醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在老年住院患者不良結(jié)局預(yù)測(cè)中的應(yīng)用進(jìn)展

毛欣楠，徐林燕，趙磊，許麗娟

（麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 麗水 323000）

衰弱是指經(jīng)歷應(yīng)激事件后機(jī)體穩(wěn)態(tài)無(wú)法及時(shí)恢復(fù)， 多個(gè)生理系統(tǒng)衰退使機(jī)體易損性增加、 儲(chǔ)能減少，從而導(dǎo)致跌倒、精神錯(cuò)亂、殘疾、死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。 研究顯示，我國(guó)65～69 歲住院老年患者衰弱發(fā)生率為14.8%，85 歲以上衰弱發(fā)生率高達(dá)69.2%[2]。 隨著老齡化進(jìn)程加快，老年住院衰弱患者的比例將進(jìn)一步提高[3]。 早期篩查住院老年患者的衰弱風(fēng)險(xiǎn)有助于優(yōu)化治療策略，改善患者預(yù)后，降低不良結(jié)局的發(fā)生率。《亞太區(qū)老年衰弱管理臨床實(shí)踐指南》 中明確指出使用有效的衰弱篩查工具的重要性[4]。目前，衰弱評(píng)估工具種類多，包括Fried 衰弱表型、Rockwood 衰弱指數(shù)、FRAIL 量表、格羅寧根衰弱指標(biāo)、臨床衰弱量表等[5]。 但這些工具均需要手動(dòng)評(píng)估，存在評(píng)估耗時(shí)長(zhǎng)、成本高等問(wèn)題，而且目前仍缺乏一個(gè)全球公認(rèn)的能預(yù)測(cè)不良結(jié)局的量表。 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Hospital Frailty Risk Score，HFRS）不僅是住院延長(zhǎng)率和死亡率等不良結(jié)局的有力預(yù)測(cè)評(píng)估工具，而且具有系統(tǒng)化、低成本、評(píng)估者之間偏差少等優(yōu)勢(shì)[6]，已被逐漸應(yīng)用于臨床。 筆者對(duì)醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在老年住院患者不良結(jié)局預(yù)測(cè)的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述， 以期為護(hù)理人員使用醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分提供參考，減少老年人不良結(jié)局，降低醫(yī)療成本。

1 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的概述

1.1 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的發(fā)展 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是Gilbert 等[6]于2018 年在英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)對(duì)100 多萬(wàn)75 歲及以上的患者進(jìn)行驗(yàn)證后開(kāi)發(fā)而成。 該工具基于109 個(gè)國(guó)際疾病分類第十版（ICD-10）診斷編碼系統(tǒng)[7]，起初用于評(píng)估75 歲以上老年住院患者的衰弱狀況， 后續(xù)研究將適用年齡延伸到65 歲以上住院老年人，現(xiàn)已在北美、歐洲和大洋洲發(fā)達(dá)國(guó)家的1 400 多萬(wàn)人群中得到驗(yàn)證[8]。醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的評(píng)估結(jié)果和預(yù)測(cè)效能與衰弱評(píng)估量表Fried 表型和Rockwood 量表[9]高度一致，與Rockwood衰弱指數(shù)一致性較好， 表明醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分具有較好的可靠性， 是一種良好的臨床衰弱評(píng)估自動(dòng)化工具[10-11]。

1.2 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的評(píng)估方式 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的評(píng)估結(jié)果是基于患者住院時(shí)診斷所得。109個(gè)ICD-10 日常使用診斷代碼分別對(duì)應(yīng)的衰弱風(fēng)險(xiǎn)值，例如：ICD 代碼F00（阿爾茨海默?。┖蚏50（不明原因發(fā)熱）被賦值為最高分（7.1 分）和最低分（0.1分）。 當(dāng)老年人入院后，醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分將通過(guò)醫(yī)療電子系統(tǒng)自動(dòng)匹配被診斷的疾病所對(duì)應(yīng)的編碼及賦分，加權(quán)評(píng)分后形成該患者的衰弱評(píng)分值，最高分可達(dá)173.2 分。 衰弱風(fēng)險(xiǎn)程度分3 級(jí)：評(píng)分在0～5 分為低度衰弱風(fēng)險(xiǎn)，≥5～15 分為中度衰弱風(fēng)險(xiǎn)，＞15分為高度衰弱風(fēng)險(xiǎn)，隨著衰弱風(fēng)險(xiǎn)程度增高，老年住院患者30 d 死亡率、住院延長(zhǎng)率、總住院費(fèi)用越高[6]。醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可自動(dòng)編碼計(jì)算， 減輕了手工評(píng)分的負(fù)擔(dān)，又因其使用常規(guī)的醫(yī)院數(shù)據(jù)，許多國(guó)家/地區(qū)已采用編碼診斷（ICD-10）的國(guó)際規(guī)范，因此，具有較大的通用性。此外，護(hù)理人員無(wú)需任何額外的培訓(xùn)或成本就能迅速識(shí)別有衰弱風(fēng)險(xiǎn)的患者， 并根據(jù)不同衰弱程度的患者，改變衰弱風(fēng)險(xiǎn)因素，給予精準(zhǔn)護(hù)理[12]，將患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降到最低限度，改善患者預(yù)后。

1.3 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在住院老年患者中的應(yīng)用目前，醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分已在英國(guó)、瑞士、加拿大、冰島、西班牙、澳大利亞、美國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、土耳其、日本等國(guó)家的部分醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行驗(yàn)證[6，12-22]，并且有效預(yù)測(cè)了患腦血管、心血管、肺炎、院內(nèi)心臟驟停等疾病及進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折、脊柱病變、 顱咽管瘤切除的老年患者術(shù)后的不良結(jié)局[12，23-27]。其中，在老年外科患者中應(yīng)用最廣，獨(dú)立預(yù)測(cè)效能中等，而對(duì)于預(yù)測(cè)ICU 老年患者的不良結(jié)局仍存在爭(zhēng)議[28]。

2 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在老年住院患者不良結(jié)局預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

2.1 預(yù)測(cè)死亡率 目前，醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分研究中較多關(guān)注老年住院患者30 d 和90 d 死亡率， 較少關(guān)注遠(yuǎn)期死亡率。 Eckart 等[14]使用醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)4 957 例75 歲以上手術(shù)患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示低、中、高衰弱組入院后30 d 死亡率分別為7.1%、16.2%、25.2%，預(yù)測(cè)效能中等，去除混雜因素（年齡、性別和評(píng)分中未包括的共病） 后， 結(jié)果仍然穩(wěn)健。Aitken 等[29]對(duì)9 752 例75 歲以上曾進(jìn)行血管手術(shù)的病例研究顯示，與低衰弱風(fēng)險(xiǎn)組相比，高衰弱風(fēng)險(xiǎn)組患者術(shù)后30 d 死亡率和2 年死亡率更高。表明該工具可以作為手術(shù)患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)工具。 如果將醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分加入到年齡、性別、共病評(píng)分、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、 既往住院和血管手術(shù)類型的預(yù)測(cè)模型中，可以提高2 年死亡率的預(yù)測(cè)效能，為手術(shù)老年患者提供更佳的預(yù)后鑒別[16]。 當(dāng)醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分類的模型聯(lián)合預(yù)測(cè)時(shí)， 更是進(jìn)一步提高了術(shù)后老年患者30 d 死亡率的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度[18]。 而且在與電子衰弱指數(shù)比較研究也發(fā)現(xiàn)[30]，盡管2 種工具的預(yù)測(cè)效能差異小， 但醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在預(yù)測(cè)死亡或再入院等事件的時(shí)間方面具有更高的準(zhǔn)確性，推廣方面具備更大的通用性。臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，又因?yàn)閮蓚€(gè)工具的相關(guān)性較低，則可以將2 種工具聯(lián)合使用，增強(qiáng)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。 但是對(duì)75歲以上的ICU 患者研究卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果與30 d 死亡率不存在獨(dú)立關(guān)聯(lián)，可能與ICU 的高齡患者多患心力衰竭、 慢性阻塞性肺疾病或腎功能衰竭等可能危及生命的合并癥，這些疾病在ICD-10 編碼系統(tǒng)中的權(quán)重相對(duì)較低[28]，因此，對(duì)這類人群的衰弱狀態(tài)評(píng)估需要考慮聯(lián)合臨床疾病狀況綜合評(píng)估。綜上所述，醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)老年住院患者的短期死亡率有預(yù)測(cè)作用， 但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)效能仍有待更多的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

2.2 預(yù)測(cè)住院延長(zhǎng)率 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分能預(yù)測(cè)老年患者的住院延長(zhǎng)率， 大部分學(xué)者已經(jīng)在因不同疾病急診入院的患者中得到驗(yàn)證。 McAlister 等[15]在加拿大對(duì)2004—2010 年因急診住院的75 歲及以上患者進(jìn)行驗(yàn)證，醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果與不良結(jié)局、住院時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)，預(yù)測(cè)效能AUC 為0.71。 Ushida等[31]對(duì)3 396 例急診入院的COPD 急性加重患者研究中也發(fā)現(xiàn)， 高衰弱風(fēng)險(xiǎn)老年住院患者的住院延長(zhǎng)率明顯高于低衰弱風(fēng)險(xiǎn)組，與查爾森合并指數(shù)相較，醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)住院時(shí)間延長(zhǎng)的能力略高，具有中等預(yù)測(cè)效能。對(duì)2017 年法國(guó)大都會(huì)743 家醫(yī)院急診入院的75 歲或以上的患者研究進(jìn)一步證實(shí)了，醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)住院延長(zhǎng)率的效能，研究同樣發(fā)現(xiàn)，低、中、高衰弱風(fēng)險(xiǎn)患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)率分別為18.0%、36.0%和43.8%[20]。 Harun 等[32]的研究也得到相似的結(jié)果，通過(guò)分析因急性心肌梗死、心衰或肺炎急診的785 127 例老年患者信息， 將醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分添加到傳統(tǒng)基于共病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型中后，發(fā)現(xiàn)住院延長(zhǎng)率隨著醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的增加而增加，評(píng)分＜5 的患者中，急性心肌梗死、心力衰竭和肺炎患者的長(zhǎng)期住院率分別為2.6%，1.8%和2.4%，但評(píng)分＞15 的患者中長(zhǎng)期住院率分別為19.5%、13.0%和16.2%。 目前對(duì)于術(shù)后患者住院率的預(yù)測(cè)情況，Hannah 等[33]研究也進(jìn)行了探索，通過(guò)回顧了11 754 例選擇性脊柱手術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)老年衰弱患者住院時(shí)間預(yù)測(cè)效能較好，與低衰弱風(fēng)險(xiǎn)患者相比， 中度衰弱風(fēng)險(xiǎn)患者需要在ICU 停留的比率顯著增高（31.3% VS 7.4%）。 醫(yī)院衰弱評(píng)分對(duì)術(shù)后患者住院時(shí)間的預(yù)測(cè)需要未來(lái)研究在不同疾病中進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 術(shù)后不良事件 衰弱狀態(tài)可能增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后生活[34]。 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)術(shù)后不良事件有一定的預(yù)測(cè)作用， 隨著衰弱程度的加重，術(shù)后不良事件發(fā)生率顯著增加。 Shimizu 等[21]對(duì)361 925 例65 歲以上老年髖部骨折患者的研究顯示，醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與術(shù)后并發(fā)癥（壓瘡、肺炎、吞咽困難、譫妄）的發(fā)生率直接相關(guān)，高衰弱風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后發(fā)生肺炎的可能性（7.3%）高于低衰弱風(fēng)險(xiǎn)患者（1.6%）。Meyer 等[12]對(duì)8 250 例初次全髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者展開(kāi)研究也顯示， 與低衰弱風(fēng)險(xiǎn)患者相比， 有中度或高度衰弱風(fēng)險(xiǎn)的患者再次手術(shù)的比率較高，高衰弱風(fēng)險(xiǎn)患者的再入院、手術(shù)并發(fā)癥、 內(nèi)部并發(fā)癥和Clavien-Dindo IV 并發(fā)癥的發(fā)生率比低衰弱風(fēng)險(xiǎn)組患者高2～13 倍。 因此，護(hù)理人員作為術(shù)后并發(fā)癥識(shí)別和管理的重要人員， 早期通過(guò)醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分精準(zhǔn)篩查出衰弱風(fēng)險(xiǎn)人群， 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，提前給予個(gè)性化的措施，以減少術(shù)后不良事件發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

2.4 醫(yī)療成本 醫(yī)療成本的增加與衰弱風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)增加相關(guān)[35]。 Kwok 等[19]運(yùn)用醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)美國(guó)11 626 400 例心力衰竭老年患者的回顧性隊(duì)列研究表明， 高衰弱風(fēng)險(xiǎn)組的住院費(fèi)用是低衰弱風(fēng)險(xiǎn)組的兩倍多。 Ramai 等[36]在2014 年美國(guó)全國(guó)住院患者樣本的醫(yī)療成本和利用項(xiàng)目研究發(fā)現(xiàn)， 肝癌衰弱患者的住院總費(fèi)用中位數(shù)（40 875 美元）高于非衰弱患者（31 667 美元）。 對(duì)老年外科手術(shù)患者的總費(fèi)用預(yù)測(cè)更為明顯，Hannah 等[33]在研究中證實(shí)，高衰弱老年患者的住院時(shí)間越長(zhǎng)， 其脊柱手術(shù)的平均費(fèi)用就越高。 高衰弱風(fēng)險(xiǎn)患者的手術(shù)費(fèi)用（80 410 美元）幾乎是低衰弱風(fēng)險(xiǎn)患者（16 187 美元）的5 倍。醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可以作為預(yù)測(cè)老年住院患者醫(yī)療成本的工具， 護(hù)理人員通過(guò)醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分識(shí)別衰弱群體， 為患者量身定制護(hù)理措施能降低醫(yī)療住院總費(fèi)用。

3 展望

3.1 在國(guó)內(nèi)引入醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 目前，醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分多于歐美國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行應(yīng)用與驗(yàn)證，日本有學(xué)者[21]也證明了其良好的可行性。 隨著我國(guó)老齡化加重，老年衰弱問(wèn)題日益突出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨應(yīng)對(duì)衰弱的挑戰(zhàn)， 而衰弱可以通過(guò)干預(yù)延緩發(fā)展甚至逆轉(zhuǎn)回到正常狀態(tài)[37]。 因此，早期識(shí)別衰弱實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、 早診斷、 早治療可以減少老年患者死亡率、住院率等不良結(jié)局的發(fā)生，還能降低醫(yī)療成本。在國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院均采用編碼診斷（ICD-10）的國(guó)際規(guī)范，為醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分提供了應(yīng)用條件，因此將其引入國(guó)內(nèi)， 在老年住院患者中檢驗(yàn)其效度與可行性。 由于衰弱的復(fù)雜性，不僅受疾病因素影響、還與衰老的生理學(xué)以及患者的社會(huì)心理狀態(tài)有關(guān)，因此在使用醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估患者衰弱時(shí)， 能納入患者的臨床基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或聯(lián)合其他衰弱工具， 可以增強(qiáng)其預(yù)測(cè)效能， 能為護(hù)理人員更準(zhǔn)確的找到衰弱風(fēng)險(xiǎn)群體，給予最接近個(gè)體化的護(hù)理。

3.2 拓寬醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的適用人群范圍 目前，醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分主要針對(duì)65 歲以上的老年住院患者， 也有研究對(duì)50 歲以上的手術(shù)患者入院后30 d 死亡率預(yù)測(cè)進(jìn)行探索，結(jié)果表明預(yù)測(cè)結(jié)果是良好（AUC=0.75）[38]。因此，延伸醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用的年齡范圍有利于擴(kuò)大醫(yī)院衰弱評(píng)估面， 甚至可以為中年住院患者預(yù)后和護(hù)理提供依據(jù)。在我國(guó)，將年齡達(dá)到60 歲以上的稱為老年人，比國(guó)外研究人群年齡偏小，因此使用該工具時(shí)需要驗(yàn)證對(duì)60 歲以上老年人的衰弱評(píng)估效果以及預(yù)測(cè)效能。

3.3 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的局限性 首先，衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程， 醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分僅基于入院時(shí)的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)或之前住院時(shí)的數(shù)據(jù)， 在住院期間和出院后的衰弱情況難以做到實(shí)時(shí)評(píng)估。其次，由于醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分依賴ICD-10 代碼與醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)，部分醫(yī)院未采用ICD-10 診斷編碼，將限制其使用， 加上不同國(guó)家間對(duì)疾病的診斷差異或者編碼的錯(cuò)誤或變化均可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤分類，影響評(píng)估結(jié)果。最后，編碼不能反映疾病的嚴(yán)重程度，只能顯示疾病的種類，一定程度上也會(huì)影響對(duì)衰弱的評(píng)估。