血管壓力治療的共識與爭議

李春民，任華亮

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科，北京 100020

壓力治療是包括血管壓力治療在內(nèi)的物理治療方法，在醫(yī)學診療中占有重要的地位。當前血管治療發(fā)展迅猛，尤其是在腔內(nèi)治療方面，新技術、新器械不斷涌現(xiàn)，診療理念也日新月異。然而，壓力治療作為血管外科治療體系中的重要組成部分，其發(fā)展面臨諸多的問題。壓力治療的主要作用機制是通過降低肢體遠端的靜脈高壓，減少毛細血管滲漏，減輕組織間隙水腫，加速炎癥反應吸收，改善皮膚微循環(huán)，從而才有可能在防治靜脈疾病及淋巴疾病方面發(fā)揮作用。目前，臨床常見的壓力治療方式主要包括彈力繃帶、梯度壓力襪（graduated compression stocking，GCS）、間歇性充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）、足底靜脈泵（venous foot pump，VFP）等。壓力治療在深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的防治以及淋巴水腫、下肢靜脈功能不全及大隱靜脈曲張的治療等方面發(fā)揮著重要作用，是當前臨床的共識，但是，近年來，其在DVT、深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的預防等方面的作用出現(xiàn)了一些顛覆性的研究結(jié)果，在醫(yī)學領域引起巨大爭議[1]。

1 壓力治療的臨床共識

1.1 壓力治療是防治DVT的重要方法

目前，諸多指南及共識均建議對高危DVT患者采取物理預防、藥物預防和機械預防聯(lián)合應用的綜合預防措施。美國胸科醫(yī)師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）發(fā)布的第10版《靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南》[2]中強調(diào)了藥物預防的重要性，考慮到實際操作，故也推薦將機械預防作為DVT的預防措施。對于低危DVT患者，目前研究證明，與應用阿司匹林或抗凝藥物相比，使用GCS預防的效果更好，患者獲益更大，推薦使用GCS作為常規(guī)預防措施，不推薦藥物預防[1]。

GCS是預防DVT的常用方法，通過在下肢施加一系列的梯度壓力，從而促進下肢靜脈血液回流，目前已有較多高級別的循證醫(yī)學證據(jù)證實其可顯著降低血栓高危和圍手術期患者DVT的發(fā)生率，有效預防大部分患者DVT發(fā)生，因此，對于存在發(fā)生DVT危險因素的患者，建議常規(guī)穿戴GCS預防[3]。

1.2 壓力治療是防治慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的基礎治療方式

長期以來，GCS一直是貫穿CVI各臨床分期的基礎治療方式，能夠減輕局部組織水腫，改善患者癥狀及生活質(zhì)量[4]。靜脈潰瘍是CVI最嚴重的并發(fā)癥，高質(zhì)量的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究證據(jù)支持壓力治療是CVI患者下肢靜脈潰瘍的關鍵治療措施[5-6]。

壓力治療是下肢靜脈曲張的重要治療方法，不但能夠緩解癥狀，延緩病情進展，而且可作為手術治療的輔助措施，發(fā)揮緩解術后不適、促進術后恢復、鞏固手術效果、減少術后復發(fā)的作用。

1.3 壓力治療是改善淋巴水腫的關鍵措施

淋巴水腫是一種慢性進行性疾病，目前尚無治愈性治療手段。對高危淋巴水腫的預防、篩查、早期診斷和及時、合理的治療是提高淋巴水腫治療效果的關鍵。國際淋巴學協(xié)會發(fā)布的關于周圍淋巴水腫診斷和治療的共識中，集壓力治療、手法淋巴引流、功能鍛煉和皮膚護理為一體的綜合消腫療法（comprehensive decongestive therapy，CDT）被列為淋巴水腫的保守治療方法[7]。壓力治療是CDT的重要組成部分，其原理是通過壓力改善局部微循環(huán)，促進患肢淋巴回流，使組織液進入淋巴管腔，從而減輕水腫。

2 關于壓力治療的爭議

2.1 預防DVT的爭議

當前許多學者質(zhì)疑GCS能否有效預防DVT。一項CLOTS1試驗發(fā)現(xiàn)，GCS對腦卒中患者DVT的預防效果并不顯著，因此不推薦穿GCS預防DVT[8]，該研究結(jié)果產(chǎn)生了轟動性的效應，甚至對其他患者DVT預防措施的選擇產(chǎn)生了影響。然而，其后的CLOTS2試驗認為CLOTS1的結(jié)果過于絕對，沒有考慮患者行動能力的影響，認為膝上型GCS可以對DVT的發(fā)生起到預防作用[9]。Wade等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，患者對及膝長襪的依從性普遍高于大腿長襪，在許多臨床環(huán)境中，長筒襪與短筒襪的任何療效差異都可能因患者的偏好和依從性不同而變得無意義。另外，關于使用壓力治療預防DVT的具體建議仍存在不足之處，尤其是對不同壓力治療措施的具體運用方法及不同程度血栓壓力治療的具體方案，均仍有待更多的高級別循證醫(yī)學證據(jù)加以證實。

對于慢性期DVT，壓力治療的作用主要是有助于改善患者的臨床癥狀，尤其是深靜脈PTS患者，但對于慢性期DVT的治療效果仍缺乏有效證據(jù)。SOX研究[11]認為，沒有證據(jù)表明發(fā)生近端DVT后穿2年GCS有利于預防PTS的發(fā)生，治療組和安慰劑組患者深靜脈PTS、復發(fā)性靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)生率及生活質(zhì)量評分情況相似，使GCS是否能夠預防DVT成為爭議性話題。一項薈萃分析研究卻發(fā)現(xiàn)，GCS仍有很大的可能性可以預防不同嚴重程度的PTS，并且預測未來新的研究會顯示出GCS預防PTS的益處[12]。GCS可能不會影響DVT后PTS的自然發(fā)展史，但其是否有助于改善PTS或急性DVT患者的臨床癥狀值得在未來的研究中繼續(xù)評估。

2.2 CVI有效壓力治療方案的爭議

盡管GCS一直是CVI保守治療的基石，但其有效性仍不明確，這與大部分相關研究缺乏客觀標準、患者中長期治療的依從性難以準確記錄有關，導致研究結(jié)果并不完全可靠。目前，仍沒有證據(jù)證實何種壓力治療方式更佳，且缺乏關于相同壓力下不同壓力裝置在CVI患者中應用效果對比方面的研究。另外，患者穿戴壓力器具的依從性對于療效的影響極為關鍵，近年來也逐漸受到臨床關注[13]。

靜脈手術后是否需要進行壓力治療仍存在不少爭議，盡管大部分臨床醫(yī)師選擇靜脈手術后進行常規(guī)壓力治療，但尚未達成一致。這主要是由于一些試驗中部分患者會被排除在外，評估方式缺乏客觀性、準確性，導致研究結(jié)果存在異質(zhì)性。Avila等[12]的研究提示，可能存在患者認識不充分而誤報數(shù)據(jù)的情況。

El-Sheikha等[14]的研究亦提出了不同的觀點，認為目前幾乎沒有關于靜脈曲張治療后是否需要壓力治療的可靠依據(jù)，靜脈熱消融術后壓力治療的效果也不清楚。

2.3 淋巴水腫壓力治療標準的缺乏

在淋巴水腫的壓力治療過程中，患者需要較長的時間耐受由此帶來的各種不適，甚至可能由于某些原因?qū)е滤[加重，因此，患者的依從性是長期壓力治療的一大挑戰(zhàn)和療效的影響因素之一。同時，具體治療方案及患者經(jīng)濟條件的差異都會在某種程度上導致治療效果的不同。另外，空氣波壓力治療法尚缺乏標準化的治療方案，原則上壓力劑量應根據(jù)水腫的臨床分期、組織纖維化程度及水腫部位調(diào)整，但不宜采用過大的治療劑量[15-16]。

3 未來的挑戰(zhàn)和趨勢

造成當前血管壓力治療諸多爭議的原因如下：患者的依從性差，尤其是在長期血管壓力治療的研究中，均有研究對象無法完成預定的壓迫時間，這對研究結(jié)果的準確性造成很大影響；壓力器具產(chǎn)品標準不統(tǒng)一、治療不規(guī)范均可影響血管壓力治療的有效性；樣本量少、研究設計存在缺陷。

開展多中心、高質(zhì)量的RCT試驗，同時加強智能化、可調(diào)控器具等壓力器具產(chǎn)品的研發(fā)與改進，是未來發(fā)展的方向。