王 琳 才 娜

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 遼寧大連 116000；2.遼寧省人民醫(yī)院 遼寧沈陽 110000）

引言

近年來，單位自查整改范圍不斷拓寬，上級主管部門按年度聘請事務(wù)所對所轄公立醫(yī)院開展預(yù)算專項審計工作，切實加強醫(yī)院全面預(yù)算和實際執(zhí)行的全口徑審查，全過程監(jiān)督管理，督促各單位每一筆錢都花在刀刃上。針對最近一期審計發(fā)出的問題，提出的建議，結(jié)合當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境和財務(wù)司印發(fā)全面預(yù)算管理的有關(guān)制度、實施方案，公立醫(yī)院如何推動全面預(yù)算提質(zhì)增效，怎樣充分發(fā)揮預(yù)算管理的約束作用和精準指導(dǎo)力，按照醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)，何以層層分解落實一系列的醫(yī)院管理活動，引發(fā)出筆者對全面預(yù)算管理的幾點思考。

一、全面預(yù)算管理背景介紹

2010 年12 月財政部印發(fā)關(guān)于醫(yī)院財務(wù)制度的通知，明確提出“醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。2011 年7 月財政部提出全過程預(yù)算績效管理這一概念。2013 年4 月財政部構(gòu)建評價體系框架，從項目支出、部門整體支出、財政支出三大塊制定預(yù)算績效評價體系。2014 年8月全國人大常委會以法律的形式為預(yù)算績效管理提供法律基礎(chǔ)，隨之確定績效原則作為預(yù)算管理的核心原則之一。2017 年7 月國務(wù)院辦公廳出臺指導(dǎo)意見，要建立健全全面預(yù)算管理，進一步確保經(jīng)濟活動合法合規(guī)。2021 年1 月國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)關(guān)于公立醫(yī)院全面預(yù)算制度的實施辦法，強調(diào)預(yù)算分析、預(yù)算績效考核、信息化公開，明確了公立醫(yī)院全面預(yù)算的組織機構(gòu)、工作職責(zé)等內(nèi)容。同年5月，國務(wù)院辦公廳在推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見中，再次提到加強全面預(yù)算管理。

隨著財政部門實施推動一系列制度的落地及我國預(yù)算體制改革的不斷細化與深化，審計部門步步緊跟，對標(biāo)制度文件及時對各部門預(yù)算編制內(nèi)容、預(yù)算執(zhí)行效果、預(yù)算約束效力做出科學(xué)、客觀、公正的審計評價，監(jiān)督全面預(yù)算工作的嚴肅性，確保預(yù)算管理的有效性。

二、著眼當(dāng)下，歸集審計評價的觀點與意見

（一）縱觀預(yù)算編制情況，現(xiàn)階段預(yù)算編制普遍無量化標(biāo)準，無定額定量標(biāo)準。

（二）針對實際完成數(shù)據(jù)的對比分析，發(fā)現(xiàn)預(yù)算與決算個別項目差異較大，普遍有預(yù)估結(jié)余或超預(yù)算現(xiàn)象，亦存在財務(wù)核算科目不夠精準的問題。

（三）尚未實現(xiàn)財務(wù)報銷與預(yù)算執(zhí)行的數(shù)據(jù)同步化，支出與預(yù)算執(zhí)行聯(lián)動性不夠，預(yù)算執(zhí)行分析普遍稍顯滯后。

（四）尚未形成完整的預(yù)算考核機制，普遍發(fā)現(xiàn)預(yù)算分析流于形式，未有實際應(yīng)用，未做到指導(dǎo)實踐。

三、以查促改，推動全面預(yù)算提質(zhì)增效

（一）醫(yī)院介紹

A 醫(yī)院始建于1930 年，經(jīng)過90 余年的發(fā)展，現(xiàn)已成為集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院。A醫(yī)院建筑面積39.19 萬平方米，由長春路院區(qū)、聯(lián)合路院區(qū)、金普院區(qū)、泉涌院區(qū)、張前路院區(qū)五個療區(qū)組成?，F(xiàn)編制床位3700 張，年服務(wù)量261 余萬人次，年收治住院病人11.6 萬人次，是遼寧地區(qū)綜合實力最強、百姓最信賴的三級甲等醫(yī)療研究型大學(xué)附屬醫(yī)院之一。A 醫(yī)院已建立千分制及質(zhì)量、績效、管理“三位一體”的考核體系，從科學(xué)化管理逐步實現(xiàn)精益化管理。日臻完善的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，使醫(yī)院管理逐步向數(shù)字化管理過渡。

（二）精準預(yù)算編報

1.真實反映經(jīng)濟活動業(yè)務(wù)

全面預(yù)算本質(zhì)上以業(yè)務(wù)為主，財務(wù)隊伍要了解業(yè)務(wù)的全過程，業(yè)務(wù)隊伍要了解財務(wù)知識，預(yù)算編報說明不光要簡單而且要明了。太過于簡單的說明，大量使用縮語、略語不能把經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)容表達清楚。要抓住重點，將經(jīng)濟業(yè)務(wù)內(nèi)容盡可能全面地表述出來，這樣才能準確地匯總預(yù)算，歸集到對應(yīng)科目，保證同一經(jīng)濟事項在前期預(yù)算和后期支出核算的前后一致性，提高預(yù)算執(zhí)行效率。

A醫(yī)院各管理部門、臨床科室的目標(biāo)協(xié)調(diào)達到一致，通過全員參與、全方位、全額和全過程預(yù)算管理體系的設(shè)計，實現(xiàn)對A 醫(yī)院整體經(jīng)營活動的事前規(guī)劃、事中控制和事后分析反饋，增強了A醫(yī)院對經(jīng)營活動的控制能力。

2.定額、定量標(biāo)準量化

在編制說明中務(wù)必注明經(jīng)濟業(yè)務(wù)所屬的時間或期間、人數(shù)、數(shù)量等必要的數(shù)字，不僅有效防止發(fā)生漏記、重記的可能，而且便于統(tǒng)計歸集。在年初預(yù)算指標(biāo)下達后，各主管部門歸口的預(yù)算具體項目內(nèi)部仍然存在巨大的“可倒騰空間”，為避免之后出現(xiàn)的申報與執(zhí)行不匹配的情況發(fā)生，就要堅持預(yù)算的標(biāo)準化管理，針對年初每一筆預(yù)算事件項目都要定量、定性地實施編報過程，從源頭上避免預(yù)算內(nèi)“倒騰”、縮小預(yù)算的“可倒騰空間”。例如，職工生活補貼、困難補助、發(fā)放臨時工工資、差旅費報銷等，在編報預(yù)算時要注明期間、人次，即每月每人次發(fā)放人員經(jīng)費額度。再比如，在編報辦公費預(yù)算時要注明定額標(biāo)準，即每人次辦公費預(yù)算額度。

3.經(jīng)濟活動內(nèi)容精準歸集

預(yù)算的使用部門需要反映歸納本部門不同種類的經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動，有針對性、精準性地歸集同一類經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動列為預(yù)算事件項目，申報的每一個預(yù)算事件項目作為一個核算單元應(yīng)當(dāng)準確對應(yīng)一個記賬科目，而不能籠統(tǒng)使用同一個記賬科目，或者模糊歸集到一級記賬科目，保證經(jīng)濟活動內(nèi)容精準匹配記賬明細科目，避免給以后的會計核算、執(zhí)行分析等一系列管理工作帶來不便。

A醫(yī)院利用全面預(yù)算管理信息化系統(tǒng)，按類別設(shè)置預(yù)算項目及業(yè)務(wù)管控流程，發(fā)揮信息化在預(yù)算編制、控制、分析與考核等方面的作用。用信息化系統(tǒng)時刻監(jiān)督預(yù)算支出執(zhí)行，從人員費用、公用支出、藥品費、衛(wèi)生材料費、其他支出五大類分類，按照用友記賬科目對應(yīng)把控每月、每季、每年的成本數(shù)據(jù)，時時關(guān)注支出預(yù)算執(zhí)行率，及時做出預(yù)算調(diào)整，給出執(zhí)行分析報告，輔助信息使用者做出有利于A醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的決策。

4.堅持過緊日子，嚴控“三公經(jīng)費”

疫情防控常態(tài)化的大環(huán)境背景下，合理安排支出預(yù)算規(guī)模，例行節(jié)約辦大事，不折不扣落實“三公經(jīng)費”預(yù)算只減不增，在單位車輛編制不變動的情況下，嚴格控制“公務(wù)用車運行維護費”預(yù)算。為合理反映醫(yī)院救護車輛、核酸檢測車、接送發(fā)熱患者車輛的租用費、過橋費、維修費、過路費、保險費等疫情防護開銷，建議使用“其他交通工具費用”歸集經(jīng)費支出，以便合理歸集公務(wù)用車與醫(yī)療用車成本，明晰預(yù)算執(zhí)行情況，準確劃分經(jīng)費支出科室權(quán)屬。

（三）加強財務(wù)核算質(zhì)量

醫(yī)院的財務(wù)核算能夠公平公正地對醫(yī)院各部門、各環(huán)節(jié)開支進行有效核算，按照《政府會計制度》對經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項進行賬務(wù)處理，財務(wù)核算遵從權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，預(yù)算依據(jù)收付實現(xiàn)制原則，二者存在著時間差異，如何更準確地反映實際情況，更精確地考量預(yù)算執(zhí)行情況，值得深入思考。日常核算中的差異情況舉例如下。

1.職工出差培訓(xùn)費、會議費的借款，預(yù)付日常水、電、燃氣費等經(jīng)濟事項發(fā)生時，有兩種選擇來確認預(yù)算支出，一種是在支付借款費用時確認支出，第二種是在費用結(jié)算或員工報銷時確認支出。

2.為保證醫(yī)院平穩(wěn)運行，按一定收入比例提取醫(yī)療風(fēng)險基金，提取風(fēng)險基金時不確認預(yù)算支出無預(yù)算憑證，業(yè)務(wù)活動使用醫(yī)療風(fēng)險基金時確認預(yù)算支出。

3.固定資產(chǎn)的折舊，無形資產(chǎn)的攤銷，洗滌費、消毒費等日常委托業(yè)務(wù)的預(yù)提，不確認預(yù)算支出。

4.向銀行及非銀行金融機構(gòu)等歸還借款，歸還款項時確認預(yù)算支出。

（四）信息協(xié)同預(yù)算流程

1.預(yù)算一體化平臺

省屬單位借助平臺達到將全部預(yù)算支出，以預(yù)算項目的形式納入項目庫，實行全生命周期管理的目的。前期謀劃、項目儲備、預(yù)算編制、項目實施、項目終止等階段，在項目庫中全流程動態(tài)記錄和反映項目信息變化情況。下一年度的全部支出均以詳細的項目單元編制收入項目庫，未納入項目庫的項目一律不得安排預(yù)算。單位從儲備項目中挑選預(yù)算項目，對項目進行排序，按預(yù)算編制程序納入預(yù)算?；局С鲇扇藛T類經(jīng)費、公用經(jīng)費構(gòu)成，項目支出包含其他運轉(zhuǎn)類項目和特定目標(biāo)類項目。各單位結(jié)合項目需求分析和建設(shè)方案，科學(xué)合理地編制資產(chǎn)購置費、衛(wèi)生材料購置費、藥品購置費、醫(yī)院發(fā)展建設(shè)支出、債務(wù)還本支出、債務(wù)付息支出等項目。按需填報項目預(yù)算表，具體內(nèi)容包括項目名稱和類型、項目單位情況、項目總投資及資金來源、項目建設(shè)依據(jù)、項目建設(shè)目標(biāo)、規(guī)模、內(nèi)容、建設(shè)期、必要性分析、需求分析、建設(shè)方案、資金預(yù)算、項目組織管理、項目績效目標(biāo)等。

A醫(yī)院借此醫(yī)院信息化管理最佳輔助系統(tǒng)提升財政預(yù)算管理水平，同時加快本家預(yù)算審批控制系統(tǒng)的信息化建設(shè)實施進程，進一步實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)“預(yù)算、報銷、成本”的統(tǒng)一，嚴格控制A 醫(yī)院日常的經(jīng)營風(fēng)險，加強對經(jīng)費支出的管理控制，有效地降低A 醫(yī)院運行成本。全面實施預(yù)算改革，科學(xué)履行宏觀調(diào)控職能，實現(xiàn)“集中化、標(biāo)準化、智能化”轉(zhuǎn)型，以降低醫(yī)療成本、提升運營效率、保證醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量為經(jīng)濟運行管理目標(biāo)，為省、市級管理部門提供堅強有力的財政支持。

2.醫(yī)院支出審批系統(tǒng)

智慧管理引領(lǐng)智慧服務(wù)。各單位借助自家的信息化手段歸集匯總科室預(yù)算情況，在醫(yī)院經(jīng)濟運營管理過程中，如何提高信息透明度，讓“全面規(guī)范、公開透明”的經(jīng)濟管理理念與各項經(jīng)濟活動更好地融合尤為關(guān)鍵。該院經(jīng)長時間的調(diào)查和研討，2020 年經(jīng)過為期一年的科學(xué)探索，成功實現(xiàn)了“一站式”的財務(wù)審批新模式，財務(wù)管理達到了智能化的效果。以此信息化平臺為載體，實現(xiàn)了支出審批全面管控，員工報銷順心、財務(wù)審核省心、領(lǐng)導(dǎo)管控放心。打造出覆蓋全院各科室的預(yù)算核算單元和多系統(tǒng)并行的經(jīng)濟運營信息化建設(shè)平臺——預(yù)算支出審批系統(tǒng)，支出預(yù)算審批系統(tǒng)實現(xiàn)審批無紙化、突破空間限制，推進預(yù)算管控落地。以預(yù)算為抓手，牢固樹立“過緊日子”理念，全員參與，嚴控一般性支出。

A 醫(yī)院全面貫徹預(yù)算管理，自開始推行全面預(yù)算管理以來，逐步制訂了較為科學(xué)全面預(yù)算制度和合理的激勵機制，充分調(diào)動了各級領(lǐng)導(dǎo)和全院職工的積極性，穩(wěn)步提高了A 院經(jīng)濟效益，取得了良好效果。A 醫(yī)院在實現(xiàn)了“一站式”支出審批新模式的基礎(chǔ)之上，進一步細化預(yù)算管理，預(yù)算控制與支出審批緊密關(guān)聯(lián)，實行全面預(yù)算管理。將預(yù)算與財務(wù)報銷審批有效結(jié)合，每一筆報銷審批業(yè)務(wù)在電子化審批的第一環(huán)節(jié)，對應(yīng)正確的預(yù)算事件項目并嚴格進行預(yù)算控制，實時監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行情況，將醫(yī)院的預(yù)算管理關(guān)聯(lián)到報銷審批環(huán)節(jié)中，環(huán)環(huán)相扣，閉環(huán)管理，嚴格預(yù)算支出，無預(yù)算不報銷。各主管部門均可實時了解相關(guān)經(jīng)濟事項業(yè)務(wù)的預(yù)算余額，上級主管部門可以隨時關(guān)注每項預(yù)算的執(zhí)行情況。

在全面預(yù)算管理思想的指導(dǎo)下，通過預(yù)算控制與支出審批緊密關(guān)聯(lián)，借助信息化手段，細化了預(yù)算執(zhí)行情況分析和預(yù)算編制工作，將預(yù)算管理理念貫穿于醫(yī)院各項經(jīng)濟活動的始終，對全院預(yù)算進行全過程動態(tài)管理，對于規(guī)范各種經(jīng)濟行為，保證醫(yī)院各項經(jīng)濟活動有序開展，起到了積極的促進作用。借助信息化建設(shè)使得預(yù)算管理全周期、全覆蓋、全員參與，實現(xiàn)財務(wù)報銷支出與預(yù)算執(zhí)行結(jié)果同步產(chǎn)出，強化財務(wù)管理智能化、數(shù)字化，有效提升醫(yī)院資金使用水平。

四、展望未來，預(yù)算管理仍需精準發(fā)力

（一）推進預(yù)算績效管理全面覆蓋

在上級主管部門指導(dǎo)下，按照有關(guān)文件的指示精神全面實施全口徑部門整體績效目標(biāo)運行監(jiān)督、項目績效目標(biāo)運行監(jiān)督、財政資金項目的半年度、整年度績效評價，績效目標(biāo)同部門預(yù)算實行同步申報、同步審核。與此同時，對業(yè)務(wù)主管科室調(diào)研考察，建立合理的整體思路和考核框架，確立預(yù)算績效考核的核算單元，劃分責(zé)任負責(zé)人，組織考核成員，建立考核小組，業(yè)務(wù)主管部門負責(zé)事前評估的具體組織實施，涉及重大項目的聘請第三方專業(yè)機構(gòu)組織開展，啟用精細化考核管理方案并上報主管部門。

A 醫(yī)院在此基礎(chǔ)上繼續(xù)完善定額管理考評機制，盡力做到切實發(fā)揮定額的管理作用，加強預(yù)算、定額、目標(biāo)管理與績效考評的有機結(jié)合，保障預(yù)算執(zhí)行的科學(xué)性、合理性。為A醫(yī)院的績效管理提供了制度依據(jù)。通過將全面預(yù)算管理、內(nèi)部控制和績效考核相結(jié)合，為職工設(shè)立行為標(biāo)準，明確出努力方向。

以健全本院預(yù)算績效管理機制為抓手，進一步完善制度、規(guī)范政策、全面加強科學(xué)管理、強化責(zé)任意識、提升支出效率，多角度全方位推進預(yù)算績效管理工作。完善績效評價，將全部預(yù)算核算單元納入績效管理全覆蓋。以績效評價結(jié)果為導(dǎo)向，結(jié)合本院實際進一步完善政策、調(diào)整預(yù)算安排。

垂直管理搭配橫向聯(lián)合，通過上級主管部門按年度組織的全口徑預(yù)算與財政資金項目的績效總體評價，及時掌握預(yù)算管理中的薄弱環(huán)節(jié)。按照審計單位對預(yù)算項目執(zhí)行分析的結(jié)果評價反饋，督促本單位整改落實。加強橫向業(yè)務(wù)交流，同省屬、市屬的相關(guān)醫(yī)療單位定期定點組織座談交流會議，推進預(yù)算績效管理工作的經(jīng)驗分享，積極主動交流心得。

（二）保證預(yù)算執(zhí)行分析發(fā)揮實效

嚴格日常數(shù)據(jù)歸納，保證每月根據(jù)報銷審批系統(tǒng)提供月度預(yù)算執(zhí)行情況明細表，做到數(shù)據(jù)準確、報送及時，增加預(yù)算執(zhí)行分析的時間固定性、有效性，執(zhí)行情況統(tǒng)一反饋給各業(yè)務(wù)科室主管負責(zé)人，臨床科室定崗定責(zé)定人，全面掌握經(jīng)費的支出使用情況，結(jié)余額度，并為接下來的經(jīng)費支出做到心中有數(shù)，給出合理意見和建議，將科學(xué)合理的實際執(zhí)行情況作為制定和調(diào)整標(biāo)準的依據(jù)，上報預(yù)算管理委員會研究討論。

A 醫(yī)院結(jié)合實際情況，成立了醫(yī)院預(yù)算管理委員會。預(yù)算管理委員會主任委員由黨委書記、院長擔(dān)任，常務(wù)副主任由總會計師擔(dān)任，副主任委員由班子其他成員擔(dān)任。負責(zé)組織開展預(yù)算會、制定指導(dǎo)本年目標(biāo)、修改和提出意見。醫(yī)院預(yù)算委員會下設(shè)預(yù)算管理辦公室（設(shè)在財務(wù)部），辦公室主任由財務(wù)部部長擔(dān)任，負責(zé)提供數(shù)據(jù)、編報、執(zhí)行等具體工作。

預(yù)算管理辦公室牽頭組織預(yù)算委員會全體委員召開預(yù)算執(zhí)行分析研討會，展開說明偏差執(zhí)行情況，形成預(yù)算執(zhí)行反饋和差異分析報告，并提出相應(yīng)的改進方案或建議，及時調(diào)整項目或增減預(yù)算額度，報院長辦公會、黨委會審批，形成階段性決議。對于執(zhí)行率低的部分督促其執(zhí)行，并在下一個月份重點評價該項目的推進情況，形成良性循環(huán)，提升資金使用效率，防范財務(wù)風(fēng)險。如遇特殊情形需要調(diào)整預(yù)算時，嚴格流程辦理，業(yè)務(wù)科室先將預(yù)算調(diào)整提交預(yù)算管理委員會審核并簽署意見，再向預(yù)算管理辦公室報批《A醫(yī)院預(yù)算調(diào)整申請表》，批準后方可執(zhí)行。根據(jù)年度預(yù)算計劃，A 醫(yī)院經(jīng)費使用部門與歸口部門相互督促項目的落地和開展，嚴格把關(guān)預(yù)算執(zhí)行，推動項目概算、預(yù)算與結(jié)算的聯(lián)動，有效促進預(yù)算執(zhí)行。

與此同時，A醫(yī)院已建立全面規(guī)范公開透明的預(yù)算制度，將進一步推進和規(guī)范預(yù)算信息公開工作，醫(yī)院預(yù)算信息以公開為常態(tài)，不公開為例外，依法依規(guī)、真實準確、積極穩(wěn)妥全面公開，邀請監(jiān)督。逐步建立起一套以經(jīng)費支出核算為基礎(chǔ)、以執(zhí)行效率為重點、以差異評價為手段、以提升資金使用效率為核心的較為科學(xué)有用的預(yù)算執(zhí)行分析模式，將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果落到實處，發(fā)揮實效。

（三）積極發(fā)揮第三方機構(gòu)獨立性，實現(xiàn)預(yù)算信息公開透明

為解決醫(yī)院部門績效管理意識不強，“重投入、輕管理、重支出、輕績效”的習(xí)慣思維，加之有效運用是全面預(yù)算績效管理的主要瓶頸，積極發(fā)揮第三方機構(gòu)管理作用，在提高預(yù)算管理效率中行之有效。第三方機構(gòu)作為獨立的專業(yè)機構(gòu)，能夠做到反映情況廣、顯示內(nèi)容深、提出意見有力度、強化點評把關(guān)、嚴格質(zhì)量考核、敢于設(shè)置黑名單，是績效考核評價的重要參與力量，對提升醫(yī)院績效評價的獨立性、可信度，確?？冃гu價結(jié)果的客觀性、公正性發(fā)揮積極作用，同時能夠加大社會監(jiān)督力度，擴大公眾參與度。

A 醫(yī)院已建立全面規(guī)范公開透明的預(yù)算制度，將進一步聯(lián)合第三方機構(gòu)推進和規(guī)范預(yù)算信息公開工作，醫(yī)院預(yù)算信息以公開為常態(tài)，不公開為例外，依法依規(guī)、真實準確、積極穩(wěn)妥全面公開，邀請監(jiān)督。