潘靜潔 黃晉 劉堂營(yíng) 黎仁彬 劉文雯

廣州市胸科醫(yī)院中醫(yī)科（廣州 510095）

結(jié)核病主要累及器官為肺臟發(fā)生肺結(jié)核，但亦有約15%為肺外結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）即為一種高發(fā)病率和高死亡率的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核。NAARRO?FLORES等[1]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析顯示TBM占結(jié)核病總患者數(shù)的3.67%、占腦膜炎總患者數(shù)的14.63%，我國(guó)學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模觀察性多中心調(diào)查則發(fā)現(xiàn)208 214例肺外結(jié)核患者中TBM占7.6%[2]；有文獻(xiàn)[3]報(bào)道成人TBM的病死率為22.8%，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥風(fēng)險(xiǎn)為28.7%，主要危險(xiǎn)因素為疾病晚期、腦積水、意識(shí)改變、感覺(jué)器官改變、高齡和腦梗塞；新近THEE等[4]對(duì)118例兒童TBM進(jìn)行了研究，根據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（BMRC）分級(jí)，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級(jí)病例分別占33.1%、57.6%和9.3%，48.3%的患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房中位住院時(shí)間為10 d，在結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整的104例兒童中9.6%死亡，47.1%完全康復(fù)，其他則留有長(zhǎng)期后遺癥[4]。這些數(shù)據(jù)表明TBM對(duì)人類健康、生活質(zhì)量乃至個(gè)體生存的重大威脅。如何有效應(yīng)對(duì)其腦膜刺激癥狀、顱內(nèi)壓升高、腦梗死、腦內(nèi)結(jié)核瘤、低鈉血癥、與有效抗結(jié)核治療相矛盾的體征和癥狀惡化、抗結(jié)核藥物的副作用及其與其他藥物的相互作用、抗結(jié)核藥物耐藥等等，均為人們不遺余力但迄今仍未找到良好解決方案的重要課題[5-7]，筆者認(rèn)為核心的問(wèn)題是目前的治療方法對(duì)結(jié)核分枝桿菌侵襲腦膜、脊髓和神經(jīng)所致傷害的力所不及?；谕ǘ秸{(diào)神針刺法之“督脈循行于脊里、入絡(luò)于腦”的理論基礎(chǔ)和“督脈為腦脈、主治腦腑疾病”的學(xué)術(shù)思想[8]，以及其在減輕炎性反應(yīng)[9]、調(diào)節(jié)自噬[10]、促進(jìn)血管生成[11]、減輕水腫[12]、提高相對(duì)腦血容量及流量[13]等方面的可能作用，在醫(yī)院倫理審查通過(guò)[胸醫(yī)倫理（2020）1號(hào)]、患者知情同意的情況下，我們對(duì)TBM患者進(jìn)行TBM系統(tǒng)治療的同時(shí)，輔以“百會(huì)”、“四神聰”、“內(nèi)關(guān)”、“足三里”為主穴的通督調(diào)神針刺治療，探討其臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理審查通過(guò)并患者知情同意，2021年3-10月在廣州市胸科醫(yī)院住院的100例TBM患者納入研究，其中男70例，女30例，年齡18～75歲，平均56歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為“TBM系統(tǒng)治療+通督調(diào)神針刺治療”觀察組和“TBM系統(tǒng)治療”對(duì)照組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2019版中國(guó)《中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病診療指南》中的結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）《結(jié)核病中西醫(yī)治療學(xué)》中“腦癆”范疇，符合“瘀阻腦絡(luò)”癥型；（3）已常規(guī)強(qiáng)化抗癆3個(gè)月，年齡18～75歲；（4）兩周內(nèi)未接受針刺治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3個(gè)月內(nèi)參加了其他臨床試驗(yàn)；（2）其他感染性腦膜炎，腦部腫瘤，合并HI感染，免疫力嚴(yán)重低下，有出血性傾向，多器官功能衰竭者；（3）針刺部位有感染、潰瘍和瘢痕等不適宜針刺情況。

1.2 治療方法觀察組實(shí)施TBM系統(tǒng)治療+通督調(diào)神針刺治療，對(duì)照組實(shí)施TBM系統(tǒng)治療，分析治療8周前后之觀察指標(biāo)結(jié)果。

1.2.1 TBM系統(tǒng)治療主要包括TBM抗結(jié)核治療、抗炎治療和宿主導(dǎo)向治療以及TBM并發(fā)癥（如顱內(nèi)高壓、低鈉血癥、腦積水、低氧腦損傷和腦梗死等）的支持性治療，參照文獻(xiàn)[7，14]及2019版中國(guó)《中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病診療指南》依據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化系統(tǒng)治療方案。

1.2.2 通督調(diào)神針刺治療以“百會(huì)”、“四神聰”、“內(nèi)關(guān)”、“足三里”為主穴，上肢乏力者配穴“極泉”、“尺澤”，下肢乏力者配穴“委中”、“三陰交”，吞咽不利者配穴“舌三針”。主要操作為：（1）“百會(huì)”、“四神聰”平刺進(jìn)針1～1.5寸，針體進(jìn)入帽狀腱膜下，小幅度、高頻率快速捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，得氣后留針 20 min，1 min 及 10 min 各運(yùn)針一次；（2）“內(nèi)關(guān)”直刺0.5～1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，施手法1 min，局部酸脹感或針下沉重緊滿者為度，得氣后操作同“百會(huì)”、“四神聰”；（3）“足三里”直刺1.5～2寸，捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法，施手法1 min，局部酸脹感或針下沉重緊滿者為度，得氣后操作同“百會(huì)”、“四神聰”；（4）“極泉”沿手少陰經(jīng)下移1寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸，用提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度，得氣后即出針；（5）“尺澤”伸肘直刺1寸，用提插瀉法，使患者前臂、手指抽動(dòng)3次為度，得氣后即出針；（6）“委中”仰臥直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，施提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度，得氣后即出針；（7）“三陰交”沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45度角斜刺，進(jìn)針1～1.5寸，用提插補(bǔ)法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度，得氣后即出針；（8）“舌三針”向舌根斜刺1～1.5寸，小幅度捻轉(zhuǎn)提插法，咽喉部麻脹感或針下沉重緊滿者為度，得氣后即出針。

1.3 腦脊液觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法治療前后行腰椎穿刺抽取腦脊液3 mL，行腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）（ELISA法）、蛋白質(zhì)、葡萄糖和氯化物等指標(biāo)檢測(cè)以及腦脊液壓力測(cè)量，其中：白細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)用儀器配套試劑在sysmex?xn2000儀器系統(tǒng)中進(jìn)行，NGF試劑盒（ELISA）購(gòu)自上海橋杜生物科技有限公司，蛋白質(zhì)、葡萄糖和氯化物應(yīng)用儀器配套試劑在Robas?c702儀器系統(tǒng)中進(jìn)行，腦脊液壓力采用80?1475型腦脊液壓力測(cè)量?jī)x（美國(guó)柯德曼公司）檢測(cè)。

1.4 臨床療效評(píng)定應(yīng)用相應(yīng)量表對(duì)患者治療前后進(jìn)行癥狀量化評(píng)分、肢體功能評(píng)分、神經(jīng)功能評(píng)分和昏迷程度評(píng)分。

1.4.1 癥狀量化評(píng)分根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]制定量表，對(duì)比患者發(fā)熱、頭痛、昏迷、嘔吐、四肢無(wú)力、吞咽不利、抽搐、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀量化評(píng)分，按照嚴(yán)重程度分為4級(jí)，重度3分，中度2分，輕度1分，正常0分。療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈，臨床癥狀、體征消失，中醫(yī)證候積分減少≥90%；（2）顯效，臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%；（3）有效，臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥30%；（4）無(wú)效，臨床癥狀、休征無(wú)明顯改善，甚至加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%。有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 昏迷程度評(píng)分GCS評(píng)分，以睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)三者分?jǐn)?shù)加總來(lái)評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好。

1.4.3 神經(jīng)功能評(píng)分采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估患者神經(jīng)功能受損程度，評(píng)分范圍0～42分，分?jǐn)?shù)越高，提示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

1.4.4 肢體功能評(píng)分參照Fugl?Meyer（FMA）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者的肢體功能，分值越低提示患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.5 腦脊液檢測(cè)指標(biāo)情況包括腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）（ELISA法）、蛋白質(zhì)、葡萄糖和氯化物等指標(biāo)檢測(cè)以及腦脊液壓力測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后癥狀改善情況比較依據(jù)中醫(yī)證候積分，將治療前后癥狀改善情況分為治愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)等級(jí)，比較兩組間的有效率[有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%]。觀察組、對(duì)照組的治愈、顯效、有效、無(wú)效的百分率分別為22%（11/50）、36%（18/50）、32%（16/50）、10%（5/50）和10%（5/50）、20%（10/50）、56%（28/50）、14%（7/50），有效率分別為90%和86%，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.142，P=0.043）。

2.2 治療前后中醫(yī)證候積分、昏迷程度（GCS）、神經(jīng)功能（NIHSS）和肢體功能（FMA）評(píng)分情況及其比較治療前兩組患者之間的4種評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療前后間以及治療后觀察組與對(duì)照組間比較4種評(píng)分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后癥狀評(píng)分分析及組間、治療前后評(píng)分比較Tab.1 Analysis of symptom scores before and after treatment and comparison of scores between groups and before and after treatment M（P25，P75）

2.3 治療前后腦脊液相關(guān)檢測(cè)情況及其比較從表2可以看到：治療前腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)照組顯著高于觀察組（P=0.004），而治療后二者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.593）；治療前比較，兩組間腦脊液壓力、NGF、蛋白質(zhì)、葡萄糖、氯化物差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組的NGF、氯化物則顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者治療前后6項(xiàng)指標(biāo)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腦脊液相關(guān)檢查情況及組間、治療前后中位數(shù)或均數(shù)比較Tab.2 Cerebrospinal fluid examination before and after treatment and comparison of median or mean between groups and before and after treatment M（P25，P75）

3 討論

《難經(jīng)·二十八難》云“督脈者，起于下級(jí)之輸，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”，主治臟腑病、神志病、熱病、頭面五官病和經(jīng)脈循行部位的其他病癥。百會(huì)穴為督脈要穴，位于頭頂正中央，為“五臟六腑奇經(jīng)三陽(yáng)百脈之所會(huì)”（《會(huì)元針灸學(xué)》），主治頭痛、癔癥、癲狂癇癥、疾呆等病癥[16-17]。四神聰穴為經(jīng)外奇穴，位居“百會(huì)四面各相去同身寸一寸”（《太平圣惠方》），在督脈循行線上，主治頭痛、眩暈、失眠、癲癇等多種疾病，《針灸資生經(jīng)》云“理頭風(fēng)目眩，狂亂風(fēng)痛，左主如花，右主如果”[16，18]。內(nèi)關(guān)穴歸屬手厥陰心包經(jīng)，聯(lián)絡(luò)于三焦經(jīng)、通于陰維脈，主治痛證、情志、脾胃、肛腸、肢體等多種疾患[16，19]。足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，位居外膝眼（犢鼻穴）下三寸、脛骨前緣外一橫指處，主治胃腸病證、下肢痿痹、虛勞諸證以及癲狂等神志病[16，20]?！皹O泉”、“尺澤”、“委中”、“三陰交”、“舌三針”等諸配穴則可因人因證實(shí)施，共達(dá)活血化瘀、改善血液循環(huán)之效[16]，而與主穴針刺治療相得益彰。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，結(jié)核性腦膜炎屬于“癆祭”范疇，謂之“腦癆”，乃因人體正氣不足，癆蟲趁虛而入，或先侵襲于肺，耗散肺陰，陰虛火旺，灼傷營(yíng)血，熱盛生風(fēng)，上擾腦髓所致，日久成淤，痰瘀蒙閉神竅，筋脈失養(yǎng)，病程日久多表現(xiàn)為“瘀阻腦絡(luò)”證型?？傊浴鞍贂?huì)”、“四神聰”、“內(nèi)關(guān)”、“足三里”為主穴，以“極泉”、“尺澤”、“委中”、“三陰交”、“舌三針”為配穴的通督調(diào)神針刺療法，百會(huì)、四神聰穴可祛風(fēng)散邪、醒神開竅、刺激神經(jīng)末梢、激發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)，內(nèi)關(guān)可益智寧神、上調(diào)腦組織內(nèi)的血管活性物質(zhì)，三陰交穴可同調(diào)肝脾腎三經(jīng)、健脾益腎、補(bǔ)肝行血、改善腦血液循環(huán)，極泉、尺澤、委中諸穴可共達(dá)活血化瘀、通督調(diào)神之效而促進(jìn)結(jié)核性腦膜炎受損神經(jīng)元的修復(fù)[21-23]。因此，從病因病機(jī)、辨證論治、臨征備要、預(yù)防調(diào)護(hù)等各方面來(lái)看，通督調(diào)神針刺療法對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者的快速康復(fù)應(yīng)該大有裨益，本文結(jié)果給出了一些支持性證據(jù)。

本研究結(jié)果中，除腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)之外，兩組間的其他數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者治療前后各觀察指標(biāo)間均有顯著性變化，治療后觀察組與對(duì)照組間癥候積分、GCS、NIHSS、FMA和腦脊液NGF、氯化物等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些情況表明：兩組間治療前病情狀況具有良好的可比性，TBM系統(tǒng)治療療效確切，若輔以通督調(diào)神針刺治療則理能改善疾病狀況并提高治療的有效率。筆者認(rèn)為“通督調(diào)神”針?lè)蓪?duì)癥治療，而緩解頭痛、昏迷、四肢無(wú)力、吞咽不利、抽搐、關(guān)節(jié)僵硬等結(jié)核性腦膜炎臨床癥狀；能輔助抑制炎癥反應(yīng)，而改善腦脊液壓力和構(gòu)成組份；NGF作為神經(jīng)元生長(zhǎng)與存活所必需的蛋白質(zhì)分子，可能在結(jié)核性腦膜炎患者神經(jīng)康復(fù)中起著極為重要的作用，值得人們關(guān)注[24-25]。不過(guò)，目前筆者尚未查見類似文獻(xiàn)報(bào)道，本研究樣本不大、病情評(píng)估也欠全面與深入，是否存在病例選擇偏倚及其影響如何則不得而知，有待更進(jìn)一步地深入系統(tǒng)研究。