劉尚希

內(nèi)容提要：隨著新冠疫情的全球蔓延，公共衛(wèi)生和健康風(fēng)險(xiǎn)管理日益成為全社會(huì)的重大關(guān)切。針對(duì)健康問(wèn)題，從事后的被動(dòng)應(yīng)急逐步轉(zhuǎn)向事前的主動(dòng)防控，需要一種不確定性思維和風(fēng)險(xiǎn)理念，改革醫(yī)衛(wèi)制度框架，防范衛(wèi)生資源配置失衡、籌資機(jī)制不適應(yīng)以及就醫(yī)管理落后導(dǎo)致的健康公共風(fēng)險(xiǎn)。相應(yīng)地，應(yīng)強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行主體責(zé)任、提升衛(wèi)生財(cái)政資金績(jī)效、完善衛(wèi)生健康預(yù)算管理，為防范化解健康公共風(fēng)險(xiǎn)提供支撐。

在新冠疫情全球蔓延的背景下探討公共衛(wèi)生和健康風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題，很有意義，也非常有價(jià)值。從被動(dòng)應(yīng)急轉(zhuǎn)向主動(dòng)防控，涉及思維方式的轉(zhuǎn)變。人們?cè)趺礃尤ニ伎紗?wèn)題，就會(huì)形成什么樣的思維方式和行為模式，這對(duì)于制度完善也是至關(guān)重要的。因此，應(yīng)該從現(xiàn)實(shí)問(wèn)題出發(fā)，提升到觀念或理念的層面進(jìn)行探討，或從學(xué)術(shù)、學(xué)理、原理等角度做一些探討，而不是僅僅停留在現(xiàn)象層面就事論事。面對(duì)國(guó)內(nèi)疫情多點(diǎn)散發(fā)、局部暴發(fā)的形勢(shì)，有必要從學(xué)理的層面對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)管理及其與財(cái)政之間的關(guān)系進(jìn)行剖析。

一、健康問(wèn)題具有雙重屬性

健康既具有私人屬性，又具有公共屬性。首先，健康屬于個(gè)人事項(xiàng)，也涉及個(gè)人隱私，維護(hù)健康需要個(gè)人努力。在這個(gè)意義上，不能認(rèn)為健康問(wèn)題是公共性的，是政府的事。

當(dāng)然，人是社會(huì)的人。從社會(huì)群體或社會(huì)共同體的視角來(lái)觀察，健康又帶有明顯的公共屬性。聯(lián)合國(guó)每年均會(huì)發(fā)布人類(lèi)發(fā)展指數(shù)的排名。這個(gè)排名主要由三個(gè)指標(biāo)綜合而成：一是經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，采用人均GDP；二是教育指標(biāo)，采用人均受教育年限；三是健康指標(biāo)，采用人均預(yù)期壽命。中國(guó)的人類(lèi)發(fā)展指數(shù)在全球排名是78 位。作為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，我國(guó)人均GDP 只有12000 美元，收入水平并不高。這也是導(dǎo)致人類(lèi)發(fā)展指數(shù)排名靠后的重要原因。另外，我國(guó)在人均預(yù)期壽命指標(biāo)上的排名也不是很靠前，反映出我國(guó)社會(huì)的健康水平還有待提升。從這個(gè)角度看，健康問(wèn)題又是一個(gè)公共性問(wèn)題。早在1993 年，世界銀行曾發(fā)布《投資健康》報(bào)告，是世界銀行發(fā)布的唯一一份以健康為主題的報(bào)告。新冠疫情暴發(fā)以來(lái)，世界銀行、世衛(wèi)組織（WHO）等國(guó)際組織對(duì)健康問(wèn)題的重視程度日益提升，預(yù)計(jì)今后會(huì)發(fā)布更多以健康為主題的研究報(bào)告。

從國(guó)家可持續(xù)發(fā)展的角度來(lái)看，健康是人力資本積累的基礎(chǔ)，健康是1，其他都是1 后面的“0”。所以，人力資本的積累是以健康為基礎(chǔ)的，如果沒(méi)有健康水平的整體提升，基本公共服務(wù)、基本能力提升、人的自由全面發(fā)展等話題就無(wú)從談起。全面實(shí)現(xiàn)以人為核心的現(xiàn)代化，其實(shí)就是以健康為核心的現(xiàn)代化。黨中央對(duì)全民健康問(wèn)題高度重視，要求把對(duì)健康的關(guān)切嵌入到所有政策以及政策的各個(gè)方面、各個(gè)環(huán)節(jié)。只有這樣，全社會(huì)健康水平的提升才會(huì)有保障。從現(xiàn)實(shí)來(lái)看，許多人并沒(méi)有把健康問(wèn)題擺在應(yīng)有的位置，往往忽視了健康的重要性，或是把健康交給專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜?。這樣一來(lái)，健康實(shí)際上變成了一個(gè)“馬后炮”，往往是生病后才意識(shí)到健康的重要性。在這種觀念下，對(duì)健康的認(rèn)識(shí)、觀察健康的視角都存在局限性，亟待更新。

二、風(fēng)險(xiǎn)視角的健康觀

對(duì)健康的認(rèn)知應(yīng)基于一個(gè)新的視角，即健康風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，觀察健康的視角有兩個(gè)：一個(gè)是已病，一個(gè)是未病。從傳統(tǒng)視角來(lái)看，人們判斷是否健康的重要途徑是參加體檢，如果各項(xiàng)指標(biāo)正常，心理也健康，按照世衛(wèi)組織的標(biāo)準(zhǔn)，就是健康狀態(tài)。這是從“是否有病”來(lái)觀察健康，健康的理念在邏輯上自然而然就滑向了以治療為中心?！坝胁　辈攀墙】祮?wèn)題，才需要找醫(yī)生，“沒(méi)病”就不存在健康問(wèn)題。從“是否有疾病”來(lái)觀察健康、認(rèn)識(shí)健康、管理健康，無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致視野趨于狹窄，可能存在一些認(rèn)知盲區(qū)。因此，認(rèn)識(shí)健康問(wèn)題，必須基于一個(gè)新的理念。如果仍把“有沒(méi)有病”作為一個(gè)出發(fā)點(diǎn)，可能會(huì)忽略很多致病的因素，且不知道在什么條件下，哪些因素會(huì)致病。在這種存在極大盲區(qū)的認(rèn)識(shí)框架下，“得病”是肯定的。所以，從現(xiàn)實(shí)來(lái)看，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)這種應(yīng)急救治的現(xiàn)象，疾病突然暴發(fā)，甚至引發(fā)社會(huì)面大流行，需要進(jìn)行應(yīng)急處置、開(kāi)展應(yīng)急管理。但事實(shí)上，當(dāng)發(fā)展到了公共衛(wèi)生應(yīng)急管理的階段時(shí)，疾病已經(jīng)廣泛流行開(kāi)來(lái)了。

預(yù)防與應(yīng)急管理是反向的關(guān)系。如果提前開(kāi)展預(yù)防，后續(xù)的應(yīng)急管理工作就會(huì)少；如果預(yù)防做得差，應(yīng)急管理的壓力就會(huì)大。如果僅僅重視應(yīng)急管理，各類(lèi)應(yīng)急事件反而會(huì)層出不窮。因此，針對(duì)流行病的應(yīng)急管理必須向前延伸，轉(zhuǎn)移到疾病的源頭上來(lái)。這個(gè)源頭是看不見(jiàn)、摸不著的，只是一種可能性，是一個(gè)基于風(fēng)險(xiǎn)的理念，可用“健康風(fēng)險(xiǎn)”這一概念來(lái)表達(dá)。風(fēng)險(xiǎn)是一種虛擬思維，在一定意義上是一種思想實(shí)驗(yàn)，并不遵循物理學(xué)的實(shí)體邏輯。實(shí)體邏輯是一種“二值邏輯”，要么有或沒(méi)有、要么真或假、要么是或非。因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)作為一種虛擬情境或一種可能性，是不能通過(guò)實(shí)驗(yàn)來(lái)證明的，也無(wú)法按照這種邏輯去判斷和驗(yàn)證。若按照傳統(tǒng)“二值邏輯”的實(shí)體思維去探討健康問(wèn)題，最終結(jié)果就是出現(xiàn)疾病，然后治病、進(jìn)行應(yīng)急管理，人們總處于一種被動(dòng)狀態(tài)。要從被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，轉(zhuǎn)變到一個(gè)新的視角，那就要考慮患病的可能性。這就是風(fēng)險(xiǎn)視角，要擴(kuò)展到人身之外來(lái)觀察，其實(shí)在公共衛(wèi)生理念中存在這樣的思維。生活習(xí)慣、社會(huì)因素、自然環(huán)境等，都是健康風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源。公共衛(wèi)生除了傳染病預(yù)防控制以外，還涉及職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生等等，均體現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)理念。

當(dāng)前，我國(guó)公共衛(wèi)生附屬于醫(yī)療衛(wèi)生體系，導(dǎo)致基于風(fēng)險(xiǎn)視角的疾病預(yù)防理念難以普及，更難以落實(shí)到行動(dòng)和體制機(jī)制上，以致于一講到健康或醫(yī)療衛(wèi)生，不由自主地還是以“治病”為中心。只有從疾病管理轉(zhuǎn)向風(fēng)險(xiǎn)思維的健康管理，才能真正減少疾病的發(fā)生，尤其是減少大病的發(fā)生，才能真正提高全民的健康水平。

當(dāng)前，全球面臨嚴(yán)重的健康危機(jī)，新冠疫情就是一個(gè)例證。新冠疫情為什么會(huì)在全球范圍內(nèi)愈演愈烈？重要原因是人們對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，只是從實(shí)體的角度，即從“有沒(méi)有病”去觀察和認(rèn)識(shí)健康，沒(méi)有從虛擬的角度，即從“會(huì)不會(huì)得病”以及哪些因素可能致病來(lái)思考?？梢哉f(shuō)，從虛擬情景、思想實(shí)驗(yàn)上模擬健康風(fēng)險(xiǎn)的變化，目前還沒(méi)有形成一種制度安排，從而導(dǎo)致以預(yù)防為主的理念仍停留在概念上、文件上。其實(shí)，健康風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，這些概念大家都熟悉，但沒(méi)有將這些概念真正轉(zhuǎn)化成學(xué)理、原理，沒(méi)有轉(zhuǎn)化成系統(tǒng)性的制度安排并內(nèi)嵌到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之中。這就導(dǎo)致了“防的只管防，治的只管治，防治兩張皮”，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏預(yù)防的理念，甚至存在過(guò)度治療、過(guò)度檢查從而導(dǎo)致醫(yī)源性疾病的情況。

健康風(fēng)險(xiǎn)管理是化解健康危機(jī)、減少應(yīng)急醫(yī)療事件的關(guān)鍵所在。因此，需要對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)有新的認(rèn)識(shí)，形成系統(tǒng)的知識(shí)門(mén)類(lèi)和制度安排。健康風(fēng)險(xiǎn)觀，蘊(yùn)含著認(rèn)識(shí)健康、觀察健康的一種新視角、新方法，需要轉(zhuǎn)化到具體的應(yīng)用場(chǎng)景中去，破除健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防悖論——風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防做得越好，越感覺(jué)不到疾病威脅，人們就越容易忽視預(yù)防的作用，包括防疫工作就越會(huì)被邊緣化。

三、健康風(fēng)險(xiǎn)的兩個(gè)層次

針對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)，可以從兩個(gè)方面來(lái)觀察，一個(gè)是從個(gè)體的角度觀察，另一個(gè)是從群體的角度觀察。從個(gè)體角度去觀察，就是健康個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)；從群體的角度去觀察，看到的就是健康公共風(fēng)險(xiǎn)。兩者性質(zhì)不同、主體不同，但又是相互關(guān)聯(lián)、相互轉(zhuǎn)化的。健康公共風(fēng)險(xiǎn)往往是從健康個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化而來(lái)的，或者說(shuō)，是健康個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的公共化。在現(xiàn)實(shí)生活中，健康個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)至少有兩類(lèi)：一類(lèi)是可獲得性風(fēng)險(xiǎn)，即能否獲得健康知識(shí)和服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)。這類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)和收入有關(guān)，有錢(qián)人的健康保障可能更充分，也更有能力開(kāi)展健康管理。另外，富人接受的教育水平相對(duì)更高，也更有能力獲取健康知識(shí)、降低個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，健康的可獲得性還涉及醫(yī)療保障水平的高低。另一類(lèi)是可及性風(fēng)險(xiǎn)，指的醫(yī)療服務(wù)的供給能力，比如，有病沒(méi)地方看，缺乏足夠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這種風(fēng)險(xiǎn)在農(nóng)村地區(qū)表現(xiàn)得更加突出。對(duì)于健康個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，這兩類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的防范化解與構(gòu)建健康的確定性有直接關(guān)系，需要相關(guān)的制度安排，比如醫(yī)保制度、醫(yī)療服務(wù)體制。如果可獲得性風(fēng)險(xiǎn)、可及性風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有得到有效控制，個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增大，意味著患病的人可能會(huì)越來(lái)越多。比如說(shuō)，傳染病未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，就會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒诧L(fēng)險(xiǎn)。從這點(diǎn)來(lái)看，要控制健康公共風(fēng)險(xiǎn)，還是需要從健康個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防入手。

四、健康公共風(fēng)險(xiǎn)的形成與特征

健康公共風(fēng)險(xiǎn)的源頭至少有三個(gè)方面：一是健康個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)化。若可獲得性風(fēng)險(xiǎn)、可及性風(fēng)險(xiǎn)未能得到有效控制，其結(jié)果是染上傳染病的人多了，慢病的人多了，進(jìn)而引發(fā)健康公共風(fēng)險(xiǎn)，變成一個(gè)公共性問(wèn)題。二是來(lái)自工作生活環(huán)境、氣候、老齡化。這些與經(jīng)濟(jì)社會(huì)、自然變化是緊密聯(lián)系在一起的。面對(duì)新冠疫情，需要反思人與自然關(guān)系發(fā)生了什么樣的變化。只有從風(fēng)險(xiǎn)的角度去思考，才會(huì)擁有反思的能力。過(guò)去的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)和科技水平構(gòu)建了人與自然相對(duì)確定的一種關(guān)系，但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、氣候變化，人與自然、人與生物以及人與病毒、細(xì)菌之間原來(lái)構(gòu)建的確定性已經(jīng)不復(fù)存在。在人類(lèi)不斷進(jìn)化的同時(shí)，這些生物、細(xì)菌、病毒也在進(jìn)化，并且進(jìn)化速度遠(yuǎn)超人類(lèi)想象，令我們變得一無(wú)所知，人與自然的關(guān)系也發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變。顯然，如果不知道人與自然，人與病毒，人與生物、微生物之間關(guān)系的確定性到底在哪些方面被改變了，那么，類(lèi)似于新冠這樣的流行性疾病仍可能會(huì)頻繁發(fā)生。目前來(lái)看，新冠病毒是短期流行，還是長(zhǎng)期共存？未來(lái)會(huì)不會(huì)再出現(xiàn)超級(jí)細(xì)菌？這些都具有不確定性。所以，風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題更深層次的考慮就是不確定性。世界的本質(zhì)是不確定性的，量子力學(xué)已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)。既然世界的本質(zhì)是不確定性的，人與自然，人與微生物，人與細(xì)菌、病毒的關(guān)系也是不確定性的。從這點(diǎn)來(lái)講，需要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，更需要有風(fēng)險(xiǎn)思維、風(fēng)險(xiǎn)理性。第三個(gè)源頭是衛(wèi)生制度的缺陷。人類(lèi)建立各種制度或秩序，實(shí)際上就是在構(gòu)建一種確定性，其功能就是防范化解公共風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)一個(gè)制度存在缺陷時(shí)，其防范化解公共風(fēng)險(xiǎn)的能力就會(huì)急劇下降。比如，新冠疫情暴露出公共衛(wèi)生體系的功能?chē)?yán)重不足，說(shuō)明醫(yī)療衛(wèi)生制度體系存在缺陷。由于醫(yī)衛(wèi)制度體系長(zhǎng)期是從治病出發(fā)的，導(dǎo)致的結(jié)果是病人越治越多。

現(xiàn)在，慢病數(shù)量的快速增加，又說(shuō)明什么問(wèn)題呢？醫(yī)療技術(shù)水平提高了，為什么疾病還越治越多？這就是由于觀念沒(méi)有轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致制度設(shè)計(jì)存在缺陷。許多制度是碎片化的，缺乏整體的協(xié)調(diào)性，公共衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)保等制度安排也存在不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象，以致于機(jī)構(gòu)設(shè)置也是不斷地調(diào)整變化。我國(guó)2021 年成立了一個(gè)副部級(jí)單位——國(guó)家疾病預(yù)防控制局，這是黨中央國(guó)務(wù)院高度重視公共衛(wèi)生事業(yè)的一項(xiàng)重要舉措。但這一舉措能否完全解決醫(yī)衛(wèi)制度碎片化的問(wèn)題、能否有效提升政策的協(xié)同性，目前還存在不確定性。

除了制度的碎片化，防疫能力的不足、醫(yī)防脫節(jié)、小病大治、過(guò)度用藥等等也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性、藥源性疾病的發(fā)生。醫(yī)院的行為模式又與醫(yī)療衛(wèi)生制度是聯(lián)系在一起的。我們強(qiáng)調(diào)公益性，并非由財(cái)政養(yǎng)起來(lái)就有了公益性。因此，在制度的設(shè)計(jì)上，需要打破傳統(tǒng)的確定性思維。制度體系的設(shè)計(jì)不像蓋房子，四梁八柱之間，地基和樓面之間可以構(gòu)建一個(gè)確定性關(guān)系。制度體系很難像工程施工一樣存在一種內(nèi)在的確定性，因?yàn)楣こ淘O(shè)施的內(nèi)在確定性在于物理學(xué)上的力學(xué)原理。而醫(yī)衛(wèi)制度體系的構(gòu)建，不能運(yùn)用這種“工程思維”，在不同環(huán)節(jié)、不同部門(mén)、不同行為、不同環(huán)境條件下，醫(yī)療衛(wèi)生制度體系都可能變形，甚至扭曲。所以，醫(yī)衛(wèi)制度的設(shè)計(jì)需要從不確定性出發(fā)，才可能構(gòu)建一種有效的確定性。

面對(duì)健康公共風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)人是無(wú)能為力的。比如在新冠疫情背景下，個(gè)人唯一的辦法就是躲起來(lái)，自我保護(hù)、主動(dòng)隔離，避免與任何人接觸。健康公共風(fēng)險(xiǎn)的防范化解，則需依靠集體行動(dòng)，離不開(kāi)政府的主導(dǎo)。實(shí)際上，這個(gè)集體行動(dòng)既包括政府主導(dǎo)，也包括社會(huì)動(dòng)員和全民參與。過(guò)去講愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)在談及社會(huì)自組織能力，就是一種集體行動(dòng)的方式。比如新冠疫情的防控，也是一種集體行動(dòng)，是帶有應(yīng)急性的集體行動(dòng)。除了這種應(yīng)急性的集體行動(dòng)以外，平時(shí)的集體行動(dòng)怎么體現(xiàn)，怎么構(gòu)建，怎么組織，怎么協(xié)調(diào)呢？在實(shí)踐操作過(guò)程中仍面臨一系列問(wèn)題。

五、防范化解健康公共風(fēng)險(xiǎn)面臨的挑戰(zhàn)

一是從整體的資源配置上來(lái)看，“治未病”與“治已病”的資源配置是失衡的。大量醫(yī)療資源都是配置在治療方面，在治未病方面，即預(yù)防方面配置的資源、資金、人力都相對(duì)較少。這種失衡具體表現(xiàn)為公共衛(wèi)生體系的能力存在短板。探討醫(yī)改時(shí)，主要著力點(diǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即公立醫(yī)院的改革上，至于如何將預(yù)防嵌入醫(yī)療體制改革之中，實(shí)際上考慮并不多，一些專(zhuān)業(yè)化的公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在過(guò)去長(zhǎng)期被邊緣化。作為公益性機(jī)構(gòu)，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是不是就不能收費(fèi)？這又涉及對(duì)公益性的正確認(rèn)識(shí)。當(dāng)前，許多人對(duì)公益性的理解陷入一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為公益性就不能盈利。事實(shí)上，公益性并不意味著不能掙錢(qián)，而是不能以掙錢(qián)為目的，但可以將掙錢(qián)當(dāng)作手段。對(duì)公益性機(jī)構(gòu)的認(rèn)定，不在于其有沒(méi)有營(yíng)收，而在于其是把營(yíng)利當(dāng)作目的還是手段。國(guó)外有大量“社會(huì)企業(yè)”，其目的就是公益性，但會(huì)采取一些經(jīng)營(yíng)性手段，甚至還可以成為上市公司。因此，不能把“能不能營(yíng)利，有沒(méi)有營(yíng)利”作為判斷公益性或是否屬于公益性機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵要看其目的和動(dòng)機(jī)是什么。如果目的是公益，那么營(yíng)利就是手段；如果是以營(yíng)利為目的，即使做慈善，也不能說(shuō)是慈善機(jī)構(gòu)。比如，企業(yè)搞慈善捐款，能說(shuō)它是公益性機(jī)構(gòu)嗎？顯然不是。對(duì)公益性的定位和認(rèn)識(shí)上可能存在誤區(qū)和偏頗，以致于對(duì)公立醫(yī)院的定位非常糾結(jié)，甚至有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)讓國(guó)家把公立醫(yī)院全部承接下來(lái)，養(yǎng)起來(lái)，不讓他們掙錢(qián)，只要一收費(fèi)，他們就不是公益性了。這顯然是一種誤解。當(dāng)前，對(duì)公益性的認(rèn)識(shí)還需要進(jìn)一步深化，公益性的實(shí)現(xiàn)機(jī)制也需要系統(tǒng)性重構(gòu)。只有在認(rèn)識(shí)上進(jìn)行糾偏，并重構(gòu)公益性實(shí)現(xiàn)機(jī)制，公共衛(wèi)生才不會(huì)在資源配置上被邊緣化。

二是籌資機(jī)制改革遲緩。第一，基本醫(yī)保的籌資機(jī)制如何完善，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保中的個(gè)人、單位、財(cái)政之間的責(zé)任分擔(dān)比例如何優(yōu)化？在人口老齡化背景下，這是一個(gè)戰(zhàn)略性問(wèn)題。第二，居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)如何有效降低。近年來(lái)，從衛(wèi)生總費(fèi)用的占比來(lái)看，個(gè)人占比是大大下降了。但個(gè)人的絕對(duì)負(fù)擔(dān)實(shí)際上并沒(méi)有減少?，F(xiàn)在個(gè)人看病的現(xiàn)金衛(wèi)生支出的增速明顯高于人均GDP 增速以及居民人均可支配收入的增速。

三是就醫(yī)管理嚴(yán)重滯后。比如，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)和遠(yuǎn)程診療的“守門(mén)人”制度缺失，信息不對(duì)稱(chēng)、需求誘導(dǎo)，導(dǎo)致不合理的醫(yī)療需求增加。醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度提供，也增大了醫(yī)源性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致健康公共風(fēng)險(xiǎn)的擴(kuò)大。居民人均診療次數(shù)和住院率的上升，反映出原來(lái)不能看病、不想看病的，現(xiàn)在能及時(shí)接受醫(yī)療服務(wù)了。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，存在不少“小病大治”的情況。這反映出醫(yī)保與醫(yī)療協(xié)同不夠的問(wèn)題，這不只是醫(yī)保支付改革所能解決的，而是反映出整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生制度的碎片化。醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，影響了醫(yī)保制度在遏制個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)公共化中的效果。

六、財(cái)政如何應(yīng)對(duì)健康公共風(fēng)險(xiǎn)

從提供“公共產(chǎn)品”向防范化解健康公共風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變，這涉及理念轉(zhuǎn)變的問(wèn)題，需要樹(shù)立健康風(fēng)險(xiǎn)理念，以“治未病”構(gòu)建整個(gè)衛(wèi)生體系的制度安排，包括資源、資金的配置。在這個(gè)意義上，如果把“治未病”放在首位，以健康管理為中心，那么醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系就應(yīng)當(dāng)是服從于公共衛(wèi)生。但現(xiàn)在這一關(guān)系是顛倒的，還沒(méi)有真正調(diào)整過(guò)來(lái)。對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中財(cái)政支出的合理比重以及財(cái)政如何支持公共衛(wèi)生體系更好應(yīng)對(duì)健康公共風(fēng)險(xiǎn)，這同樣是一個(gè)需要轉(zhuǎn)換視角、深化研究的問(wèn)題。當(dāng)前來(lái)看，應(yīng)重點(diǎn)從三個(gè)方面發(fā)力。

一是強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行主體的責(zé)任，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。國(guó)家預(yù)算編制授權(quán)給財(cái)政部門(mén)，而預(yù)算執(zhí)行的各部門(mén)，即花錢(qián)的單位就是預(yù)算執(zhí)行主體，包括衛(wèi)健部門(mén)。作為一個(gè)預(yù)算執(zhí)行主體，衛(wèi)健部門(mén)如何執(zhí)行衛(wèi)生健康預(yù)算，怎么安排資金，這涉及衛(wèi)生制度體系的成效和民眾的獲得感。財(cái)政問(wèn)題，不只是財(cái)政部門(mén)的事，實(shí)際上也是政府各部門(mén)的事?；ㄥX(qián)的部門(mén)實(shí)際上就是在執(zhí)行預(yù)算，履行國(guó)家財(cái)政的相關(guān)職責(zé)，其財(cái)政行為都屬于財(cái)政的范疇。

二是以健康風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，提升財(cái)政資金的績(jī)效。如果僅僅從項(xiàng)目“建得好不好”來(lái)衡量財(cái)政資金的績(jī)效，是“撿了芝麻，丟了西瓜”，違背了財(cái)政資金的支出原則。從宏觀層面來(lái)看，績(jī)效優(yōu)劣首先應(yīng)取決于項(xiàng)目的必要性，沒(méi)有這個(gè)前提，項(xiàng)目績(jī)效可能是負(fù)數(shù)。

三是以健康風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，編制衛(wèi)生健康預(yù)算。應(yīng)著力發(fā)揮預(yù)算在衛(wèi)生公共資源配置中的決定性作用，積極打破“基數(shù)+增長(zhǎng)”預(yù)算編制的路徑依賴(lài)，進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。