天津市大病醫(yī)療保障政策研究

□王聰聰

目前，全國(guó)各地積極開(kāi)展大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作，天津市也不例外。天津的大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策中，建立實(shí)施了職工大病保險(xiǎn)制度，貧困人口對(duì)于參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且符合國(guó)家、本市相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療救助對(duì)象和享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象的，降低起付標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，天津市大病醫(yī)療保障政策順利實(shí)施，在實(shí)施過(guò)程中仍然存在著一定的問(wèn)題，研究天津市大病醫(yī)療保障政策，減少因病致貧、因病返貧的患者，對(duì)于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和諧、合理配置醫(yī)療資源有著重要的意義。

一、天津市大病醫(yī)療保障政策內(nèi)容分析

2018年1月，天津市印發(fā)《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》(津政辦發(fā)〔2018〕2號(hào))，由天津市對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。針對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金使用情況，根據(jù)是否有結(jié)余進(jìn)行規(guī)劃。有結(jié)余時(shí)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；而結(jié)余不足時(shí)則在年度籌集基金中進(jìn)行相對(duì)的調(diào)整，保證大病保險(xiǎn)的基金充足并得到充分的利用。天津市存在一定程度的貧困人口，對(duì)于參加本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)并且經(jīng)過(guò)審核符合條件的醫(yī)療救助對(duì)象，通過(guò)降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高最高支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例等措施，完善大病保險(xiǎn)對(duì)貧困人口的傾斜支持政策。其中，起付標(biāo)準(zhǔn)由現(xiàn)行的2萬(wàn)元降低至1.5萬(wàn)元；最高支付標(biāo)準(zhǔn)由現(xiàn)行的30萬(wàn)元提高至35萬(wàn)元；支付比例在現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)，即：1.5萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含)，支付比例由50%提高至55%；10萬(wàn)元至20萬(wàn)元(含)，由60%提高至65%；20萬(wàn)元至35萬(wàn)元(含)，由70%提高至75%。

針對(duì)城鎮(zhèn)職工，大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金各自獨(dú)立運(yùn)行，不再統(tǒng)籌使用。同步調(diào)整職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷列支渠道，6萬(wàn)元(含)以下部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金列支；6萬(wàn)元以上部分，由大額醫(yī)療費(fèi)救助資金列支。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在一個(gè)年度內(nèi)，因住院(含門診特定疾病)治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)救助報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)在2萬(wàn)元以上、30萬(wàn)元以下的費(fèi)用，由職工大病保險(xiǎn)按照“分段計(jì)算、累加給付”的原則進(jìn)行報(bào)銷：其中，2萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含)、10萬(wàn)元至20萬(wàn)元(含)、20萬(wàn)元至30萬(wàn)元(含)之間，分別報(bào)銷50%、60%、70%。建立職工大病保險(xiǎn)制度有利于建立完善覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險(xiǎn)體系，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，緩解參保職工和退休人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧。

醫(yī)療救助政策，根據(jù)《天津市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)天津市醫(yī)療救助辦法的通知》(津政辦規(guī)〔2021〕5號(hào))，被認(rèn)定為符合醫(yī)療救助對(duì)象的患者并且參加了天津市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，按照自然年度的方式給予基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及大病保險(xiǎn)的待遇。天津市醫(yī)療救助基金來(lái)源主要包括市、區(qū)財(cái)政預(yù)算，市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)安排的醫(yī)療救助資金、福利彩票公益金，提取福利彩票公益金的2%用于醫(yī)療救助、基金形成的利息收入、按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。醫(yī)療救助的方式有資助參保、門診救助、重特大疾病醫(yī)療救助。

二、制約因素分析

(一)經(jīng)濟(jì)因素。在以政府為主導(dǎo)的制度下，存在發(fā)展不平衡的問(wèn)題。藥品的報(bào)銷適應(yīng)證、醫(yī)生的用藥習(xí)慣等有差異。從經(jīng)濟(jì)因素分析，醫(yī)生考慮到大病保障的報(bào)銷目錄的因素，雖然有的靶向藥物已經(jīng)納入了基本報(bào)銷目錄內(nèi)，但是醫(yī)生由于藥物占比的原因，顧及指標(biāo)和額度，會(huì)減少在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具處方，而是讓患者到藥店中自行購(gòu)買藥品，從而患者無(wú)法享受到大病保障[1]。陽(yáng)光采購(gòu)的藥品以及目錄的限制，使得從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)仍然存在一定的問(wèn)題和制約。

(二)效率因素。從效率的角度分析，醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)不足以及醫(yī)改阻力大是影響大病醫(yī)療保障政策的因素之一。天津市近年來(lái)雖然廣招人才，但是基層的人才隊(duì)伍不穩(wěn)定，缺乏高學(xué)歷、高層次的人才，專業(yè)素質(zhì)相對(duì)較低，因此群眾對(duì)于基層醫(yī)療的人員信任度不高，分級(jí)診療的制度不夠全面，無(wú)法及時(shí)下達(dá)轉(zhuǎn)診需求[2]。所以大型醫(yī)院人滿為患而基層醫(yī)院病人較少，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。不同醫(yī)院之間檢查的標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)備有所不同，造成了病人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診期間重復(fù)檢查的情況。由于缺少醫(yī)療共享平臺(tái)，一定程度上加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也造成了天津市的醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況。

(三)效益因素。保障基金利用的不足是當(dāng)前的效率問(wèn)題之一。當(dāng)前，基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助的多層次醫(yī)療保障體系下，基金救助的作用仍然沒(méi)有得到充分的發(fā)揮。大病報(bào)銷的范圍比較少，城鄉(xiāng)居民花費(fèi)的住院總費(fèi)用高的患者存在使用目錄外藥品、檢查以及耗材的情況，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的費(fèi)用則無(wú)法通過(guò)大病保險(xiǎn)基金進(jìn)行覆蓋，因此到了治療的終末期患者難以負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用，自付費(fèi)用仍然比較高[3]。目錄更新也不夠及時(shí)，當(dāng)前治療水平和方式日新月異，但是存在目錄更新的方式和水平不夠及時(shí)的現(xiàn)象，療效顯著的藥物引入目錄的過(guò)程較長(zhǎng)，大病保險(xiǎn)的功能受損。罕見(jiàn)病患者也存在醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)高，找藥困難的現(xiàn)象，承受過(guò)多的目錄外診療費(fèi)用以及用藥費(fèi)用。

(四)公平因素。對(duì)于大病保障的宣傳不到位，導(dǎo)致了發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，病情反復(fù)的患者因?yàn)橹委熧M(fèi)用會(huì)相應(yīng)的減少就醫(yī)行為，相關(guān)部門對(duì)于大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的宣傳力度不夠，導(dǎo)致了病人及其病人家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)有限，大病保障沒(méi)有做到一定的公平性。同時(shí)，保障需要多個(gè)部門共同協(xié)作，醫(yī)院、民政部門、醫(yī)保管理部門以及社區(qū)都需要參與其中，一旦管理銜接不暢，就會(huì)導(dǎo)致救助渠道不夠暢通，醫(yī)療救助滯后，對(duì)大病保障設(shè)立的初衷產(chǎn)生一定的影響。從保障對(duì)象來(lái)說(shuō)，識(shí)別不夠全面。納入救助的對(duì)象在識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)上出現(xiàn)問(wèn)題，導(dǎo)致“因病致貧”的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，病情反復(fù)，患者的醫(yī)療支出比較大，卻因?yàn)榧彝l件而達(dá)不到救助門檻，未能納入救助范圍，這些都影響了救助的結(jié)果。

三、天津市完善大病醫(yī)療保障政策建議

(一)豐富大病基金籌資。一是提高財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，倡導(dǎo)政府主導(dǎo)的多元救助機(jī)制。大病醫(yī)療保障的基金池適當(dāng)擴(kuò)大，建立與天津市經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，每年適當(dāng)增加財(cái)政資金補(bǔ)助，構(gòu)建全市的大病患者互助平臺(tái)，并與慈善、紅十字、婦聯(lián)等機(jī)構(gòu)的資源相結(jié)合。積極發(fā)動(dòng)慈善醫(yī)療的服務(wù)形式，對(duì)大病患者進(jìn)行補(bǔ)助，豐富大病保障基金的籌資方式以及慈善醫(yī)療的服務(wù)形式。二是提升大病保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌管理水平，從而推進(jìn)保險(xiǎn)的一體化發(fā)展。完善大病保險(xiǎn)的收支預(yù)算管理，增加風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，對(duì)于基金的使用開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)，加強(qiáng)評(píng)價(jià)的結(jié)果應(yīng)用。對(duì)于大病保險(xiǎn)的運(yùn)行監(jiān)測(cè)進(jìn)行分析以及做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。三是政府的主導(dǎo)地位需要體現(xiàn)在大病醫(yī)療保障政策的制定和管理上，因此政府對(duì)于資金需要做到公平公正，合理分配資金。定期排查資金的安全隱患，做到保證資金安全。

(二)提升報(bào)銷比例。建立大病醫(yī)療保障的信息平臺(tái)，平衡政府以及商業(yè)保險(xiǎn)之間的關(guān)系，醫(yī)療資源共享，從而能夠提升機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效率，降低運(yùn)營(yíng)成本，還能夠節(jié)省參保人員異地就醫(yī)的費(fèi)用，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，也能夠快速推動(dòng)大病醫(yī)療保障體系的建設(shè)[4]。完善大病的報(bào)銷目錄，將有條件的用藥、檢查以及耗材都納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)，同時(shí)推動(dòng)分級(jí)診療政策的建設(shè)，將三甲醫(yī)院作為示范帶頭作用，提升天津市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與更高水準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，構(gòu)架跨區(qū)域的優(yōu)勢(shì)?？茣?huì)診平臺(tái)，解決患者的診治問(wèn)題。加強(qiáng)基層醫(yī)院的建設(shè)，補(bǔ)充人才，減少本地患者外流的現(xiàn)象。還要加大宣傳教育，讓患者知道如何可以報(bào)銷、自己是否符合條件，積極引導(dǎo)患者采用市內(nèi)就醫(yī)的方式進(jìn)行治療，提升報(bào)銷比例。

(三)健全管理機(jī)制。通過(guò)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，完善機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)、評(píng)估以及簽訂協(xié)議的流程，加強(qiáng)協(xié)議的履行和績(jī)效考核，從而完善考核的機(jī)制?？?jī)效考核結(jié)果與大病醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤龗煦^。同時(shí)還要完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的調(diào)整以及退出機(jī)制。發(fā)揮大病醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的約束以及刺激作用，加強(qiáng)考核。

(四)完善保障政策銜接。建立資源的共享平臺(tái)，能夠推動(dòng)天津市醫(yī)療數(shù)據(jù)信息的共享，節(jié)約有效成本，還可以將社會(huì)救助力量與一般的救助進(jìn)行銜接，對(duì)長(zhǎng)期病的患者，可以接受慈善組織的幫助，形成政府資助與慈善救濟(jì)的有效保障銜接。還需要從大病患者中識(shí)別出保障對(duì)象，加強(qiáng)醫(yī)保部門的隊(duì)伍建設(shè)，積極探索并運(yùn)用新的方法識(shí)別出需要大病保障的患者。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用超出某個(gè)數(shù)額之后，需要及時(shí)地通知并且協(xié)助進(jìn)行精準(zhǔn)扶助對(duì)象的辦理。

四、結(jié)語(yǔ)

大病醫(yī)療保障政策是天津市為了解決人民群眾因病致貧現(xiàn)象的普惠政策，是脫貧攻堅(jiān)工作中的一環(huán)。通過(guò)減少患者大病治療的費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定以及和諧發(fā)展。天津市的大病醫(yī)療保險(xiǎn)取得了良好的效果，但是保障政策仍然存在一定的問(wèn)題，資金來(lái)源不夠豐富，資源共享不夠完善，管理仍然存在一定的問(wèn)題。因此要增加資金的籌集方式，健全管理機(jī)制，完善有關(guān)的政策銜接，從而減輕大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。