)效果，逐步恢復(fù)腰椎功能。有研究［2］報道，出院后，因缺乏醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，多數(shù)患者依從性不佳，難以做到遵醫(yī)囑用藥、科學(xué)功能鍛煉等，影響預(yù)后效果，生活質(zhì)量低下。大量研究證實，通過家庭訪視對患者進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，有助于提升患者的自我管理能力，增強(qiáng)依從性，促進(jìn)健康行為［3-4］。跨理論模型（TTM）是一種有目的的行為轉(zhuǎn)變理論，側(cè)重個體在行為轉(zhuǎn)變方面的決策能力，并將行為轉(zhuǎn)變分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動及維持等階段，不同階段采取不同策略，對促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變，建立正確行為模式具有重要作用［5］。本研究對腰椎間盤突出癥患者展開基于TTM的家庭訪視，旨在提升術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性和生活質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—8 月河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院接受治療的96例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，根據(jù)入院時間分為對照組和觀察組，每組各48 例。對照組中男25例，女23例；年齡20～69歲，平均年齡（52.47±7.56）歲；病程3～35 個月，平均病程（19.01±5.36）個月；醫(yī)療費(fèi)用為醫(yī)保41 例，自費(fèi)7 例。觀察組中男28 例，女20 例；年齡22～71歲，平均年齡（53.58±7.10）歲；病程2～31個月，平均病程（17.58±5.12）個月；醫(yī)療費(fèi)用為醫(yī)保39例，自費(fèi)9 例。兩組患者性別、年齡、病程及醫(yī)療費(fèi)用等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)并通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT 或MR 檢查證實為腰椎間盤突出癥，均接受外科手術(shù)治療，且手術(shù)順利完成，恢復(fù)良好，出院康復(fù)。（2）意識清醒，無認(rèn)知障礙，積極參與本研究，簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、肺、腎等危及生命疾病。（2）合并精神疾病。（3）妊娠期及產(chǎn)后患者。

1.3 方法

入院后所有患者均接受經(jīng)顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)治療。出院后給予兩組患者不同干預(yù)策略。

對照組接受常規(guī)護(hù)理。做好患者出院指導(dǎo)工作，指導(dǎo)患者遵醫(yī)用藥、功能鍛煉、合理營養(yǎng)膳食，強(qiáng)調(diào)術(shù)后功能鍛煉的重要性，積極進(jìn)行坐姿、站姿及平衡訓(xùn)練等，并鼓勵患者按時、按量完成踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮、直腿抬高運(yùn)動，期間常規(guī)電話隨訪，詢問功能鍛煉完成情況及術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況等，并給予監(jiān)督和指導(dǎo)。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受基于TTM 的家庭訪視。（1）成立TTM 家庭訪視小組。在科室護(hù)士長帶領(lǐng)下成立由主任護(hù)師（1 名）、主管護(hù)師（1 名）、護(hù)師（3 名）構(gòu)成的專業(yè)化家訪團(tuán)隊，強(qiáng)化團(tuán)隊成員TTM 理論概念，應(yīng)用現(xiàn)狀及臨床應(yīng)用方法，確保基于TTM 的家庭訪視順利實施。（2）制定家庭訪視方案。以TTM 理論為指導(dǎo)，結(jié)合國內(nèi)外最新家庭訪視方案及以往護(hù)理經(jīng)驗，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴圓桌會議制定訪視方案，經(jīng)過2 輪專家審核與方案微調(diào)整，最終確定“基于TTM 的家庭訪視”方案。（3）具體方案實施如下。①前意向階段。加強(qiáng)溝通交流，了解患者不規(guī)律服藥、不遵醫(yī)科學(xué)運(yùn)動、不良情緒等行為根源；通過集體專家講座、推送微信健康知識等方式講解功能鍛煉的重要性及依從性不足的不良影響，以喚醒患者遵醫(yī)用藥、功能鍛煉等意識，并與患者病情相結(jié)合，促進(jìn)其感知不遵醫(yī)囑的危害。②意向階段。通過耐心細(xì)致、有效的溝通，鼓勵患者養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，樹立遵醫(yī)行為意愿；同時運(yùn)用“同伴教育”協(xié)助患者堅定信念，進(jìn)一步強(qiáng)化術(shù)后遵醫(yī)囑功能鍛煉，保持良好心理狀態(tài)的決心。③準(zhǔn)備階段。出院前與患者共同研究商討出院后3 個月內(nèi)的康復(fù)計劃，同時對患者及其家屬進(jìn)行遵醫(yī)行為宣教，鼓勵家屬對患者院外行為進(jìn)行監(jiān)督，如定時功能鍛煉、遵醫(yī)用藥、合理飲食、保持良好心理狀態(tài)等。④行動階段。每2周1次家庭訪視，在間隔周進(jìn)行電話訪視，了解患者健康行為執(zhí)行情況，并給予監(jiān)督和指導(dǎo)，具體行為如下：A 心理疏導(dǎo)。每日1 次放松療法，包括音樂松弛法、腹式深呼吸、肌肉放松法等，指導(dǎo)患者根據(jù)喜好想象放松場景，如坐在海邊，聽海浪的聲音，放松身心，用心感受疾病遠(yuǎn)離的舒適性；鼓勵患者調(diào)整心境，轉(zhuǎn)移注意力，如刷抖音、看電視劇、聽音樂、讀書看報、與朋友聊天、養(yǎng)花遛狗、制作手工藝品等，培養(yǎng)興趣愛好，緩解不良情緒，保持樂觀心態(tài)。B用藥指導(dǎo)。遵醫(yī)囑科學(xué)用藥，禁忌私自停藥或增減藥物劑量，用藥期間注意藥物相關(guān)不良反應(yīng)，若出現(xiàn)嚴(yán)重不適感，及時告知醫(yī)護(hù)人員。C 功能鍛煉指導(dǎo)。船式運(yùn)動，取仰臥位，伸直雙腿，雙臂平放于身體兩側(cè)，保持掌心向上，做吸氣動作，同時抬高雙腿、雙臂、頭部及軀干，屏氣數(shù)秒，以肢體不勉強(qiáng)為限，呼氣慢慢復(fù)原，做6個循環(huán)；橋式運(yùn)動，取仰臥位，屈髖、膝屈，雙足平放，吸氣時收腹、提肛，伸展膝關(guān)節(jié)，屏氣5 s，做6個循環(huán)；動髖，取仰臥位，伸直雙腿，左足猛向右足方向伸展，右腿向頭部方向收縮，骨盆保持左低右高狀，雙側(cè)交替30～50次；蹬足，取仰臥位，屈髖屈膝，最大程度勾緊足背，足跟向斜上方迅速蹬出，大小腿肌肉收縮，逐漸還原，健側(cè)、患側(cè)依次做上述動作，兩側(cè)交替鍛煉，10～20 次/組。D 飲食指導(dǎo)。出院前發(fā)放的健康飲食食譜和食物等價交換表，出院后患者根據(jù)食譜及自身飲食喜好合理膳食，確保營養(yǎng)均衡、豐富。⑤維持階段。通過家庭訪視，查看患者功能鍛煉技能，及時糾正不正確之處，并鼓勵患者每次完成功能鍛煉后在微信群內(nèi)打開，以示完成今日鍛煉任務(wù)；同時詢問患者飲食、心理放松、用藥等情況，是否做到遵醫(yī)囑健康行為，對于完成不佳者，了解原因，協(xié)助其養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，干預(yù)至出院后3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

評估兩組患者干預(yù)前后各項指標(biāo)變化情況。（1）自我管理能力。采用自我監(jiān)控量表個人反應(yīng)問卷（SSMS）進(jìn)行評估，包括康復(fù)鍛煉（14～42分）、疾病管理（14～43分）、社會和人際（14～27分）等維度，得分越高，則受試者自我管理能力越高。（2）康復(fù)鍛煉依從性。干預(yù)結(jié)束后，通過群內(nèi)打卡次數(shù)評估，分為完全依從（＞80 次）、依從（60～80 次）、不依從（＜60 次）3 個等級。完全依從和依從計入康復(fù)鍛煉總依從。（3）肢體功能。腰椎功能采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評分評價，評分范圍0～29分，得分越高，提示受試者腰椎功能恢復(fù)越好；腰椎和下肢疼痛采用視覺模擬量表（VAS）評價，評分范圍0～10分，得分越高，提示受試者疼痛越嚴(yán)重。（4）生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）進(jìn)行評價，量表涉及心理功能、軀體功能、社會功能3 個維度，每個維度0～100分，評分越高，提示受試者生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SSMS中各維度評分情況

干預(yù)前，兩組患者SSMS 中康復(fù)鍛煉、疾病管理、社會和人際維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SSMS 中康復(fù)鍛煉、疾病管理、社會和人際維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SSMS中各維度評分情況（±s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后SSMS中各維度評分情況（±s） 分

a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

時間干預(yù)前觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值干預(yù)后觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值康復(fù)鍛煉疾病管理社會和人際18.14±3.08 17.63±3.19 0.797 0.428 18.49±3.63 19.08±3.36 0.826 0.411 17.48±2.09 16.78±2.34 1.546 0.126 38.06±3.11a 29.43±3.74a 12.314＜0.001 36.74±3.69a 31.08±3.31a 7.911＜0.001 25.08±1.74a 22.41±2.12a 6.745＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性情況

兩組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性比較，觀察組術(shù)后康復(fù)鍛煉全完依從例數(shù)和占比明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性情況 例（%）

2.3 兩組患者干預(yù)前后肢體功能評分情況

干預(yù)前，兩組患者腰椎功能JOA 評分、肢體疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組腰椎功能JOA 評分高于對照組，腰椎、下肢VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后肢體功能評分情況（±s） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后肢體功能評分情況（±s） 分

a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

時間干預(yù)前觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值干預(yù)后觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值腰椎功能JOA評分肢體疼痛VAS評分腰椎下肢12.14±3.11 11.42±3.27 1.105 0.272 4.78±1.11 5.09±1.21 1.308 0.194 4.18±1.08 4.21±1.19 0.129 0.897 22.08±4.48a 18.85±3.74a 3.835＜0.001 2.11±0.63a 2.85±0.58a 5.987＜0.001 1.78±0.41a 2.24±0.38a 5.701＜0.001

2.4 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74評分情況

干預(yù)前，兩組患者GQOLI-74中心理功能、軀體功能、社會功能維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組GQOLI-74 中心理功能、軀體功能、社會功能維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74評分情況（±s） 分

表4 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74評分情況（±s） 分

a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

時間干預(yù)前觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值干預(yù)后觀察組（n=48）對照組（n=48）t值P值心理功能軀體功能社會功能56.78±6.47 54.97±5.32 1.497 0.138 52.36±5.96 53.74±6.11 1.120 0.266 60.12±6.11 58.96±6.54 0.898 0.372 85.25±5.12a 69.85±5.89a 13.671＜0.001 82.65±6.35a 75.65±5.48a 5.708＜0.001 89.24±5.10a 77.47±4.36a 12.153＜0.001

3 討論

家庭訪視是為了促進(jìn)與維護(hù)個人和家庭健康，在服務(wù)對象家中實施有目的的交往活動，通過家庭訪視能使醫(yī)護(hù)人員及時掌握患者病情變化及行為動向，為促進(jìn)病情恢復(fù)、確保預(yù)后奠定基礎(chǔ)［6］。

TTM 理論是美國心理學(xué)家Prochaska、Diclemente 提出，涉及人類行為改變的5 個階段，缺一不可［7-8］，本研究以此為導(dǎo)向，對腰椎間盤突出癥患者展開家庭訪視，結(jié)果顯示，觀察組自我管理能力和術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性均高于對照組，表明基于TTM 的家庭訪視在增強(qiáng)腰椎間盤突出癥患者依從性和自我管理方面具有重要促進(jìn)作用。本研究在整個干預(yù)過程中，以TTM 為理論框架，在前意向、意向、準(zhǔn)備、行動及維持5 個階段分別采取不同策略，為協(xié)助患者樹立健康意識，積極配合術(shù)后功能鍛煉，在意向階段通過集體宣教、微信宣教、同伴教育等形式提高患者疾病認(rèn)知，增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)信心，同時強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)重要性及功能鍛煉對機(jī)體恢復(fù)的影響，這對提高患者依從性和自我管理意識的建立至關(guān)重要。此外，本研究在干預(yù)期間，注重健康行為指導(dǎo)，在行動階段給予患者飲食、運(yùn)動、心理疏導(dǎo)及用藥等多方面指導(dǎo)，有助于患者掌握自我管理技能，保持健康行為習(xí)慣，增強(qiáng)自我管理能力。有研究［9］報道，自我管理能力與機(jī)體健康水平呈正相關(guān)。本研究始終強(qiáng)調(diào)患者發(fā)揮主觀能動性，注意健康行為改變，并將術(shù)后功能鍛煉作為重點內(nèi)容，出院后通過定期家庭訪視給予監(jiān)督和指導(dǎo)，同時采用微信群內(nèi)打卡形式進(jìn)行康復(fù)鍛煉監(jiān)督，量變促進(jìn)質(zhì)變，這對改善患者腰椎功能、緩解肢體疼痛、改善生活質(zhì)量水平至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組肢體功能、生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組，與上述分析相符，表明基于TTM 的家庭訪視在腰椎間盤突出癥患者術(shù)后管理工作中具有一定可行性。

綜上所述，基于TTM 的家庭訪視可提高腰椎間盤突出癥患者自我管理能力，增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性，改善肢體功能，提高生活質(zhì)量。