醫(yī)療衛(wèi)生共同體背景下農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給公正性研究

焦思琪 王春光

內(nèi)容提要 基于公正理論視角，分析和探討了醫(yī)療衛(wèi)生共同體背景下農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給機制變革中多元利益主體的互動以及策略變遷，發(fā)現(xiàn)S縣醫(yī)共體政策并未產(chǎn)生理想的公正效果，甚至出現(xiàn)新的不公正事實，其主要原因是這項改革和試點忽視了“實踐公正”的作用。醫(yī)共體政策下的“實踐公正”具有階段性特征，即不同階段對公正的認知會發(fā)生變化，由此需要一種實踐機制來體現(xiàn)公正的動態(tài)變化：在初始階段，“強制的同意”雖對政策的動員十分有效，但在發(fā)展階段會有更多的因素介入從而影響人們對公正的認知，使得原先的政策和制度設(shè)置無法實現(xiàn)不同利益群體對公正的認知和需求，并且在實踐中發(fā)現(xiàn)原有的政策設(shè)計也并非適應(yīng)實際境況，不適配的政策同樣會導致不公正現(xiàn)象。由此，通過醫(yī)共體建設(shè)實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公正性，需要在實踐中對政策進行調(diào)整，并要構(gòu)筑責任劃分、風險共擔、民主協(xié)商、利益共享的過程性利益配置公正機制。

一、問題的提出

中華人民共和國成立以來，我國農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)體系逐步建立，但長期的傾向性制度安排形成了城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布嚴重不均、農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生需求難以滿足的狀況[1]和立道：《醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的城鄉(xiāng)差距及均等化路徑》，《財經(jīng)科學》2011年第12期。。2009年“新醫(yī)改”后，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況有了實質(zhì)性改變，但依舊存在很多不公正問題，如：不同類型不同級別衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間協(xié)同性差、衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化[2]朱恒鵬、林綺晴：《改革人事薪酬制度 建立有效分級診療體系》，《中國財政》2015年第8期。、衛(wèi)生資源配置嚴重失衡、基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力不強等[3]韓俊江、王勝子：《試論我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善》，《東北師大學報（哲學社會科學版）》2015年第2期；顧雪非、張美麗、劉小青等：《整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建與治理》，《社會治理》2018年第1期；李春南：《政府統(tǒng)籌還是醫(yī)院自主？——一個貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)改中基藥制度的運行困境》，《社會發(fā)展研究》2017年第2期。。

隨著國際上整合醫(yī)療模式的興起，縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡稱“醫(yī)共體”）作為改善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給的改革方案應(yīng)運而生，被認為有助于提高醫(yī)療資源的可及性、公平性及利用率等[1]李伯陽、張亮：《斷裂與重塑：建立整合型醫(yī)療服務(wù)體系》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2012年第7期；姜立文、宋述銘、郭偉龍：《我國區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式及發(fā)展現(xiàn)狀》，《醫(yī)學與社會》2014年第5期；郁建興、涂怡欣、吳超：《探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中國方案——基于安徽、山西與浙江縣域醫(yī)共體的調(diào)查》，《治理研究》2020年第1期。。從2016年始，國家陸續(xù)出臺政策以支持各地開展縣域醫(yī)共體建設(shè)的試點工作。那么，醫(yī)共體制度真的能實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)公正性供給嗎？

關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的改善問題，多數(shù)研究從公正的醫(yī)療制度角度出發(fā)，關(guān)注政策結(jié)果的效果呈現(xiàn)，以此來強調(diào)政府行動和體制變革，但忽略了現(xiàn)實中多元行動個體的主體性和能動性、改革過程中主體間的互動作用與動態(tài)發(fā)展以及醫(yī)療公正所具有的實踐屬性。醫(yī)共體建設(shè)方案關(guān)乎多元利益群體參與，暗含著新的利益主體結(jié)構(gòu)調(diào)整和利益博弈，而最終的均衡結(jié)果對改革的走向和發(fā)展至關(guān)重要。

因此，我們的研究問題是，不同利益群體能否達成對醫(yī)共體政策的認同且通過集體行動來實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的公正性供給？本文將視野集中于政策執(zhí)行和醫(yī)療實踐的過程，通過呈現(xiàn)一個多元利益群體的協(xié)商與互動過程，以一個結(jié)構(gòu)化分析路徑來討論縣域醫(yī)共體下醫(yī)療服務(wù)供給機制的變化以及其在農(nóng)村社會產(chǎn)生的公正或不公正表現(xiàn)。本研究的意義在于：一方面，基于我國國情與醫(yī)療發(fā)展狀況，提出了一個“實踐公正”的分析范式，為農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的公正性供給提供學理支持；另一方面，可以為衛(wèi)生政策研究提供一個較為豐富的縣域醫(yī)共體案例。

在研究方法上，以往研究大多是基于數(shù)據(jù)的定量分析，然而單純靠醫(yī)療效果數(shù)據(jù)并不能完全洞悉醫(yī)療服務(wù)供給的實際狀況。在“黑箱”中到底發(fā)生了什么，定量研究給予我們的答案甚少，而這是政策過程的核心和關(guān)鍵[2]米切爾·黑堯：《現(xiàn)代國家的政策過程》，趙成根譯，中國青年出版社2004年版，第22頁。。因此，本文采取定性研究方法，根據(jù)筆者2019年至2020年在我國西部某欠發(fā)達縣域S縣的田野調(diào)查，對醫(yī)共體下農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給體系的重塑過程做出討論。筆者實地調(diào)研了縣級醫(yī)院2家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院9家、村衛(wèi)生室30家，系統(tǒng)訪談34人。訪談對象包括S縣政府部門人員、農(nóng)村各級醫(yī)療機構(gòu)的院長與醫(yī)護人員、病人與轄區(qū)內(nèi)的村民等。

二、文獻回顧與分析框架

1.醫(yī)療服務(wù)供給的“行政化”與“市場化”

關(guān)于我國醫(yī)療服務(wù)供給方面，公立醫(yī)院一直是供給主體，而縣域醫(yī)共體主要由縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室提供醫(yī)療服務(wù)。因此，我們首先需要明晰公立醫(yī)院的屬性和供給機制。

公立醫(yī)院并非孤立的機構(gòu)，它由政府出資建設(shè)，屬公益二類事業(yè)單位[3]李玲、陳秋霖、張維等：《公立醫(yī)院的公益性及其保障措施》，《中國衛(wèi)生政策研究》2010年第5期。，在計劃經(jīng)濟時期，事業(yè)單位被視為非經(jīng)濟部門，接受高度行政化管理[4]王韜、秦逸、劉威：《公立醫(yī)院的雙邊市場屬性分析》，《中國醫(yī)院管理》2012年第12期。，醫(yī)療機構(gòu)形成了“管辦合一”的行政化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)[5]管仲軍、陳昕、葉小琴：《我國醫(yī)療服務(wù)供給制度變遷與內(nèi)在邏輯探析》，《中國行政管理》2017年第7期。。改革開放后，在市場化浪潮的影響下，公立醫(yī)院組織形式也變?yōu)橐环N兼具市場組織和行政組織屬性的怪異性組合[6]顧昕：《走向全民醫(yī)保：中國新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)》，中國勞動社會保障出版社2008年版，第291頁。。2009年新醫(yī)改后國家不斷強調(diào)公立醫(yī)院的公益性特征，提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標[7]朱恒鵬、梁杰：《基本健康制度的構(gòu)建：北京案例》，中國社會科學出版社2019年版，第152頁。。但是這個目標至今尚未實現(xiàn)。原因在哪里呢？常見有兩種觀點。

“市場派”認為公立醫(yī)院具有所有公辦服務(wù)的典型問題[1]亞歷山大·S.普力克、阿普里爾·哈丁：《衛(wèi)生服務(wù)提供體系創(chuàng)新：公立醫(yī)院法人化》，李衛(wèi)平、王云屏、宋大平譯，中國人民大學出版社2011 年版，第13 頁；趙云：《政府對公立醫(yī)院行政管制的主要形式及制度缺陷》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2018年第8期。，醫(yī)療資源行政化分配導致基層醫(yī)療資源日益匱乏，醫(yī)療服務(wù)能力弱[2]蔣春靈、付建華、李銀才：《我國基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力弱化的體制探源》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2018年第10期；朱恒鵬：《建立分級診療體系如何可能》，《中國黨政干部論壇》2018年第10期。，醫(yī)療服務(wù)供給失衡是由市場參與不足、政府過度參與導致[3]顧昕：《建立新機制：去行政化與縣醫(yī)院的改革》，《學海》2012年第1期。。而“政府派”則認為醫(yī)療機構(gòu)一味追求收益最大化，醫(yī)療費用快速上漲，損害了醫(yī)療服務(wù)的可及性，群眾“看病貴”問題突出[4]胡宏偉、高敏、趙英麗等：《過度醫(yī)療行為研究述評》，《社會保障研究》2013年第1期。，醫(yī)療服務(wù)供給問題的根源在于政府失職和市場失靈[5]李玲：《什么樣的改革能讓醫(yī)院不再逐利》，《人民論壇》2017年第26期。。

不可否認的是兩種觀點在解釋醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)供給困境中都具有合理性，過度行政化和不良市場化特征都影響著農(nóng)村醫(yī)療公正問題。醫(yī)共體政策正是在此背景下產(chǎn)生。

2.分析框架：利益群體與實踐公正

（1）對主要公正理論的回顧

何為醫(yī)療公正？對它的理解應(yīng)從公正著手。當下關(guān)于公正的討論主要有兩條路徑：一是以羅爾斯為代表的“公正制度”；二是以阿馬蒂亞·森為代表的“公正社會”。

羅爾斯假設(shè)了“無知之幕”背景下，人們不會選擇使功利總和最大化的行為，“一個組織良好的社會”應(yīng)按照兩個正義原則進行設(shè)計：一是平等的基本自由原則；二是關(guān)于社會及經(jīng)濟不平等中的差別原則與平等機會原則[6]約翰·羅爾斯：《正義論》，何懷宏、何包鋼、廖申白譯，中國社會科學出版社2009年版，第56—57頁。。羅爾斯公正理論把“機會”和“自由權(quán)利”均等分配給不利者，并以不利者得到的利益多少判斷制度的公正性[7]邵曉光、劉巖：《羅爾斯“公正制度”與阿馬蒂亞·森“公正社會”的路徑差異》，《遼寧大學學報（哲學社會科學版）》2018年第2期。，這對我們重視底層群體醫(yī)療服務(wù)公正問題具有重要啟發(fā)意義。

然而，他的公正理論也引發(fā)了一些質(zhì)疑[8]常見的分歧原因主要集中在：一是對利益正當性的不同理解，在公正制度角度中，一種理論只從一個利益群體或某個與人相關(guān)的概念出發(fā)，進而關(guān)照整體的正義；二是主體利益不同，為正義行動的內(nèi)在依據(jù)則不同；三是行動條件的側(cè)重點差異帶來的是具有多樣性的具體解決方案。，森正是在質(zhì)疑的基礎(chǔ)上提出“公正社會”，認為“公正制度”要求人們的行為完全符合制度的要求，而忽視了人們的實際生活和人類主體間的差異性，有嚴重缺陷[9]阿馬蒂亞·森：《正義的理念》，王磊、李航譯，中國人民大學出版社2012年版，第74頁。。森并不是否定制度作為正義基礎(chǔ)的作用，而是提醒我們需要對制度的優(yōu)先性進行反思：由于社會復雜性、價值多元性和個體差異性等，我們無法找到一個“通用的尺度”來衡量事務(wù)公正與否。一項制度的“后果”不僅與制度設(shè)計相關(guān)，其執(zhí)行過程中的多元因素也會影響其效果的發(fā)揮。

無論是從“公正制度”還是從“公正社會”的角度來看醫(yī)療問題，都會在分析路徑上存在缺陷。比如，前者過多關(guān)注“公正性的制度”而忽略“社會現(xiàn)實和實踐”，無法在更廣泛的地域范圍內(nèi)形成一個適用性更強的制度；后者雖然強調(diào)實踐過程和公共理性的協(xié)調(diào)，并將主體的可行能力作為推動公正實現(xiàn)的重要價值，但常因可行能力內(nèi)涵的模糊性遭受批評。因此，如何在公正理論的基礎(chǔ)上對我國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給問題進行更符合國情和社會發(fā)展的理論范式反思，是我們需要考慮的問題。

（2）利益群體

從社會學角度來看，利益關(guān)系和利益格局的形成，是社會變遷或社會轉(zhuǎn)型過程的重要組成部分[1]孫立平：《利益關(guān)系形成與社會結(jié)構(gòu)變遷》，《社會》2008年第3期。。因此，將利益群體作為社會結(jié)構(gòu)實體的分析對象，對理解動態(tài)的社會現(xiàn)實和制度改革具有較強的解釋力。

在當代社會，利益關(guān)系正成為我們社會中一種最基本的關(guān)系；利益格局的形成越來越取決于圍繞利益進行的博弈[2]孫立平：《利益關(guān)系形成與社會結(jié)構(gòu)變遷》，《社會》2008年第3期。。當這種改革發(fā)生在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部時，原有利益格局將會被打破、重組。我們采用王春光的利益群體分類標準[3]王春光：《快速轉(zhuǎn)型時期的利益分化與社會矛盾》，《江蘇社會科學》2007年第2期。，即根據(jù)掌握的資源類型來對醫(yī)療服務(wù)供給體系中的相關(guān)利益群體進行分類：掌握政策決策權(quán)力的地方政府、掌握醫(yī)共體領(lǐng)導角色與執(zhí)行任務(wù)的縣級醫(yī)院、承擔農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，以及接受醫(yī)療服務(wù)的農(nóng)村居民。在醫(yī)共體的醫(yī)療服務(wù)供給中，不同利益群體的利益訴求和現(xiàn)實行動影響了醫(yī)療公正的方向。在此，實踐公正作為檢驗政策執(zhí)行過程的價值因素應(yīng)被重視。

（3）實踐公正與醫(yī)療公正

我們提出實踐公正的概念基于這樣的信念：一是它是相對于理想公正或理論公正而言的，與具有抽象性、普適性的理論公正不同，它存在于社會情境中，是在不同主體間的互動過程中形成具體的、動態(tài)的、發(fā)展的、現(xiàn)實的恰當關(guān)系；二是與具有道德期待、理想主義色彩的理論公正不同，它強調(diào)公正實現(xiàn)方式的現(xiàn)實可行性，不以建立公正完美的制度典范為目標，而是在實踐中不斷發(fā)現(xiàn)公正。無疑，它指向的是一種反思性詮釋思維。

關(guān)于公正的實踐屬性，我們在馬克思恩格斯那里找到了理論淵源[4]雖然馬克思沒有系統(tǒng)地專門論述公正問題，但是他從社會現(xiàn)實出發(fā)，在對抽象正義觀的批判和追求共產(chǎn)主義社會的革命實踐中體現(xiàn)了公正思想。。他們明確指出，杜林夢想的絕對公正是客觀現(xiàn)實的產(chǎn)物，但是客觀現(xiàn)實是變化的，絕不是不變的?！瓣P(guān)于永恒公平的觀念不僅因時因地而變，甚至也因人而異。”[5]馬克思、恩格斯：《馬克思恩格斯選集》第三卷，人民出版社2012年版，第261頁。盡管它是變化的、流動的，但是可以落實在具體的社會情境之中。就醫(yī)療服務(wù)供給領(lǐng)域而言，我們認為關(guān)于醫(yī)療的實踐公正需要特定條件給予維護，并包含一定的內(nèi)容。

設(shè)定原則如下：①衡量公正的靈活性原則。實踐公正在不同歷史階段、不同地域內(nèi)表現(xiàn)為不同的特點，不能依靠一成不變的評判標準，需要根據(jù)具體情況進行調(diào)整。②滿足基本醫(yī)療公正的原則。雖然衡量實踐公正的尺度不斷變化，但維持全體成員生存底線的平等對待原則應(yīng)保持不變，即保障社會成員享有基本的生存、發(fā)展和社會權(quán)利，所有社會成員平等享有國家為之提供的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共服務(wù)。③追求自由發(fā)展的支持性原則。社會的發(fā)展從根本上講就是主體自由的擴展與增進，它意味著主體有理由過著其珍視的生活，同時拓展與增進其所具有的選擇能力[6]郭興利：《論阿瑪?shù)賮啞ど牟黄降壤碚摷艾F(xiàn)實價值》，《華中科技大學學報（社會科學版）》2015年第1期。。因此，我們要對多樣化的主體醫(yī)療需求給予重視。

具體內(nèi)容：一是能夠保障基本醫(yī)療服務(wù)供給的制度設(shè)置，制度要兼具價值合理性與工具合理性。二是優(yōu)先面向不利或弱勢的農(nóng)村地區(qū)進行資源或政策傾斜，保證基本醫(yī)療服務(wù)供給。三是農(nóng)民作為服務(wù)接受者對于改革效果，包括醫(yī)療服務(wù)的效度、連續(xù)性、可及性（經(jīng)濟與距離）等方面的具體評價，同單純的數(shù)據(jù)結(jié)果評估一樣重要。四是維持多元主體的關(guān)系平衡。如若無法維持共同行動，在產(chǎn)生分歧時，參與主體有選擇的權(quán)利，即其可以自主選擇是參與還是退出機制建設(shè)。五是沒有絕對公正的醫(yī)療供給制度和事實狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)公正的道路在于面向不公正現(xiàn)象并解決現(xiàn)實情境中的不公正問題，在于對醫(yī)療服務(wù)供給制度和行為模式不斷修正。

三、對縣域醫(yī)共體的政策分析

2018年，S縣分別形成了由縣中心醫(yī)院與10家衛(wèi)生院及其所轄村衛(wèi)生室組建的醫(yī)共體A，由縣中心醫(yī)院牽頭與8家衛(wèi)生院及其所轄村衛(wèi)生室組建的醫(yī)共體B。在這項改革中，針對醫(yī)療服務(wù)供給中過度行政化與不合理市場化問題，醫(yī)共體做出以下調(diào)整：一方面，政府部門放權(quán)于醫(yī)共體成員單位，形成醫(yī)院自主發(fā)展機制。醫(yī)共體總院（縣級公立醫(yī)院）對分院（衛(wèi)生院）的人事、財務(wù)、業(yè)務(wù)、藥械、績效、公衛(wèi)、資源配置、健康服務(wù)等實行統(tǒng)一管理。尤其在人事方面做出重大改革，即總院具有人事自主權(quán)，分院院長由總院考察任免，縣管鄉(xiāng)用，縣鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員雙向流動不受限。另一方面，改革醫(yī)保支付方案，明確醫(yī)共體成員的經(jīng)濟激勵機制，引導市場化力量的合理使用。政策規(guī)定，各醫(yī)共體醫(yī)保包干基金結(jié)余可以給醫(yī)共體成員單位及其員工進行一定比例的績效分配。

這種醫(yī)保支付改革方案，本質(zhì)上是一種通過戰(zhàn)略性購買的方式形成一種新的激勵機制。醫(yī)共體成員單位要想獲得績效，就要做到控費、結(jié)余。同時，為了避免醫(yī)療機構(gòu)在控費中產(chǎn)生“大病小治”、變相拒診以及降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等問題，方案明確規(guī)定，居民在醫(yī)共體之外所有定點醫(yī)療機構(gòu)治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用，均由醫(yī)共體牽頭單位以購買服務(wù)的方式進行結(jié)算，由此來激發(fā)醫(yī)共體成員單位主動提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強對農(nóng)民健康管理的專注[1]需要說明的是，個體的健康問題需要多方主體的維護，不是單一的醫(yī)院或農(nóng)民主體就能完成的目標。然而，醫(yī)院和農(nóng)民在個體健康管理上卻也有較大的掌控空間。比如醫(yī)院可以通過義診和開展疫苗接種等活動參與對農(nóng)民疾病的篩查和預防，普及健康知識與疾病預防知識，引導個體對疾病預防和康復的重視，幫助農(nóng)民形成健康生活方式，等等。因此，從醫(yī)保支付改革方案來講，它可以激勵醫(yī)院建構(gòu)這樣的行為。。這種行為邏輯將人民健康與醫(yī)院收入掛鉤，打破了以往業(yè)務(wù)量與收入掛鉤的供給機制，但卻需要一個長時間的調(diào)整。短時間內(nèi)對醫(yī)共體最有益的方案是：利用不同層級醫(yī)療機構(gòu)差異化的醫(yī)保報銷政策，將常見病留在底層看，以此實現(xiàn)結(jié)余。因此，提升農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和對農(nóng)民的健康管理成為發(fā)展重點。

一方面，醫(yī)共體實行“上派與下沉”的人才培養(yǎng)機制，即總院將本機構(gòu)的醫(yī)療人才派到分院帶教、指導，分院上派醫(yī)務(wù)人員到總院學習、培訓。并通過學科帶動、“傳幫帶”、學徒制等多種方式來提升農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。另一方面，組建由縣級醫(yī)師、衛(wèi)生院公衛(wèi)醫(yī)師與護士、村醫(yī)組成的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，加強農(nóng)民的健康管理服務(wù)。對于農(nóng)民來說，他們既可以在家門口以一級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)價格享受二級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)，實現(xiàn)經(jīng)濟與距離可及，又可以享受家庭醫(yī)生的全方位健康管理。

在政策設(shè)計層面，醫(yī)共體似乎是可以實現(xiàn)多方利益主體互利共贏的“公正制度”。然而，在以往研究中，有研究者認為通過行政手段組建醫(yī)共體的方式并不可靠[2]朱恒鵬：《分級診療難形成根源在醫(yī)療不在醫(yī)保》，《中國醫(yī)療保險》2017年第5期。，醫(yī)共體在構(gòu)建及運行中存在一些問題，如配套政策滯后、財政投入與激勵機制不足等[3]于亞敏、代濤、楊越涵等：《天長市縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保預付制對醫(yī)療費用控制研究》，《中國醫(yī)院管理》2018 年第4期。。那么，S縣醫(yī)共體在實踐中，是否能如政策設(shè)計那樣讓各主體都滿意，且促進醫(yī)療服務(wù)公正發(fā)展？對此，我們通過一個歷時性的觀察來加以闡釋。

四、新機制建設(shè)中利益群體的互動與應(yīng)對策略變遷

1.高效動員、執(zhí)行共識與成效顯現(xiàn)（2017—2018年）

（1）政治動員與共識建立

S縣醫(yī)共體的動員是“一把手工程”，由縣委書記和分管醫(yī)療的副縣長親自動員和監(jiān)督，從以衛(wèi)健局、醫(yī)保局、人社局等為代表的多個職能部門，到縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)，直接追責到不同組織群體的“一把手”（X0615ZM）[1]按照學術(shù)慣例，本研究所有的地名、人名均做了匿名化處理，在后文對訪談對象訪談內(nèi)容的引用上，采用字母加數(shù)字的組合來表示訪談信息。其中首字母X代表縣級政府官員，A代表醫(yī)共體總院A的訪談對象，B代表醫(yī)共體總院B的訪談對象，其余首字母代表不同農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)（衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室）的訪談對象。。這種自上而下的政策推動快速地實現(xiàn)了不同利益群體對政策的宣傳和基本認同，為后續(xù)執(zhí)行工作掃除了不少障礙。然而筆者發(fā)現(xiàn)，除了政治動員因素，由“利益”所產(chǎn)生的吸引力才是達成執(zhí)行共識的關(guān)鍵。

作為欠發(fā)達縣域，S縣經(jīng)濟發(fā)展水平較低[2]根據(jù)2019年中國縣域統(tǒng)計年鑒，S縣2018年GDP為89.05億元，遠低于同年全省縣域平均值的139.33億元。結(jié)合S縣所屬地級市的2021年統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)可知，S縣2020年GDP總量在全市排名相對落后，2019年人均GDP在全市倒數(shù)第二（基于數(shù)據(jù)可得性）。，地方政府很難在經(jīng)濟發(fā)展上取得突破性成效，相比之下，民生工程容易成為地方政績工程的突破口。地方政府官員也曾提及：“能讓縣委干部在全國會議上講本縣案例和經(jīng)驗的有幾個項目？沒幾個，但我們醫(yī)共體就是其中一個?！保╔0610JY）因此，S縣政府官員愿意投入更多注意力在醫(yī)共體建設(shè)上。

對于縣級醫(yī)院來說，原先屬于政府的人事權(quán)、組織和經(jīng)費管理權(quán)等可以讓渡給自己，作為“競爭對手”的衛(wèi)生院成為其分院，結(jié)余的醫(yī)保基金也可以用來增加醫(yī)務(wù)人員的績效，因此有強烈的參與意愿（A0606XL）。在農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)層面，多數(shù)衛(wèi)生院一直以來醫(yī)療業(yè)務(wù)萎縮，多靠公衛(wèi)資金供養(yǎng)（B0711DF）。醫(yī)共體的建設(shè)，讓它們不僅能夠獲得提升醫(yī)療服務(wù)能力的機會，更能獲得一些經(jīng)濟激勵和晉升機會，所以其積極性也很高（Y0709MZ）。

因此，各醫(yī)療服務(wù)供給主體在種種利益的吸引下形成了執(zhí)行共識，快速地推動了醫(yī)共體政策的落實，在短時間內(nèi)成效顯著。

（2）改革后農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給體系的改善

在這一年中，S縣出臺了配套文件，營造了利于新型醫(yī)療服務(wù)供給體系發(fā)展的制度環(huán)境，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源迅速下沉。2018年累計下派常駐醫(yī)護人員300人次，建立名醫(yī)工作室23個，開展專家門診、手術(shù)500余人次。醫(yī)療機構(gòu)間的上下轉(zhuǎn)診和農(nóng)民就醫(yī)秩序有所改善。從數(shù)據(jù)來看，2018年，S縣患者外轉(zhuǎn)人次較上年下降10.5%、住院率下降1.76%，群眾醫(yī)療總費用支出較上年下降2.08%。其中分院藥占比整體下降4%，業(yè)務(wù)收入增加40.12%，并且實現(xiàn)了醫(yī)保基金結(jié)余[3]文中關(guān)于S縣的數(shù)據(jù)均來源于政府部門的醫(yī)共體建設(shè)匯報總結(jié)材料。。

2.權(quán)力難下放，激勵難落實，能力難提升（2019—2020年）

隨著工作的進一步推進，2019年的醫(yī)共體依舊延續(xù)了過去一年的成就。但是，在筆者訪談過程中發(fā)現(xiàn)各醫(yī)療機構(gòu)的參與熱情有了明顯回落，政府官員對此也有同樣的感受（X0605JY）。為什么基于制度認同和利益吸引的共識并沒有在進一步執(zhí)行中得到鞏固和加強呢？

（1）復雜化的治理結(jié)構(gòu)下權(quán)力讓渡出現(xiàn)困局

醫(yī)共體改革涉及不同政府部門的管理與合作，政府治理結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和權(quán)力的成功讓渡是制度推進的關(guān)鍵，也是改革的難點。我們以醫(yī)共體院長年薪制改革的推進為例，觀察復雜的治理結(jié)構(gòu)對改革推進的影響：

“推進醫(yī)共體建設(shè)，醫(yī)生的激勵問題是關(guān)鍵。但很多事項需要多部門共同決策。我們之前提出了院長年薪制，想通過醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)改革來調(diào)動醫(yī)院領(lǐng)導積極參與。但是在政府內(nèi)部會議上，這項提議被以‘年薪20萬元超過縣委領(lǐng)導的薪酬’為理由而否決，有幾個部門意見很大，難以推進?！保╔0606ZZ）

其實，由于不同政府部門在這項改革中不存在共同利益，因此單純使得某些部門受益的相關(guān)提案有可能會受到其他部門的消極對待，比如通過提升院長薪酬來激勵醫(yī)共體政策執(zhí)行的方案始終難以推進。當變革關(guān)乎各自部門切身利益的放權(quán)時，權(quán)力讓渡更難落實。比如，2019年前，醫(yī)保資金的監(jiān)管職能屬于衛(wèi)健局下的新農(nóng)合經(jīng)辦中心，2019年縣醫(yī)保局成立之后，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管權(quán)移交至縣醫(yī)保局。這一權(quán)力配置的轉(zhuǎn)變，讓衛(wèi)健局的官員紛紛抱怨：“不如我們自己管好，醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)的購買是分割的，造成了合作性困難?，F(xiàn)在醫(yī)院院長更聽醫(yī)保局的話?！保╔0610ZM）

由此可見，權(quán)力下放是一個復雜的運作過程，政府部門間存在的“權(quán)力競爭”導致有關(guān)部門“舍不得”放權(quán)。這在醫(yī)共體管理權(quán)和人事權(quán)的讓渡方面也有所體現(xiàn)。

（2）誘發(fā)醫(yī)共體的有效激勵未得到真正落實

醫(yī)共體的核心激勵機制是“按人頭付費”的醫(yī)?；I資游戲。該游戲規(guī)則被認為可以輕易化解不重視預防、開貴藥、重復檢查等問題，也可促進醫(yī)療資源自動下沉[1][2]顧昕：《走向全民醫(yī)保：中國新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)》，中國勞動社會保障出版社2008年版，第252頁，第132頁。。我們也看到了醫(yī)療機構(gòu)在此方面的主動作為。按理說，醫(yī)保基金的結(jié)余作為評估政策有效性的重要指標，應(yīng)當為后續(xù)工作的推進起到積極作用，但實際并不如此。究其原因，主要是作為誘發(fā)執(zhí)行的“激勵”并沒有完全得到落實。

一方面，醫(yī)院在犧牲市場收益的基礎(chǔ)上取得的資金結(jié)余分配并未落實，這直接影響了醫(yī)院參與積極性（B0702ZZR）。另一方面，“按人頭付費”的游戲規(guī)則并沒有被引進核心的競爭機制。在很多國家，付費者允許民眾在一定期限內(nèi)更換注冊，醫(yī)保費用“隨病人走”[2]。但在我國，農(nóng)民醫(yī)保費用被按照行政地域進行劃分，醫(yī)保費用流向完全由行政干預決定。這導致兩個醫(yī)共體醫(yī)?；鸬牟痪夥峙洌ˋ0703ZL）。除此以外，在經(jīng)濟激勵未有效落實的情況下，政策承諾給總院的人財物的支配權(quán)也未完全實現(xiàn)，醫(yī)共體沒有打通成員單位的上下層級關(guān)系，仍是“兩張皮”（B0702ZZR）?？傇弘m然參與了分院的人事招聘，但對分院院長的任命并未實現(xiàn)自主，行政力量在其中仍占主導（A0703ZL）。

（3）農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展受到限制

當總院的“權(quán)力”沒有得到相應(yīng)的保障、分院也無法分享部分紅利時，原先具有獨立自主權(quán)的分院也很難完全接受總院的管理。

首先，體現(xiàn)在衛(wèi)生院典型試點選擇的過度行政化與地方醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展能力的矛盾。S縣的衛(wèi)生院被劃分為典型試點和一般試點兩類?！暗湫汀币馕吨鴮⒔邮軄碜缘胤秸歪t(yī)共體總院更多的發(fā)展資源，衛(wèi)生院和轄區(qū)內(nèi)的百姓都能獲得優(yōu)先、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。但典型的選擇受行政干預影響，選擇標準通常為容易出效果、方便上級領(lǐng)導參觀檢查，這些行政因素經(jīng)常被納入決策者的考慮范圍，而忽略了地方醫(yī)療實踐能力和衛(wèi)生院發(fā)展的動力和訴求。我們以BS衛(wèi)生院試點為例進行說明。

案例1：典型試點之BS衛(wèi)生院

B總院：“從2017到2019年6月，我們重點支援BS衛(wèi)生院，把副院長都派下去了。將近兩年的人財物投入?yún)s沒效果，就像貧困戶一樣，它沒有自身發(fā)展動力。我們想換個點，但我們決定不了?！保˙0702ZZR）

Y 和Z 分院：“BS 衛(wèi)生院領(lǐng)導不想弄，人家覺得沒意思，一共20 幾個人，沒幾個有水平的。用人家自己的話說：‘你拿著我的錢，還讓我去冒險?！保╕0719ZG、Z0720FR）

其次，一刀切的醫(yī)療政策并不適用于所有地域的發(fā)展。根據(jù)省政府發(fā)布的“基本醫(yī)療有保障”標準，每個衛(wèi)生院都要完成開設(shè)住院部的任務(wù)，醫(yī)共體總院對此負有幫扶責任。然而，很多衛(wèi)生院達不到條件。比如T衛(wèi)生院，存在著醫(yī)療資源及設(shè)備短缺、配套條件（床位空間、飲食、照護）不足以及醫(yī)療安全難保障等問題。因此，強開住院部的要求不僅沒有解決地方醫(yī)療服務(wù)供給的公正問題，反而給一些衛(wèi)生院增加了安全隱患和醫(yī)療風險（X0605YJ）。

3.妥協(xié)與踟躕（2020年以來）

（1）相互指責的緣由

2020年6月，各方參與主體進入一個奇怪的情境，即均認為改革的最大受益者是其他方，而自身則是最大的奉獻者。

醫(yī)共體總院認為，他們對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的支持是建立在自我犧牲基礎(chǔ)上，最大受益方為衛(wèi)生院和老百姓（A0617G）。分院卻認為自身的加入幫總院拉平了其醫(yī)保資金赤字，最大的受益方是總院[1]在調(diào)研中，有訪談對象多次提出：“分院承擔的病人有限，很少能產(chǎn)生醫(yī)保基金赤字的情況；往往縣級醫(yī)院承擔病人多，控費能力差，才導致醫(yī)保赤字。而分院加入醫(yī)共體后，其轄區(qū)居民的醫(yī)?；鹨浴慈祟^’的方式納入縣級醫(yī)院（總院）的盤子，所以說分院在一定程度上有助于拉平總院醫(yī)保赤字的情況。”（Y0618JY、Y0618ZG）。大部分村醫(yī)則認為改革與自身關(guān)系不大。同時，政府官員認為很多醫(yī)共體成員參與積極性變?nèi)?，政府投入很多卻并未達到理想效果（X0606ZM）。因此，在政策執(zhí)行中出現(xiàn)未及時修正的“偏差”，且在誘發(fā)執(zhí)行的“利益”未落實的情況下，各方對于偏離“契約”的行為自然地出現(xiàn)了不滿和指責。

（2）醫(yī)共體總院的“折返”和“無聲的反抗”

隨著醫(yī)保基金結(jié)余分配的擱置，兩個醫(yī)共體總院相關(guān)負責人都表達出“結(jié)余沒有任何好處，發(fā)展靠自己”的觀點。總院B 的工作人員說：“我們院長以前每周開會都會強調(diào)，‘要控費，能下轉(zhuǎn)的就下轉(zhuǎn)，結(jié)余了給大家發(fā)績效’，現(xiàn)在都不說了?！保˙0702ZZR）而總院A的醫(yī)?；鹨呀?jīng)出現(xiàn)超額，其負責人表示“想要結(jié)余肯定能結(jié)余，只不過這種行為沒有意義”（A0703NR）。因此，出于對總院發(fā)展考慮，只能通過過度醫(yī)療等手段來增加業(yè)務(wù)收入。這種“折返”使得總院和分院重新成為競爭對手。但是，正如總院某院長所強調(diào)的，“現(xiàn)在的醫(yī)共體建設(shè)是一種政治任務(wù)”（A0617G），在政治立場和制度公正的背景下，醫(yī)共體成員單位選擇了較為隱秘的利益追求方式。

這種穩(wěn)秘性首先體現(xiàn)在總院與分院間上下聯(lián)動機制建設(shè)的懈怠。醫(yī)共體政策規(guī)定，縣級醫(yī)院通過增設(shè)專家號等方式給予衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)病患一些“優(yōu)待”。但實際上，總院以缺乏對接的人力為由暫緩落實這一政策。其次，提升農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力項目逐漸有了形式化特征。以總院“下派”為例，2020年，醫(yī)共體A已不是按照衛(wèi)生院數(shù)量下派醫(yī)師，而是按片區(qū)進行分配，有的醫(yī)師同時承擔著三個衛(wèi)生院的幫扶工作。此外，還有一些“師帶徒”“全科醫(yī)生診室”等，更多地變成了形式主義的掛牌和書面成果。最后，總院參與積極性降低?？h政府官員指出，“以前都是正職院長參加醫(yī)共體討論會，現(xiàn)在他們只派副職來”（X0606JY）。而院長們則表示，“開會也不解決實質(zhì)問題”（A0617G）。

（3）農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的弱配合和象征性執(zhí)行

衛(wèi)生院作為總院的分院不僅沒有實際好處，反而由于所有權(quán)與管理權(quán)的分離，增加了額外的管理、審批等程序。因此，有的分院在與上級部門配合時表現(xiàn)出敷衍的“弱配合”態(tài)度，這也影響了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力提升。比如X 分院在提出“想發(fā)展中醫(yī)”的訴求被駁回后，便拒絕了總院的幫扶項目（Y0618ZG）。同時，農(nóng)村醫(yī)療人才的培養(yǎng)與留任仍是難題?；诩彝ド罡纳坪蛡€人升職的期望，很多高水平的衛(wèi)生院醫(yī)師渴望去縣醫(yī)院或更大的衛(wèi)生院領(lǐng)更高的績效工資。因此，在人員雙向流轉(zhuǎn)并未打通的情況下，分院培養(yǎng)人才是有風險的（A0703ZL）。有的衛(wèi)生院寧愿“不培養(yǎng)”，也要“留人”（X0710JY）。

（4）地方政府的“苦衷”

調(diào)研期間，政府官員常這樣給筆者介紹訪談對象：“這個是我們縣醫(yī)共體的總設(shè)計師、總指揮。”從這些稱號中可以看出，S縣政府對醫(yī)共體制度是比較滿意的。那么，對于如此“優(yōu)異”的制度設(shè)計，地方政府面對執(zhí)行中的問題為何不糾正？地方政府對此也表示自己有苦衷。

針對結(jié)留醫(yī)?；鹫卟宦鋵嵉脑?，他們表示由于國家政策缺乏清晰的規(guī)定，從醫(yī)保基金作為老百姓“救命錢”的角度來講，不敢輕舉妄動。

“《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)‘十三五’深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》中關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革提到‘建立結(jié)余留用、合理超支分擔的激勵約束機制’。除此之外，并無再多詳細內(nèi)容。但是，‘留用’的范疇是什么？是留到下一年度的醫(yī)?；鹬性儆?，還是可以用于醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展與改善？并沒有明確的指示，我們也沒聽說其他地方有動過，我們也就沒動?！保╔0715WW）

盡管國家給予地方政府創(chuàng)新的空間有限，但作為地方試點，本身就需要在某些方面有所突破。地方政府基于政治壓力和規(guī)避風險的考慮，即使知曉醫(yī)共體推進的阻礙，卻表現(xiàn)出政績驅(qū)動下“想”改變，以及政治風險下“無力”改變的行為特點。

在這個過程中，醫(yī)共體與地方政府形成了同一個利益攸關(guān)的政績共同體[1]于建嶸：《破解“政績共同體”的行為邏輯》，《廉政文化研究》2011年第1期。，醫(yī)共體需要來自政府更多的資源和政策支持，而地方政府需要醫(yī)共體在改革中有優(yōu)異的表現(xiàn)以作為地方政績。這也決定了即使當下醫(yī)共體參與積極性減弱，甚至表現(xiàn)出一種低效、不可持續(xù)的發(fā)展狀態(tài)，但只要它曾經(jīng)有過不錯的成績，就可以將其作為一種政績表現(xiàn)上報獲得回報。因此，醫(yī)療機構(gòu)無論是“折返”，還是象征性、形式性參與，地方政府都是可以容忍的，而這種容忍也繼續(xù)催生了醫(yī)療不公正事實的產(chǎn)生。

五、關(guān)于醫(yī)療服務(wù)改革的公正性討論

1.對實踐公正的評述

通過對S縣的醫(yī)療實踐進行客觀評述，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)共體在緩解農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給不公正的問題上，有幾個突破性進展：其一，形成了偏向農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的制度方案；其二，改變了農(nóng)村舊有的醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，提升了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力；其三，加大了對衛(wèi)生院的資源傾斜，改善了農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)承擔基本醫(yī)療服務(wù)供給任務(wù)的硬件基礎(chǔ)；其四，進一步改善醫(yī)療服務(wù)的城鄉(xiāng)不公與區(qū)域不公。

然而，當下的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給體系仍存在著以下不公正事實：第一，多元群體間利益配置不公正的社會現(xiàn)實影響了新型醫(yī)療服務(wù)供給體制的正向變革，政府權(quán)力讓渡出現(xiàn)困境，醫(yī)共體的激勵機制不足。第二，不充分、不民主的公共理性和決策占有較大比重，多層級的溝通渠道并不暢通。S縣醫(yī)共體的公共討論多來自政府部門與醫(yī)療機構(gòu)，普通民眾作為醫(yī)療服務(wù)的接受者并沒有真正參與。第三，對農(nóng)村進一步健康可行能力改善缺乏重視。社會轉(zhuǎn)型發(fā)展下人們對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)提出了更加多元化的需求。醫(yī)共體機制在醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)和農(nóng)民健康管理中的關(guān)鍵作用未充分發(fā)揮。

2.在實踐中對醫(yī)共體政策內(nèi)容的反思

公正的推動和不公的消除需要制度設(shè)計、相應(yīng)的行為調(diào)整和社會制度修正程序的聯(lián)動[2]阿馬蒂亞·森：《正義的理念》，王磊、李航譯，中國人民大學出版社2012年版，第249頁。。當下存在的不公正事實，有些是由于在實踐中受到阻礙，有些則是醫(yī)共體制度設(shè)計本身的問題。在此，結(jié)合實踐，我們認為醫(yī)共體政策在制度設(shè)計中至少有如下方面亟須進一步優(yōu)化：

第一，農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展的首要難題是醫(yī)療人才匱乏。原本醫(yī)共體政策設(shè)計了“縣管鄉(xiāng)用、雙向流動的人才供給機制”來應(yīng)對這一難題，但這一機制并沒有被重視，一方面受到地方政府人事改革遲緩的掣肘，另一方面缺乏清晰明確、科學合理的績效考核指標，無法有效推進醫(yī)療人才在農(nóng)村駐扎。

第二，醫(yī)保支付改革方案細節(jié)設(shè)置有待完善。醫(yī)保制度改革是醫(yī)共體整合的核心，包括總額測算方式、醫(yī)保資金分配、醫(yī)保支付方式和支付標準、資金結(jié)余分配及超支分擔、配套考核等[3]李芬、陸士辰、顧淑瑋等：《我國醫(yī)共體醫(yī)保制度改革進展及其影響分析》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2020年第8期。。但S縣醫(yī)保支付方案細節(jié)設(shè)計不足，未涉及醫(yī)保結(jié)余與超支的詳細內(nèi)容和使用規(guī)定，導致結(jié)余基金分配的激勵措施無法落地。

第三，醫(yī)療政策內(nèi)容上存在與具體實踐情境不相適應(yīng)的情況，例如兩個縣級公立醫(yī)院同時幫扶的衛(wèi)生院過多，其實際能力難以應(yīng)對。此外，部分衛(wèi)生院強制開設(shè)住院部等也不符合實際。

六、結(jié)論與討論

1.新型供給體系建設(shè)的階段性問題

通過對醫(yī)共體執(zhí)行的互動過程和實踐公正的討論，我們發(fā)現(xiàn)S縣醫(yī)共體背景下的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)在解決不公正問題的同時又衍生了新的不公正，其發(fā)展過程具有階段性特征。初始階段是醫(yī)療服務(wù)體系制度不斷完善與形成制度認同的動員階段。在這一階段，不同利益群體的認同形成具有強制性特點，且這種強制在新體制的引入與推進上效率很高。然而，我們發(fā)現(xiàn)“強制”同意的背后是以利益為本的制度吸引與合作。

隨著多元利益群體互動，醫(yī)共體進入第二階段。當制度與復雜、多元、具體的社會發(fā)生真實的碰撞時，舊有利益結(jié)構(gòu)的穩(wěn)固性和社會發(fā)展的動態(tài)性極易導致多元主體在合作中產(chǎn)生沖突。在醫(yī)共體制度無法滿足多元利益群體期待的情況下，制度行動前所約定的“契約”便失去穩(wěn)定性，由此，基于制度規(guī)則的“同意”出現(xiàn)“破裂”。當這種“破裂”又無法通過制度的修正得到修補時，不同利益群體在一定程度上會自行改變約定的“契約行為”，繼續(xù)追逐各自分散的利益，形成不利于多元主體合作的局面。如果說第一階段的政治動員解決的是起步問題，那么第二階段發(fā)展要點應(yīng)集中于解決可持續(xù)發(fā)展問題上，即如何保證醫(yī)共體能夠繼續(xù)提供更公正的醫(yī)療服務(wù)供給。

2.對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給公正的再思考

當我們從“實踐公正”角度去反思“公正制度”時，無論各利益群體的違背契約行為還是新的不公正出現(xiàn)，都并不意味著某種制度的失敗，而意味著某種機制的失效或不充分，意味著醫(yī)共體政策需要再調(diào)整的社會現(xiàn)實。

經(jīng)過分析，我們認為新供給體系未能如醫(yī)共體設(shè)計的那樣得以執(zhí)行的主要原因是涉及利益配置的公正機制沒有得到建構(gòu)和調(diào)整，醫(yī)共體政策也未在實踐中根據(jù)具體情況進行調(diào)適。因此，我們建議：

其一，需要正視利益與責任的關(guān)系，利益獲取與責任承擔應(yīng)是對應(yīng)的。利益相關(guān)方需明確各自的利益和匹配的相應(yīng)職責，否則必然會影響改革的進展和主體間的信任。

其二，保證多元利益群體動員的物質(zhì)基礎(chǔ)，完善激勵機制。要建立醫(yī)共體的內(nèi)部競爭和激勵機制，打通醫(yī)共體內(nèi)部人員的雙向流動和晉升渠道，讓農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)“敢”培養(yǎng)人才，能“留”下人才。同時也要加強對政府相關(guān)執(zhí)行部門的激勵。

其三，構(gòu)建醫(yī)共體改革的利益協(xié)調(diào)機制。該機制主要有兩個方面的作用：一是通過利益表達來協(xié)調(diào)利益群體間的沖突；二是給予弱勢利益群體參與權(quán)和表達權(quán)，這有助于化解潛在利益沖突和減少不公正事實。

其四，提升農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力應(yīng)該成為后續(xù)發(fā)展的重點任務(wù)，要繼續(xù)提升改善農(nóng)村醫(yī)療水平與農(nóng)民健康狀況的可行能力。