盛文國 王聰 龍連圣 謝虎 王偉 李夏良 吳鐘華施順孝 方文杰 莫成平 姜禮鵬 關義豪 沈立 于曉敏

1湖州學院附屬南太湖醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學科（浙江湖州 313000）；2蕪湖市第一人民醫(yī)院（安徽蕪湖 241000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hem?orrhage，HICH）是臨床常見的急性腦血管疾病，起病急、病情重，致殘、致死率高[1-3]。基底節(jié)區(qū)為高血壓腦出血好發(fā)部位，基底節(jié)區(qū)由于特殊解剖關系，腦出血后易導致三偏（偏癱、偏身感覺障礙和偏盲）。對于幕上大量高血壓腦出血，外科開顱手術可立即解除血腫占位效應，體現(xiàn)手術的優(yōu)勢，從而起到挽救生命的效果。對于中小量血腫，積極的開顱手術所造成的創(chuàng)傷可能會超過其收益，因此幕上中、小型血腫治療方案仍存在爭議，多選擇采取藥物保守治療[4]。隨著微創(chuàng)理念的深入以及對血腫大小、部位的深入理解、分型，對基底節(jié)區(qū)中、小型血腫的治療理念取得進展，微創(chuàng)手術治療的療效得到學者認可[5-7]，并隨著影像學的發(fā)展、顯微器械的進步、神經(jīng)內(nèi)鏡的應用和神經(jīng)外科手術技藝的提高，更多的手術方式應用到臨床，微創(chuàng)手術的開展為HICH的患者開辟了一條新道路[7-9]。本研究選擇2019年4月至2021年12月期間我院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血接受微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術患者118例，探討手術機器人輔助穿刺抽吸血腫手術及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫術的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析湖州學院附屬南太湖醫(yī)院2019年4月至2021年11月收治的118例高血壓性基底節(jié)區(qū)中、小型（25～55 mL）血腫患者的臨床資料。所有患者入院時均有不同程度的偏癱及（或）意識障礙，入院后均按照標準高血壓腦出血治療方案予以對癥處理，完善入院相關化驗和檢查，根據(jù)患者和（或）家屬意愿是否接受手術治療，隨機分為機器人手術治療組（研究組）及內(nèi)鏡下清除血腫組（對照組）。入院時2組患者的性別、年齡、GCS評分、偏癱側肌力及血腫量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。所有患者和（或）家屬均簽署病情知情同意書。本研究通過湖州學院附屬南太湖醫(yī)院倫理委員會批準（倫審號：2019?RS?04）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the clinical date ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the clinical date ±s

項目性別（男/女，例）年齡（歲）入院GCS（分）入院血腫量（mL）入院時肌力0～Ⅱ級（例）入院時肌力Ⅲ～Ⅳ級（例）研究組（n=53）36/17 56.19±10.89 10.88±3.01 37.78±12.49 47 6對照組（n=65）43/22 55.63±12.80 10.27±3.64 36.59±13.71 56 9 t/χ2值0.41 0.253 0.977 0.488 0.168 P值0.839 0.801 0.33 0.627 0.682

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）年齡35～70歲；（2）高血壓病史明確；（3）入院GCS評分8～15分；（4）入院時頭顱CT檢查示血腫均位于基底節(jié)區(qū)，血腫量25～55 mL（根據(jù)多田氏計算公式，血腫量=血腫最大層面長×寬×層間距×層數(shù)×0.5）。排除標準：（1）發(fā)病前有明確的腦部疾患或腦外傷史；（2）存在嚴重心肺肝腎等重要臟器疾病及糖尿病史；（3）存在血液病或凝血功能明顯異常；（4）頭顱CTA檢查腦出血為顱內(nèi)動脈瘤或腦動靜脈畸形所致；（5）患者和家屬拒絕隨訪。

1.3 治療方法兩組按常規(guī)予以控制血壓、止血劑、維持血漿滲透壓、維持內(nèi)環(huán)境和營養(yǎng)支持治療。研究組在征得患者及家屬同意手術后均于發(fā)病6～24 h采用國產(chǎn)手術機器人（華志無框架腦立體定向儀CAS?R?2）輔助下微創(chuàng)穿刺抽吸術。手術方法：術前先在患者頭部安裝4?5個顱骨型標志釘，再行薄層CT（層厚0.625）掃描，將患者術前薄層掃描的CT數(shù)據(jù)導入手術機器人系統(tǒng)，采用建模和閾值法重建血腫模型，術前根據(jù)血腫部位、大小和形態(tài)設計出穿刺靶點和穿刺路徑，全麻后頭架固定頭部，將機器人與患者頭部相對確定位置，機械臂活動范圍在術區(qū)內(nèi)，對機器人系統(tǒng)進行注冊，調(diào)取手術路徑，確定出頭部穿刺點予以標記。常規(guī)消毒后在標記穿刺點行縱行直切口，長約3 cm，顱骨鉆鉆顱，十字剪開硬腦膜，在手術機器人引導下穿刺，采取10號腦室外引流管沿導向器抵達靶點后反復抽吸，用5 mL、10 mL注射器抽吸血腫，避免抽吸負壓過大，將抽出血腫量與術前重建預測血腫量比較，基本上可抽出大部分血腫，如果抽吸出血腫量尚不滿意，則適當調(diào)整引流管的深度及旋轉(zhuǎn)引流管側孔方向進行抽吸，無暗黑血液抽出后，再利用引流管對血腫腔用生理鹽水反復沖洗，每次沖洗量根據(jù)抽出的血腫量確定，一般每次不超過20 mL，反復沖洗至清亮為止，確定無新鮮出血后，再以強生液體明膠注入血腫腔，以加強止血。拔除引流后，留置腦實質(zhì)型顱內(nèi)壓探頭，術后均在手術麻醉科復蘇室成功拔除氣管插管并復查頭顱CT。術后回NICU監(jiān)護治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房常規(guī)治療并予以早期康復治療。

對照組手術方案：結合CT數(shù)據(jù)進行血腫定位，全身麻醉后按術前頭皮定位標記進行體表描記血腫及穿刺路徑設定；選擇經(jīng)額部入路，采用冠狀縫前2 cm，中線旁開3 cm作為術口中心點，作“一”字形切口5 cm，鉆骨孔，銑刀取直徑3 cm骨瓣，硬腦膜懸吊后，尖刀片“+”字形切開硬膜，根據(jù)血腫體表投影，置入組織導管擴張器，去除擴張器的內(nèi)芯后，用注射器在其內(nèi)通道中試抽以確定是否準確定位于血腫腔，適當抽吸部分血腫以達到一定的減壓效果，將透明工作鞘沿擴張器方向置入至預先設置的深度，選擇穿刺靶點為血腫最遠端前5～10 mm，拔出擴張器。應用神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國STORZ公司），將0°神經(jīng)內(nèi)鏡置入透明工作鞘進行照明及觀察，借助內(nèi)鏡直視，顱內(nèi)血腫可被吸引器逐漸吸除，同時通過旋轉(zhuǎn)工作鞘，盡可能清除血腫和減輕對周圍腦組織的機械性牽拉損傷。對于明顯的活動性出血，明確出血點后應用雙電凝燒灼，盡量減少對基底節(jié)區(qū)腦組織的燒灼，滲血經(jīng)過沖洗多可自凝，無需特殊處理，通過內(nèi)鏡直視確認徹底止血后，在血腫腔壁及工作通道內(nèi)予以止血棉貼敷止血，術后血腫腔常規(guī)不留置引流管，嚴密縫合硬腦膜，留置腦實質(zhì)型顱內(nèi)壓探頭，予連接片、螺釘復位固定骨瓣。術后即時復查CT。術后回NICU監(jiān)護治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房常規(guī)治療并予以早期康復治療。

1.4 觀察指標（1）并發(fā)癥發(fā)生率：對比兩組患者入院后再出血、肺部感染、顱內(nèi)感染、應激性潰瘍、深靜脈血栓的發(fā)生率；（2）住院時間：比較兩組患者本院NICU和神經(jīng)醫(yī)學科總住院時間；（3）預后：隨訪6個月，比較兩組偏癱側下肢肌力Ⅳ～Ⅴ級占比。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，患者年齡、入院時GCS評分、入院時血腫量及住院時間等計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；并發(fā)癥和預后（偏癱側下肢肌力分級占比）等計數(shù)資料以例（%）表示，采用校正四格表χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者血腫清除及預后情況對比兩組血腫清除術后殘余血腫量對比，內(nèi)鏡手術清除率達85%～100%，平均95%，明顯高于研究組，殘余血腫量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）；隨訪6個月，研究組偏癱側下肢肌力Ⅳ～Ⅴ級占比高于對照組（71.7%vs.49.2%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者血腫清除量和偏癱側肌力對比Tab.2 Hematoma clearance rates and comparison of muscle strength on the hemiplegic side in the two groups of patient x±s

2.2 兩組患者住院期間并發(fā)癥及住院時間比較兩組患者住院期間再出血、肺部感染、顱內(nèi)感染、應激性潰瘍、深靜脈血栓的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。兩組患者在NICU和神經(jīng)醫(yī)學科住院時間對比，研究組住院時間（17.32±4.59）d短于對照組住院時間（26.35±4.93）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 2組患者住院時間及并發(fā)癥的比較Tab.3 Comparison of complications and time during hospitalization in the two groups of patients 例（%）

2.3 神經(jīng)外科手術機器人輔助下清除血腫效果利用機器人豐富的操作系統(tǒng)進行路徑及靶點設計，在機械臂的定位下，右側基底節(jié)中等量血腫基本清除，術后術區(qū)低密度為流體明膠顯影（圖1、2）。

圖1 手術機器人立體定向精準引導下穿刺抽吸血腫Fig.1 Puncture aspiration of hematoma under precise guidance of surgical robot stereotaxic

圖2 基底節(jié)外側區(qū)腦出血術前、術后CT影像Fig.2 The CT images of preoperative and postoperative intracerebral hemorrhage in lateral basal ganglia

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病率越來越高，致殘致死率高，而基底節(jié)區(qū)為高血壓腦出血第一好發(fā)部位?；坠?jié)包括尾狀核、豆狀核（殼核和蒼白球）、屏狀核以及杏仁復合體，基底節(jié)區(qū)最重要的結構是內(nèi)囊，內(nèi)囊位于尾狀核、背側丘腦和豆狀核之間，是由聯(lián)系大腦皮質(zhì)和腦干、脊髓的上、下行纖維的白質(zhì)，基底節(jié)區(qū)腦出血，一旦損傷內(nèi)囊，即造成臨床所稱三偏（偏癱、偏盲和偏身感覺障礙），從而致殘。如果出血量大往往直接破壞內(nèi)囊纖維，血腫無論清除與否，內(nèi)囊損傷所致的三偏均難以恢復，所以除非是血腫量大，引起明顯顱內(nèi)高壓或腦疝，出于挽救生命而需行腦內(nèi)血腫清除或穿刺引流術，否則大都采取保守治療。

腦出血的危害除了血腫對局部和遠膈部位的機械壓迫損傷外，還有血凝塊的溶解釋放凝血酶等炎性介質(zhì)對腦組織的化學毒性作用而造成的腦組織繼發(fā)性損害[11-12]。而基底節(jié)區(qū)中、小型血腫，往往沒有完全破壞內(nèi)囊結構，出血后早期引起的偏癱等功能缺損大都為血腫壓迫內(nèi)囊結構所致，如果能盡早把血腫清除，除了解除血腫對內(nèi)囊的壓迫及后續(xù)血腫溶解過程中釋放的毒性神經(jīng)遞質(zhì)對腦組織的繼發(fā)性損傷，對血腫周圍半暗帶區(qū)的神經(jīng)功能則有保護和改善作用[13]。駱楊等[14]的研究也認為早期解除血腫占位效應，可減輕神經(jīng)功能損害，恢復血腫邊界區(qū)域腦組織腦血流，有利于神經(jīng)功能恢復。傳統(tǒng)手術尤其是開顱手術，大腦皮層的切開，腦壓板的應用，以及清除血腫的通道對腦組織往往損傷過大，手術時間過長，結果是手術并發(fā)癥及手術本身對腦功能的損害可能抵消或大于清除血腫本身對神經(jīng)的功能保護和改善作用，因此，既住對于中、小型血腫多采取非手術治療，而非手術治療時間長，血腫吸收慢，血腫持續(xù)對周圍腦組織的繼發(fā)性損傷，必然導致神經(jīng)功能恢復差。蘇道慶等[5]研究結果表明針對中、小量高血壓基底節(jié)腦出血，與非手術治療比較，微創(chuàng)手術在具備安全性的同時，臨床預后更好，經(jīng)濟負擔更輕。

本研究采用手術機器人立定向下精準穿刺基底節(jié)區(qū)血腫與同時期內(nèi)鏡輔助下血腫清除進行對比，機器人輔助下對腦組織創(chuàng)傷小，同時穿刺精準，穿刺時沿血腫長軸，進入靶點，根據(jù)穿刺路徑，采取軟管，多點抽吸血腫，與血腫接觸面大，安全系數(shù)高，抽吸血腫過程不斷調(diào)整穿刺管深度并旋轉(zhuǎn)側孔方向，血腫清除較徹底，導管可以在血腫腔內(nèi)反復沖洗置換，絕大多數(shù)情況下血腫都能較滿意清除，術后一般不用尿激酶，清除血腫后筆者常規(guī)以強生液體明膠注入血腫腔，這樣可能較好防止術后再出血。本組根據(jù)術后復查CT與術前CT比較，手術組血腫清除率為69%～98%，平均85%，研究組53例僅發(fā)生術后少量再出血2例，均繼續(xù)保守治療成功。內(nèi)鏡手術清除組，血腫清除率達85%～100%，平均95%，明顯高于研究組，殘余血腫量比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因為神經(jīng)內(nèi)鏡下具有操作可視化且視野大，透明工作鞘的應用可以更有效的觀察及清除血腫，從而明顯提高了顱內(nèi)血腫清除率。

神經(jīng)外科手術器人及內(nèi)鏡下手術，手術時間均不長，麻醉時間不長，大部分病例均能順利拔管，術后肺部感染、顱內(nèi)感染、應激性潰瘍等常見并發(fā)癥發(fā)生率低，本研究中兩組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。下肢深靜脈血栓（DVT）是指下肢筋膜內(nèi)靜脈血栓形成，包括小腿深靜脈、腘靜脈、股深靜脈、股總靜脈及髂靜脈，腦出血后由于肢體偏癱、臥床、肢體活動減少、脫水劑的使用致血液濃縮等原因，DVT發(fā)生率高。有研究表明腦出血后DVT的發(fā)生率在10%～20%，具有較高的致殘率和致死率[15]，甚至有研究報道其發(fā)生率高達60%[16]，國外亞洲學者研究表明，DVT在缺血性腦卒中患者的的風險性在2.4%～50%之間，且發(fā)生率與住院時間正相關[17]，也有研究表明HICH患者DVT平均發(fā)病率約為40.4%，其中大多數(shù)發(fā)生在癱瘓側下肢，其中約66.7%為膝關節(jié)以下的深靜脈[18]。本研究118例腦出血患者11例并發(fā)深靜脈血栓，發(fā)生率為9.3%，研究組發(fā)生率低于對照組（3.8%vs.13.8%），筆者分析主為研究組偏癱側肌力恢復快而好，盡快盡早恢復了肢體活動，所以深靜脈血栓發(fā)生率低，這也體現(xiàn)了手術機器人微創(chuàng)、精準穿刺抽吸血腫對此類患者帶來的益處。

基底節(jié)區(qū)血腫引起的臨床癥狀主要是對側肢體偏癱，而下肢對患者的生活質(zhì)量影響最大，下肢肌力如能恢復到Ⅳ及以上，患者則能較輕松獨立行走，生存質(zhì)量與肌力Ⅲ級以下患者完全不一樣，因此本研究以偏癱側肌力恢復到Ⅳ～Ⅴ級做為觀察指標，結果表明，兩組患者術后肌力較術前有明顯改善，與其他同類研究相比[7-8，13]，證實微創(chuàng)清除血腫有利于患者肢體功能恢復。隨訪6個月時研究組偏癱側下肢肌力恢復至Ⅳ～Ⅴ級占比為71.7%（38/53），高于對照組49.2%（32/65）差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。偏癱恢復的快，住院時間也明顯縮短。手術機器人輔助下手術清除血腫，對腦組織損傷小，皮層穿刺點僅2～3 mm，通道對腦白質(zhì)損傷遠較內(nèi)鏡小。內(nèi)鏡下套筒清除血腫時穿刺道直徑20 mm，在運用內(nèi)鏡時，套筒的擺動及雙極電凝的燒灼等操作，對腦組織創(chuàng)傷較大；筆者認為內(nèi)鏡手術創(chuàng)傷特別是對內(nèi)囊前支額橋束的損傷引起共濟失調(diào)，共濟失調(diào)的影響對患者肢體活動特別是早期康復有較大作用，此是影響患者肢體運動恢復的原因之一。在兩組病例中仍存在部分肌力恢復不佳者，0～Ⅱ級有18例，期待國內(nèi)外開展的多種不同類型的研究，包括神經(jīng)干細胞移植及腦機接口等方面[19-20]，能取得較大突破。

神經(jīng)外科手術器人是基于立體定向技術應用到神經(jīng)外科手術，使得HICH的精準外科治療有了質(zhì)的飛躍，開辟了微創(chuàng)化、精確化的新領域[21-23]。有著創(chuàng)傷小、精準定位、清除血腫率高、手術時間短、術后并發(fā)癥少的優(yōu)點；患者遠期功能愈后更佳，日常生活的能力水平恢復更迅速[24-25]。在利用手術機器人手術前，針對基底節(jié)區(qū)出血行CTA檢查是有必要的，導此數(shù)據(jù)入操作系統(tǒng)可以有效避免穿刺通道的出血，同時可排除動脈瘤、動靜脈畸形等原因所致的出血。筆者在手術過程中體會到絕大多數(shù)患者的基底節(jié)血腫是能夠利用軟管吸除的，結合術中反復沖洗，可取得滿意的血腫清除率；少部分患者為硬化凝結的血凝塊可通過碎吸針（YL?2）鉸碎后吸除，也可達到滿意的血腫清除率；血腫清除后，血腫腔內(nèi)注入流體明膠起到止血作用，同時支撐住血腫腔，再出血發(fā)生率低；持續(xù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測，有利于判斷病情，指導治療，提高治療效果，有利于改善患者愈后。術后早期康復訓練，對患者功能恢復更有利。

綜合上述，手術機器人輔助下立體定向微創(chuàng)穿刺治療基底節(jié)區(qū)中、小型血腫，醫(yī)源性損傷小，雖血腫清除效率較內(nèi)鏡下清除率低，但手術帶的創(chuàng)傷較內(nèi)鏡低，對此類患者的神經(jīng)功能有較好的改善作用，值得臨床推廣。但本研究為回顧性研究，且樣本量偏小，尚需進一步前瞻性多中心大樣本研究，以獲得更多的循證依據(jù)。