臧超越 ，裴明 ，李昱芃

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

中醫(yī)學歷代先賢常提“藥食同源”，認為日常飲食與中藥同具氣味歸經(jīng)、升降浮沉之性，或可誘發(fā)疾病，或可改變病性、干預藥效并最終影響預后。慢性腎臟?。–KD）指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙，是臨床常見的慢性疾病，中醫(yī)學常以“慢腎風”論治，其病因各異，且病程漫長、病機多變、變證繁雜。CKD患者因其特殊的生理病理特性，對飲食頗為敏感，常因不耐飲食起病，在臨床治療過程中亦常因飲食導致疾病反復、加重或進展，甚至誘發(fā)多種并發(fā)癥?，F(xiàn)代醫(yī)學并無明確且成體系的飲食宜忌指導原則，而中醫(yī)典籍中有關“發(fā)物”“忌口”的論述可明確指導CKD患者飲食調護。CKD患者的飲食調護雖有共性，亦應根據(jù)患者體質差異及病變分型不同進行個體化調整。本文從中醫(yī)“發(fā)物”理論出發(fā)，結合中醫(yī)“體質”學說及CKD不同分型辯證特點，為患者提供個體化的飲食指導。

1 藥食同源，療疾當重飲食

中藥各具四氣五味、性味歸經(jīng)、升降浮沉等特性[1]，療疾是以藥物之偏性糾正人體陰陽氣血之虛實偏頗，若運用得宜，可治病療疾、養(yǎng)身健體。若藥物偏性與體質、病機不和，則會加重病情，甚則誘發(fā)變證。中醫(yī)學認為“藥食同源”，食物亦各有氣味及升降歸經(jīng)之偏性，雖大多數(shù)食物多較之藥物柔和平緩，但患者陰陽失衡、氣血津液運化失常，對食物偏性較常人更為敏感，若長期飲食不當，可致病情加重、加速進展并催生變證[2]。

《黃帝內經(jīng)》有云：“五味所禁：辛走氣，氣病無多食辛；咸走血，血病無多食咸；苦走骨，骨病無多食苦；甘走肉，肉病無多食甘；酸走筋，筋病無多食酸”“多食咸，則脈凝泣而變色；多食苦，則皮槁而毛拔；多食辛，則筋急而爪枯；多食酸，則肉眼暢而唇揭；多食甘，則骨痛而發(fā)落”說明不同患者各有其飲食禁忌，不同飲食偏嗜亦各生其變。張仲景在《傷寒論》中明確指出桂枝湯服后“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”?！侗静菥V目》則總結一般情況下“凡服藥，不可雜食肥豬犬肉，油膩羹鲙，腥臊陳臭諸物。凡服藥，不可多食生蒜、芫荽、生蔥、諸果、諸滑膩之物”[3]。中醫(yī)歷代醫(yī)家們通過觀察總結飲食對疾病轉歸的影響，逐步創(chuàng)立并不斷發(fā)展完善中醫(yī)“發(fā)物”理論，并提出運用時應結合不同患者體質及其病變特點，“辨體論忌”將“發(fā)物”理論充分利用，更具有針對性的指導臨床。

2 先識“發(fā)物”，探其生變之機

明代《普濟方》中首提“發(fā)物”一詞，開創(chuàng)“發(fā)物”理論先河，后代醫(yī)家對“發(fā)物”的闡釋不盡相同，曾有醫(yī)家認為“發(fā)物”特指具有辛溫、發(fā)散、甘溫、補益特性，能導致口干、便秘加重，或容易誘發(fā)過敏等表現(xiàn)的食物。但臨證過程中不難發(fā)現(xiàn)“發(fā)物”之于不同患者、不同疾病影響各異，統(tǒng)稱其為在治療疾病過程中或病愈后，各種與形體、疾患、藥石相克相沖而致病情加重、變證產(chǎn)生、宿疾復發(fā)之飲食。“發(fā)物”影響疾病轉歸所致后果繁雜各異，而非唯“發(fā)”“火”之類。

曾有學者以《中華本草》《食療本草》等為參照依據(jù)，從四氣五味角度將“發(fā)物”進行分類，結果顯示“發(fā)物”寒熱溫涼平皆有，酸苦甘辛咸俱存，非唯辛散甘溫之品一類[4]。亦有學者從多角度詮釋發(fā)物影響疾病轉歸之機，并將“發(fā)物”依照其對人體所致影響分為7類：動火發(fā)物辛溫燥烈，助熱動火，包括蔥、姜、花椒、肉桂等；動風發(fā)物發(fā)越陽氣，鼓動肝風，包括菌菇、蝦、蟹、鵝、椿芽等；助濕發(fā)物膠著黏膩，肥甘戀邪，包括乳酪、奶油、肥肉、糯米等；積冷發(fā)物性涼下利，傷陽生寒，包括苦瓜、蓮藕、馬蹄等；動血發(fā)物散血傷絡，迫血外溢，包括慈姑、海椒、胡椒等；動氣發(fā)物滯澀難化，壅塞氣機，包括芋頭、青稞；動病發(fā)物引動伏邪，誘發(fā)宿疾，包括羊肉、海鮮等[5]?？梢姟鞍l(fā)物”其并非某一類特定飲食，其內涵廣泛，品類豐富，通過不同方式影響疾病轉歸，而“發(fā)物”是否致病，既與其本身性味有關，亦取決于患者固有體質及病變特征。

3 再論體質，知病因人制宜

因人制宜是指根據(jù)患者年齡、性別、體質等不同特點，辨證施治及個體化調護的原則。年齡不同，則氣血盈虧及病理特點各異，老年人先天之精將盡，氣血多呈虧虛之象，藥食多宜培補固源為法，切忌攻伐耗散，幼兒則稚陰稚陽，氣血形體未充，臟腑清靈嬌嫩，調治多以健運祛滯為主。

人之男女有別，陰陽各異。男子陽盛，以腎為根本，腎藏精，調治多以補腎填精為主，切忌陽熱發(fā)越之品，以免“兩陽相劫”、損傷正氣；女子陰盛，以肝為本源，肝藏血，調治則重在濡養(yǎng)陰血，避免寒涼滑利之品導致“兩陰互敵”，且女子另有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳，特殊狀況下亦需關注氣血之盈虧。

歷代先賢辨年齡性別之異早有明確之歸，唯人之體質變數(shù)頗多，臨床調治時需多加辨別，方可不致錯誤，所謂體質，乃人之先天稟賦本已各異，復受后天諸般影響，終成綜合且穩(wěn)定的生理、心理特質。《黃帝內經(jīng)》早已言明：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽。”人之先天稟賦本具個體特殊性，后天體質因陰陽盛衰、氣血多寡之變更為迥異；若生病變，因受邪亦分“風、寒、暑、濕、燥、火”之不同，復加病位、四時等因素兼夾其中，數(shù)經(jīng)演變，體質不同之人勢必病證各異。

4 辨體論忌，慎防因食生變

“發(fā)物”種類繁多、秉性各異，CKD患者病機亦隨陰陽表里寒熱虛實之不同而復雜多變。若臨床不加辨證，將歸屬“發(fā)物”的食物全部禁食，必致患者脾胃無源以化，正氣無源以生，反致預后不良。“辨體論忌”是結合“體質”及“發(fā)物”學說，參考體質差異及疾病辨證特征，指導禁食相應“發(fā)物”的理論，與中醫(yī)辨證論治思想一脈相承，其主張把握病變規(guī)律，以忌隨證變、靈活調整，對疾病調護意義重大。

目前臨床對于CKD的辨證分型，多遵循新世紀《中西醫(yī)結合內科學》第3版教材，其中將CKD辨證統(tǒng)分為本虛及標實兩大類，兩類之中再細辨氣血陰陽之盛衰、濕濁瘀血之多寡，現(xiàn)依其辨證分型分述各自對應之“發(fā)物”，以辨體論忌，襄助臨床診療。

4.1 本虛多忌黏滯、發(fā)越之物 本虛之氣虛證，此類患者腎疾遷延，正氣耗損，雖為腎疾，但臨證時需著重健運脾胃以助其生化及運化之功，當避免耗氣、散氣之品及黏膩之類，如：辣椒、蔥姜、芫荽、蘿卜、檳榔等皆性偏走竄，耗散一身之氣，加劇氣虛之證；此外青稞、蕎麥、糯米、芝士等膠滯難化，患者脾胃本弱，若遇此類則更難行運化之功，以致氣血生化緩慢，宜可阻礙脾胃斡旋周身氣機，故亦應避免。

本虛之陽虛證，患者多因素體脾胃虛寒，或腎疾膠著，日久耗散陽氣致其失溫煦之功而成，臨證多投以溫補陽氣之品，應忌積冷發(fā)物，如：苦瓜、蓮藕、馬蹄、蟹肉、冷飲等，以免寒涼直中臟腑而致陽微更甚。

本虛之陰虛證，可因素體陰液虧虛，抑或病邪留戀郁而化熱，暗耗津液，終成陰虛火旺之象，治療以滋養(yǎng)陰液為主，且應選以清補之品，以防補益之劑滋膩難化而產(chǎn)濕生熱，故應忌動火發(fā)物如：桂圓、菠蘿、荔枝、椒姜、肉桂等以免其煽動內火，煉灼津液，使一身水火難調，另耗散陰液之煙酒等物亦應遠離。

4.2 標實多忌重濁、壅補之物 標實之濕熱證，此類患者多形盛體實，復加病中郁火內生，痰火內結而成濕熱，或結于中焦，或流注下焦，治療應結合病位清化和中、清利濕熱，《黃帝內經(jīng)》中曾記載“高梁之變，足生大丁”“肥者令人內熱，甘者令人中滿”，故此類患者飲食應以清淡為主，動火、助濕、動氣3類發(fā)物既可助熱生濕，又可壅塞脾胃氣機，阻礙濕熱運化，而甜點、油炸之品雖未見于古籍，但實屬肥甘之品，亦應忌食為妥。

標實之血瘀證，該證多見于疾病后期，病機較為復雜，名為血瘀，實則虛實兼夾，血虛而血液滯澀不暢、瘀血內生，瘀血阻滯脈道常損傷脈道迫血外溢，故此多為血瘀血虛出血三證間雜，患者常有皮下出血點、尿血等異常出血癥候，遣方用藥多有涼血補血活血之品，應避免氣味厚重之品如羊肉等借助補益之品令血質粘稠，堵塞脈道。亦需防辛燥耗血之物如酒飲等借活血藥物之性使血熱妄行，令患者出血無度、因虛致瘀[6]。

標實之水停證，多因三焦氣化不利而致邪留水停，壅遏經(jīng)絡及臟腑，水飲內停，故當控制飲水量及含水量較多食物如水果等。水停證常兼夾濕濁、氣滯、火熱之流，夾濕者應忌助濕之品，氣滯者應忌壅塞氣機之物，熱盛者則忌動火發(fā)物，此外腎為水液代謝重要途徑之一，而咸味入腎，飲食過咸則致腎氣壅滯，難瀉一身之水，故水腫患者應忌飲食過咸，現(xiàn)代醫(yī)學中“水鈉潴留”學說亦可為其佐證。

標實之濁毒證，常見于慢性腎臟病終末期，疾病演變至此，一身氣機虛損滯澀，濁毒難排蓄積于內，甚者可見濁毒上逆、氣機壅閉而終成關格之危候，且氣血津液逆亂，病機變化多端，飲食禁忌頗為繁雜，除應辨別氣血津液之盛衰參考上文“辨體論忌”外，亦應注意兩類食物，一為稠厚重濁之品如熬燉之品，常因其氣味厚重，機體難以運化，產(chǎn)痰生濕致濁毒蓄積，醞釀而生變證[7]，二為味鮮氣竄之品，如蝦蟹之類，此物多攜濁毒升散走竄，使?jié)岫旧夏媲曳阂缰苌恚Ｖ禄颊叱霈F(xiàn)周身瘙癢、口中臊臭，甚則出現(xiàn)濁毒擾神而致心脈逆亂、神識不清。

4.3 特秉質——各另忌其不耐之物CKD患者群體中常見一類特稟質，特秉質患者多因體質不耐，對特定飲食過敏而致疾病迅速進展或誘發(fā)腎病綜合征等危候，甚可危及生命。此類患者辨證分型多變，難將其統(tǒng)一對應某一特定證型，且致其過敏之飲食亦頗為繁雜特異，難歸納為某一特定性味之品。因此特秉質患者臨床治療中除應參考前文辨證論忌外，更應對常致其過敏之物多加警惕，如：牛乳、蝦、蟹、芒果、黃桃等。此外烹飪方式對飲食特性影響較大，須多加關注，如牛乳加熱后可祛其微寒及發(fā)表之性，使其平和而兼具溫中補益之功，而復雜的腌制及燒烤等烹飪方法，反可將平和之物變?yōu)椤鞍l(fā)物”。

此外，CKD患者病因多有不同，雖病情久經(jīng)演變，但其病因對病證影響持久而顯著，不同病因亦提示患者各有不同應忌之物，若飲食得宜，可得釜底抽薪之妙效。如因消渴（糖尿?。┧翪KD者，應忌食一切甜食，并嚴控米面薯蕷攝入量，以免水谷精微代謝不及，壅塞生熱而損傷腎絡；因脈脹（高血壓）所致CKD者，應忌過咸之物，脈脹一證，乃因衛(wèi)氣營血運行異常致脈中壅塞、脈壓增大所致，《黃帝內經(jīng)·五藏生成篇第十》記載“多食咸，則脈凝泣而變色”，若不忌過咸之物，終將致脈脹難治，且咸味入腎，更引脈脹之證加重腎疾，若不忌咸則終致藥石難醫(yī)。

5 結論

“辨體論忌”是結合了“體質”學說及“發(fā)物”理論指導飲食調護的重要原則，廣泛適用于日常調養(yǎng)及患者飲食指導。CKD患者病程長、病機復雜善變且可兼見諸多變證，故“辨體論忌”與辨證論治同樣重要，共同影響疾病轉歸及預后。筆者認為CKD患者“辨體論忌”應遵循以下原則：1）平衡兼顧，調和陰陽：食物之于人體具有補、瀉、調之功，臨證時需結合患者當前體質及時下用藥之藥性，平衡搭配，以期平衡人體一身陰陽。2）權衡利弊，辨別主次：CKD屬于慢性疾病，病程遷延日久，疾病后期?？沙霈F(xiàn)本虛標實之證，雖考慮標實證當有諸多禁忌，但患者本虛之象日漸加重，亦應重視固本培元，適量選擇肉蛋奶等培補正氣，切不可因噎廢食，延誤病情[7]。3）炮爁炙煿，食性殊異：中藥若炮制得法可改藥性、增功效、減毒性，食物亦如此，烹飪可更改食物之性味，烹飪得當可將“發(fā)物”變?yōu)槠胶椭穂8]，而不良的烹飪方式如腌制、燒烤、油炸等，則可使食性偏頗更甚，而食物溫度及所配調味品亦可對食性產(chǎn)生影響，須引起重視。4）結合時、地，三因合參：“時”指四時節(jié)氣不同，古人認為春季多溫，夏季多濕火，秋季多燥，冬季多寒，“地”指地域差異，《素問·五常政大論》說：“地有高下，氣有溫涼，高者氣寒，下者氣熱?！憋嬍骋思梢鄳獏⒖紩r令及地域特征，避其有余，補其不足，此亦體現(xiàn)天人相應之意。