李曉虎，王上，呂明，袁衛(wèi)玲

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617）

鼻衄是指鼻腔出血，一般由火熱迫血妄行引起，尤其是肺熱、胃熱和肝火引發(fā)。本病是臨床常見急癥，占耳鼻咽喉科門診的33.2%[1]。古人認(rèn)為鼻衄在春季易發(fā)病，《素問·金匱真言論》云：“春善病鼽衄?！爆F(xiàn)代研究表明，鼻部出血在冬春季高發(fā)[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，鼻衄在春季高發(fā)，占全年的40.31%[3]。中醫(yī)認(rèn)為，春季為肝所主，故鼻衄春季高發(fā)與肝功能失調(diào)密切相關(guān)。從“肝應(yīng)春”的角度探討鼻衄的發(fā)病機(jī)理對(duì)于臨床預(yù)防和治療該病具有較好的指導(dǎo)意義。

1 “肝應(yīng)春”理論簡析

“肝應(yīng)春”理論肇始于《素問·六節(jié)藏象論》的“肝者，罷極之本，魂之居也……通于春氣”。春季，陽氣升發(fā)，肝之氣血津液隨春氣的升發(fā)而變化。肝的升發(fā)特性顯著增強(qiáng)，積極主動(dòng)地進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)節(jié)，以加強(qiáng)對(duì)自身和他臟的調(diào)控[4]。正如《育嬰家秘·五臟證治總論》所言：“肝屬于木，旺于春，春乃少陽之氣，萬物之所資以發(fā)生者也?！比舾尾粦?yīng)春，肝主疏泄功能失調(diào)，則臨床出現(xiàn)相應(yīng)病變。因此，依據(jù)“肝應(yīng)春”理論可以診斷肝失疏泄的病變，如脅痛病，《靜香樓醫(yī)案·肢體諸痛門》認(rèn)為：“脅疼遇春即發(fā)，過之即止，此肝病也。”此處的“肝病”指的是肝疏泄功能不能應(yīng)時(shí)而變所產(chǎn)生的病變。若肝陽受春季陽氣升發(fā)的影響而上亢，則出現(xiàn)眩暈、頭脹、耳鳴等癥狀，如《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》云：“盧，嗔怒動(dòng)陽，恰值春木司升，厥陰內(nèi)風(fēng)乘陽明脈絡(luò)之虛，上凌咽喉，環(huán)繞耳后清空之地，升騰太過?！碑?dāng)肝氣虛弱，不能隨春季陽氣升發(fā)而升發(fā)就會(huì)造成陽氣內(nèi)郁，出現(xiàn)胸脅脹痛、納呆、善太息等癥狀。肝主藏血，具有防止出血的功能，《讀醫(yī)隨筆·氣能生血血能載氣》載：“肝藏血，非肝之體能藏血也，以其性斂故也?！备误w陰而用陽，藏血為體，疏泄為用，兩者密不可分，肝的疏泄功能隨著春陽的升發(fā)而增強(qiáng)必然會(huì)影響到其藏血之性，即藏血功能相對(duì)減弱。春季養(yǎng)肝的原則重在防止肝疏泄失常，重情志、慎起居。如《修齡要旨·四時(shí)調(diào)攝》言：“春三月，此謂發(fā)陳。夜臥早起，節(jié)情欲，以葆生生之氣，少飲酒以防逆上之火。”否則，會(huì)出現(xiàn)肝失疏泄的病變，《素問·四氣調(diào)神大論》云：“逆春氣，則少陽不生，肝氣內(nèi)變。”

2 春季鼻衄的因機(jī)

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。春三月，肝順陽氣升發(fā)之性，人體氣機(jī)升降有序，各臟腑功能協(xié)調(diào)，百病不生。若肝并發(fā)太過則導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，血隨氣逆，若疏泄失職，則易郁而化火，灼傷脈絡(luò)，皆易引發(fā)血證。肝主藏血，具有防止出血的功能，若肝陰不足，不能發(fā)揮凝斂血液的作用亦可引發(fā)血證。

2.1 肝氣亢逆，血隨氣逆 肝體陰而用陽，在春季，隨著自然界陽氣回升，肝應(yīng)時(shí)而升發(fā)，疏泄功能逐漸增強(qiáng)，導(dǎo)致藏血功能相對(duì)減弱。肝藏血失司易引發(fā)血證，故血證在春季具有潛在的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……上入頏顙”，足厥陰肝經(jīng)循行于喉頭以上到鼻后竅之間的鼻咽部，肝氣亢逆則易致血隨氣逆，循肝經(jīng)而至鼻部，發(fā)為鼻衄?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“見肝之病，知肝傳脾?！比羝剿仄馓撊?，無力統(tǒng)血，易致出血，肝氣亢逆則加重脾不統(tǒng)血，亦可引發(fā)鼻衄。肝主升發(fā)，肺主肅降，氣機(jī)升降有序，則人體氣血協(xié)調(diào)。反之，肝氣亢盛，肺氣失司，肅降不及，不能制約肝木反被其侮。肺開竅于鼻，肝氣亢逆可致血隨氣逆，上擾鼻竅，引發(fā)鼻衄。肝氣上逆所致鼻衄大多血色鮮紅，且發(fā)作多與情志相關(guān)，表現(xiàn)為煩躁易怒，或伴有頭痛眩暈，口苦目赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等癥。

2.2 肝氣郁結(jié)，郁而化火 肝居下焦，內(nèi)寄相火，若平素情志不遂，肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，則易郁而化火。春季陽氣回升，體內(nèi)郁火易被引發(fā)，導(dǎo)致肝火循經(jīng)犯胃或犯肺，或上炎引動(dòng)心火，引發(fā)鼻衄?！陡裰掠嗾摗は嗷鹫摗吩疲骸氨宋寤鹬畡?dòng)皆中節(jié)，相火惟有裨補(bǔ)造化，以為生生不息之運(yùn)用耳?！迸K腑功能的正常發(fā)揮無不體現(xiàn)相火的重要作用。胃主腐熟水谷，其功能正常運(yùn)行不僅依賴脾陽的溫煦，還有相火的溫煦作用。在生理上，足厥陰肝經(jīng)挾胃兩旁，肝氣暢達(dá)，相火不妄動(dòng)，有助于胃腐熟水谷。病理上，肝郁化火，熏蒸胃腑，導(dǎo)致胃熱熾盛，足陽明胃經(jīng)起于鼻，胃熱熾盛循經(jīng)上犯鼻竅發(fā)為鼻衄。故《素問玄機(jī)原病式·熱類》云：“衄者，陽熱怫郁，干于足陽明而上熱甚，則血妄行，為鼻衄也?！贝送?，足厥陰肝經(jīng)和手太陰肺經(jīng)相交接，肺開竅于鼻，司呼吸，肝經(jīng)火旺熱犯于肺，也可以引發(fā)鼻衄。正如《諸病源候論·鼻衄候》所云：“肺開竅于鼻，熱乘于肺，則氣亦熱也。血?dú)饩銦幔S氣發(fā)出于鼻，為鼻衄?！庇袑W(xué)者提出“鼻腔五度”辨治鼻衄的觀點(diǎn)，認(rèn)為鼻中隔內(nèi)應(yīng)于心系，為血度，心主血濡養(yǎng)鼻竅，鼻乃血脈匯集之處，為“多氣多血之竅”，心之氣血循血脈而貫注于鼻，鼻得濡養(yǎng)，則鼻部肌膚潤澤，鼻竅通利[5]。若肝火上炎引動(dòng)心火，導(dǎo)致心肝火旺，火迫血妄行于鼻，則易發(fā)鼻衄。所以春季陽升引動(dòng)郁火亦可引發(fā)鼻衄。肝郁化火型鼻衄血色鮮紅或紫紅，質(zhì)稠或夾有瘀血塊，若犯肺則伴有鼻干，或鼻腔有灼熱感，或咳嗽夾帶血絲痰，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等癥；若犯胃則伴有渴喜冷飲，口臭，大便秘小便黃，或有吐血，舌紅苔黃，脈洪數(shù)等癥；若引動(dòng)心火，則見舌邊尖紅，甚則口舌生瘡，苔黃膩，脈滑數(shù)，小便黃等癥。

2.3 肝陰不足，相火妄動(dòng) 肝主藏血，需肝之陰氣的凝斂，若肝陰充足，涵養(yǎng)肝陽，則陰陽平秘，肝之體用協(xié)調(diào)，肝血得藏。反之，則易擾動(dòng)血海，引發(fā)血證。春季陽升，肝陽亦升，相火易動(dòng)，若肝陰不足，不能制約相火，則相火妄動(dòng)，擾亂肝血，受擾之血隨肝經(jīng)上犯鼻竅，繼而發(fā)生鼻衄。肝陰虛型鼻衄血色深紅質(zhì)稠，伴有頭暈耳鳴，五心煩熱，顴紅，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥。

3 春季鼻衄的特點(diǎn)

春季鼻衄具有以下特點(diǎn)：1）鼻衄量較少；2）鼻衄次數(shù)較多；3）經(jīng)多次堵塞止血后又多次復(fù)發(fā)[6]?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云：“冬三月，此謂閉藏?！倍?，血液貯藏于肝，充養(yǎng)于腎，滋養(yǎng)腎精，腎精在冬季的貯藏也會(huì)有助于肝血在冬季的貯藏[7]。春季，肝所藏之血隨升發(fā)的陽氣逐漸由貯藏轉(zhuǎn)向升散，而滋養(yǎng)腎精之血液短時(shí)間內(nèi)不能化為肝血，故肝輸布到體表的血液相對(duì)較少，體表部位的血量相對(duì)處于不足狀態(tài)，鼻部的血量自然也會(huì)較少，所以春季鼻衄的量一般較少。春季的陽氣由斂藏轉(zhuǎn)向升發(fā)，自然界多風(fēng)，肝疏泄太過或陰虛陽亢皆可化生肝風(fēng)，又“風(fēng)氣通于肝”，同氣相求，外風(fēng)易引動(dòng)肝風(fēng)而發(fā)病。因此，春季鼻衄的發(fā)病和內(nèi)外風(fēng)具有一定的關(guān)系，其發(fā)病會(huì)表現(xiàn)出風(fēng)邪的一些特點(diǎn)。外風(fēng)侵犯鼻竅，致鼻絡(luò)瘀阻，氣血不通，加之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上犯鼻竅，兩風(fēng)相合于鼻，易引發(fā)鼻衄。風(fēng)性主動(dòng)，其致病具有搖擺不定的特點(diǎn)，春季鼻衄次數(shù)多易反復(fù)正是風(fēng)性主動(dòng)表現(xiàn)于外之象。可見，春季鼻衄具有量少次多易反復(fù)的特點(diǎn)。

此外，春分之前，初之氣厥陰風(fēng)木主令，陽氣迅速升發(fā)趨勢(shì)占主導(dǎo)，此時(shí)節(jié)發(fā)生的鼻衄多為肝氣亢逆型或肝陰不足型。春分之后，二之氣少陰君火主令，陽熱之氣漸盛，升發(fā)趨勢(shì)較春分前減弱，肝氣虛弱之人不能在春分前順時(shí)升發(fā)，則易郁而化火，故此時(shí)節(jié)發(fā)生的鼻衄多為肝郁化火型。

4 春季鼻衄的治療

臨床治療本病，急則治標(biāo)，以止血為主，緩則治本。對(duì)于肝氣亢逆所致鼻衄，宜降氣止衄，可遵從《素問·臟氣法時(shí)論》中“肝苦急，急食甘以緩之”，治以止衄藥配平肝降逆藥，兼以健脾藥，可選用酸甘類的藥，如：大薊、小薊、代赭石、桑白皮、旋覆花、黨參等，治以十灰散合鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。對(duì)于肝氣郁結(jié)，疏泄失職，化火致衄，應(yīng)疏肝理氣，降火止衄，可遵從《素問·臟氣法時(shí)論》中“肝欲散，急食辛以散之”，治以止衄藥配疏肝解郁藥，兼以清肺胃熱或清心瀉火的藥，選用辛涼甘寒或苦寒之品，如：白茅根、白及、郁金、大薊、小薊、黃芩、石膏、梔子等，可用四生丸合丹梔逍遙散化裁。對(duì)于肝陰不足所致鼻衄應(yīng)該滋陰養(yǎng)肝止衄，治以止衄藥配滋陰養(yǎng)肝藥，可選用酸甘咸寒類的藥，如：墨旱蓮、大薊、小薊、白芍、玄參、知母等，可參考止衄湯（《辨證錄·血癥門》）合二至丸加味。總之，春季的鼻衄可選擇從肝論治，或平肝，或疏肝，或養(yǎng)肝。

受厥陰風(fēng)木主氣影響，治療春分前的鼻衄在斂肝、養(yǎng)肝之時(shí)，可少佐具有升發(fā)特性的藥以順應(yīng)春氣升發(fā)之性，如：麥芽、茵陳、川楝子等。受少陰君火主氣影響，治療春分后的鼻衄在疏肝之際，可少佐具有溫?zé)崽匦缘乃幰皂槕?yīng)春季溫暖之勢(shì)，如：吳茱萸、小茴香、延胡索等。

5 小結(jié)

《靈樞·歲露論》提到“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，人生活在自然界中必然會(huì)受其影響，自然界的季節(jié)節(jié)律性變化對(duì)人體生理、病理的影響也會(huì)表現(xiàn)出一定的節(jié)律性?！拔迮K應(yīng)時(shí)”是“天人相應(yīng)”理論的主要內(nèi)容和集中體現(xiàn)，而“肝應(yīng)春”是“五臟應(yīng)時(shí)”的重要組成部分，故從“肝應(yīng)春”角度探討鼻衄發(fā)病機(jī)制有助于更好的指導(dǎo)臨床預(yù)防和診治。依據(jù)春季鼻衄發(fā)病證型或平肝降氣止衄，或疏肝解郁止衄，或滋陰養(yǎng)肝止衄，皆隨證治之?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“五運(yùn)相襲，而皆治之，終期之日，周而復(fù)始，時(shí)立氣布?！边\(yùn)氣的變化是時(shí)間點(diǎn)位節(jié)律性變化的前提，疾病季節(jié)節(jié)律性的變化必然會(huì)受到五運(yùn)六氣的影響，故結(jié)合五運(yùn)六氣探討春季鼻衄發(fā)病機(jī)理將會(huì)有助于更好的論治鼻衄?；凇案螒?yīng)春”理論治療鼻衄既有助于充實(shí)“肝應(yīng)春”的科學(xué)內(nèi)涵，又能夠?yàn)榕R床防治春季鼻衄提供理論依據(jù)，還對(duì)結(jié)合運(yùn)氣研究鼻衄有一定的啟發(fā)性。