黨麗麗，王 菲，白巧麗，樊俊俊，白亞平

0 引 言

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年股骨頸骨折的首選治療方式[1-2]。老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后功能恢復(fù)較差，因此通過有效護(hù)理加速術(shù)后康復(fù)顯得尤為重要[3-4]。加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)是采取多模式、多學(xué)科的方式，在圍手術(shù)期通過科學(xué)措施加速患者康復(fù)[4]。舒適護(hù)理遵循以人為本的理念，充分了解患者需求，促使其更加配合治療[5]。對(duì)于超高齡患者，目前國(guó)內(nèi)仍以傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理為主，使用ERAS理念聯(lián)合舒適護(hù)理措施進(jìn)行超高齡患者的圍手術(shù)期護(hù)理研究鮮有報(bào)道[6]。我院關(guān)節(jié)外科自2020年10月開始實(shí)行舒適護(hù)理聯(lián)合ERAS護(hù)理模式，現(xiàn)就相關(guān)工作進(jìn)行報(bào)道，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料采取回顧性分析，收集我院關(guān)節(jié)外科2019年9月至2021年12月收治的超高齡股骨頸骨折行人工關(guān)節(jié)置換的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥85歲[6]；②初次股骨頸骨折行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法進(jìn)行交流的患者；②病歷資料記錄不全。2019年9月至2020年10月期間收治的40名采用傳統(tǒng)護(hù)理模式的患者作為常規(guī)護(hù)理組；2020年10月至2021年12月收治的40名采用舒適護(hù)理聯(lián)合ERAS護(hù)理模式患者作為舒適護(hù)理組。本研究獲得了我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批號(hào)：CR20220109)。

1.2圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃術(shù)前：應(yīng)用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，指導(dǎo)科學(xué)營(yíng)養(yǎng)；以視頻、多媒體等形式向患者及其家屬進(jìn)行多模式術(shù)前宣教；口服塞來昔布膠囊(100 mg/次，2次/d)進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。術(shù)中：輸液及沖洗液用恒溫箱加熱至37 ℃，注意術(shù)中保溫；采取股神經(jīng)阻滯+手術(shù)切口持續(xù)泵入普魯卡因多模式鎮(zhèn)痛；非排尿困難不行常規(guī)導(dǎo)尿。術(shù)后：調(diào)整術(shù)后飲食，如無特殊不適4 h即可進(jìn)流質(zhì)飲食；采取非甾體消炎藥物和阿片類藥物配合，優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛；應(yīng)用電動(dòng)氣壓肢體循環(huán)促進(jìn)儀器聯(lián)合利伐沙班藥物預(yù)防血栓；麻醉清醒后即進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，協(xié)助患者早期下床、助步器協(xié)助行走。

1.3資料收集與評(píng)估收集患者以下資料：年齡、性別、ASA分級(jí)，BMI，術(shù)前血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，術(shù)前VAS評(píng)分，術(shù)前Harris評(píng)分，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分等臨床資料。將患者的術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后下地時(shí)間，術(shù)后1、3、5天VAS評(píng)分，出院時(shí)Harris評(píng)分，出院時(shí)焦慮評(píng)分，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理滿意度作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，比較兩組間的差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者相關(guān)臨床資料的比較兩組患者在一般臨床資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥情況及術(shù)后滿意度對(duì)比在評(píng)價(jià)指標(biāo)方面舒適護(hù)理組在術(shù)后住院天數(shù)，下地時(shí)間VAS評(píng)分，出院時(shí)Harris評(píng)分，出院時(shí)焦慮評(píng)分，術(shù)后惡心，術(shù)后壓瘡，術(shù)中譫妄等方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組 (P<0.05)。兩組患者在肺部感染、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、手術(shù)部位感染、術(shù)后腦卒中等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。舒適護(hù)理組術(shù)后滿意度評(píng)分(93.00±7.92)較常規(guī)護(hù)理組(83.00±8.53)明顯升高(P<0.05)。

表 1 舒適護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組的一般臨床特征

表 2 舒適護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥情況對(duì)比

3 討 論

約60%的老年股骨頸骨折患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，是預(yù)后不佳的潛在危險(xiǎn)因素[7]。對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，不可盲目進(jìn)行手術(shù)，必要時(shí)采取鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[8]。本研究中對(duì)舒適護(hù)理組患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)篩查及支持。此外，股骨頸骨折患者術(shù)后多存在隱性失血[9]，有研究提議將超高齡患者輸血標(biāo)準(zhǔn)定為<78g/L[10]，本研究也采用了這一指標(biāo)，這一舉措與其術(shù)后恢復(fù)較快密切相關(guān)。老年股骨頸骨折患者約有1/3的患者存在焦慮，而患者在手術(shù)前后與醫(yī)務(wù)人員間的良好交流是克服焦慮的關(guān)鍵因素[11]。本研究術(shù)前積極的溝通和宣教及術(shù)后積極的指導(dǎo)康復(fù)顯著降低了舒適護(hù)理組患者手術(shù)前后焦慮評(píng)分。

影響手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程最主要因素是疼痛[12]。多模式鎮(zhèn)痛是ERAS最重要的組成部分之一，具有鎮(zhèn)痛效果好而副作用少的優(yōu)點(diǎn)[12]。本研究中采取的多模式鎮(zhèn)痛模式[13]，從患者VAS評(píng)分的對(duì)比可觀察到鎮(zhèn)痛效果明顯，且有較低的術(shù)后嘔吐發(fā)生率。得益于有效的鎮(zhèn)痛，本模式早期開展循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉[14]，出院時(shí)舒適護(hù)理組患者Harris評(píng)分顯著高于常規(guī)護(hù)理組，表明了這一康復(fù)模式的有效性。

術(shù)中低體溫是十分常見現(xiàn)象，術(shù)后體溫恢復(fù)正常耗費(fèi)機(jī)體大量的能量，增加負(fù)氮平衡的幾率[15]，本研究采取的體溫管理措施也值得提倡。為防止術(shù)中麻醉誤吸，傳統(tǒng)的手術(shù)嚴(yán)格的胃腸道準(zhǔn)備致患者出現(xiàn)不同程度的脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)障礙和胰島素抵抗。由此而在術(shù)中及術(shù)后大量補(bǔ)液而致組織水腫加重，嚴(yán)重妨礙胃腸功能恢復(fù)。本研究中術(shù)前術(shù)后均對(duì)補(bǔ)液進(jìn)行了嚴(yán)格控制，也得益于ERAS不需要徹底的腸道準(zhǔn)備，且提倡術(shù)前飲食和糖負(fù)荷，這都與舒適護(hù)理組患者住院時(shí)間顯著低于常規(guī)護(hù)理組有關(guān)。

綜上所述，本研究中采取ERAS聯(lián)合舒適護(hù)理模式進(jìn)行超高齡股骨頸骨折患者的圍手術(shù)期處理，并發(fā)現(xiàn)該模式可顯著降低患者的術(shù)后住院時(shí)間，縮短康復(fù)時(shí)間，改善了患者住院期間心理健康水平，并降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并具有較高的患者滿意度，值得推廣提倡。