李雅婧，劉 騰，張雪花，竇健萍

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心介入超聲科，北京 100853

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其留置時間長、并發(fā)癥少、維護方便的特點，在臨床上廣泛應用于中長期靜脈輸液治療的患者[1]。末端瓣膜式耐高壓注射型PICC（Power PICC SOLO）具有高流速、無肝素封管、防止空氣栓塞和血液反流等優(yōu)點[2]，同時，其耐高壓特性（可耐受300 psi，1 psi＝6.895 kPa）可滿足臨床增強檢查時高壓團注藥物的需求，特別適用于腫瘤化療患者。雖然，PICC具有諸多優(yōu)點，但在置管術中及留置期間的并發(fā)癥仍不可避免，其中，置管術中導管異位最為常見[3]。PICC導管異位主要分為原發(fā)性（術中）和繼發(fā)性（留置期間）兩種[4]。Schweickert等[5]的研究顯示，PICC原發(fā)性導管異位發(fā)生率高達10%～60%。一旦發(fā)生原發(fā)性導管異位，需即刻進行導管復位，若復位失敗，需拔除導管，重新置管。若不能及時發(fā)現導管異位，導管使用過程中會發(fā)生血栓形成、液體滲漏等并發(fā)癥[6]，嚴重時需拔除導管，甚至中止治療。本文報道1例PICC連續(xù)原發(fā)性導管異位于超聲干預引導下復位成功。

1 病歷資料

患者男性，50歲，因間斷腹痛于2021年10月26日就診于大同市第五人民醫(yī)院，腸鏡檢查可見距肛門55 cm處病變，穿刺活檢，病理結果提示結腸中分化腺癌。既往體健，否認傳染病、高血壓、心臟病、精神性疾病，否認外傷史、手術史、輸血史，否認藥物、食物、花粉過敏，疫苗注射史不詳。2021年10月27日腹部計算機斷層掃描（computer tomography，CT）見胰尾占位，考慮胰腺癌。2021年11月4日正電子發(fā)射斷層（positron emission tomography，PET）-CT檢查提示胰腺癌、腹盆腔腹膜多發(fā)轉移、腹腔積液、肋骨轉移。為進一步明確診斷和治療，2021年11月12日就診于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心，2021年11月15日行胰腺病灶穿刺活檢，病理結果提示胰尾中分化腺癌，擬行靜脈化療，2021年11月22日于超聲引導下行Power PICC SOLO置管術，導管為巴德公司生產的5 F雙腔Power PICC SOLO，超聲儀為巴德視瑞5超聲儀，PICC置管流程參照《輸液治療護理實踐指南與實施細則》[7]?；颊呷フ砥脚P，右上臂外展與軀體呈90°[8]，穿刺部位為右上臂中1/3區(qū)域，穿刺靜脈為貴要靜脈，測算導管-靜脈比＜45%[9]。一次性穿刺成功，導管置入長度45 cm，置入過程順利，未出現送管阻力和送管困難，抽回血順利，超聲探查頸靜脈內未見導管影，初步判斷送管成功，撤出導絲，連接輸液接頭，固定導管后行胸部X線檢查以明確導管走行及導管尖端位置。

置管后胸片定位是確認PICC導管尖端位置的金標準[10]，根據美國靜脈輸液治療護理學會（infusion nursing society，INS）制定的標準，導管尖端應位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點（cavoatrial junction，CAJ）或靠近CAJ的上腔靜脈下段[11]。本例患者胸片可見PICC導管鎖骨下靜脈異位，導管在鎖骨下靜脈與鎖骨、第一肋骨交匯處折返后再次折返，尖端止于第一次折返處（圖1）。右肩下墊枕抬高，術肢外展與軀體呈90°，去除敷料，大面積消毒鋪巾，建立無菌區(qū)。超聲科醫(yī)師配合導管復位，應用開立S60彩色多普勒超聲儀探查右鎖骨下靜脈及PICC導管，將超聲探頭定位于導管第一次折返外側5 cm處，在超聲監(jiān)視下回撤導管至尖端可見?；爻烽L度20 cm，生理鹽水清潔濕潤外露導管，待外露導管室溫下恢復硬度后抽吸20 ml生理鹽水連接導管，囑患者頭偏向對側，邊推注生理鹽水邊緩慢送管，送管過程中超聲探頭實時監(jiān)視導管尖端位置。經兩次送管，導管順利通過鎖骨、第一肋骨與鎖骨下靜脈交匯處。導管尖端送至右靜脈角處時遇阻力，抬高床頭、持續(xù)推注生理鹽水、超聲探頭追蹤導管尖端的同時按壓頸靜脈，適時調整按壓位置和角度使導管下行，頭臂靜脈內可見下行導管影，抽回血正常，超聲探查同側頸靜脈未見導管影。固定導管，再次行胸片檢查確定導管尖端位置，提示右側頸靜脈導管異位（圖2）?；颊叱势脚P位，抬高床頭45°[1]，消毒鋪巾建立無菌區(qū)，超聲監(jiān)視下回撤導管尖端至右鎖骨下靜脈內，術肢向頭側上移，與軀體呈160°[12]，超聲探頭監(jiān)視導管尖端的同時按壓頸靜脈[13]，邊持續(xù)緩慢推注生理鹽水邊送管兩次，均未成功。術肢下移與軀體呈15°后上抬術肢，術肢位于軀體上方與軀體呈60°，囑患者頭偏向對側，再次超聲探頭監(jiān)視導管尖端的同時按壓頸靜脈，邊持續(xù)緩慢推注生理鹽水邊送管，同時利用術肢上抬形成的重力作用，適時調整按壓位置和角度使導管下行，送管順利，超聲探查頭臂靜脈內可見下行導管影，抽回血正常。超聲再次探查同側頸靜脈未見導管影。固定導管，再次行胸片檢查，結果提示導管位于上腔靜脈內，尖端平第六胸椎下緣水平（圖3），導管復位成功[7]。截至2022年1月8日，患者PICC導管應用47 d，未見靜脈炎、穿刺點滲液等并發(fā)癥，超聲檢查未見血栓形成，抽回血順利，導管功能良好。

圖1 導管鎖骨下靜脈折返

圖2 右頸靜脈導管異位

圖3 導管進入上腔靜脈

2 討論

2.1 PICC導管異位原因及診斷手段

導致PICC導管異位的原因包括靜脈選擇、置管長度測量、局部血管解剖變異、體位、病情、操作者技術水平等[14]。目前，臨床識別、診斷導管異位的手段包括數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、X線、超聲、心電圖檢查等[15-17]，其中，X線因其診斷有效性、費用較低及普及性，成為臨床識別、診斷導管異位的金標準，其不足在于存在職業(yè)暴露。DSA存在職業(yè)暴露[15]、費用昂貴、有創(chuàng)的不足，臨床極少用于識別導管異位。心電圖有助于將導管尖端置于CAJ，可識別導管置入過深（心臟內異位）。隨著超聲引導下PICC置管技術開展，置管成功率明顯提高，同時可識別PICC原發(fā)性導管異位，尤是頸靜脈異位，可即刻實施復位。

2.2 超聲對PICC導管復位的實時監(jiān)視、干預、引導

超聲探查血管及導管具有實時、連續(xù)、動態(tài)、可視、精準、無輻射等優(yōu)點[18-19]。本例患者導管連續(xù)異位于鎖骨下靜脈和頸靜脈，分析原因：鎖骨下靜脈異位是由于鎖骨、第一肋骨和鎖骨下靜脈交匯處狹窄[20]，阻力增大所致。超聲干預引導下可直觀顯示導管在鎖骨下靜脈內折返點（即受阻點）、導管走行、尖端位置，也可測量折返部分導管長度，為回撤導管長度提供依據。復位時，超聲可實時追蹤導管尖端運動軌跡。送管遇阻力時，可探查鑒別關聯靜脈及關聯靜脈與送管阻力的關系，同時，可利用超聲探頭按壓關聯靜脈，實時調整按壓角度，增加局部阻力，以使導管順利進入上腔靜脈。

超聲波不能穿透骨組織，所以超聲不能探查導管是否進入上腔靜脈及到達上腔靜脈的位置。鎖骨下靜脈異位導管復位以超聲可見頭臂靜脈內下行導管影為依據判斷導管復位成功。本例患者復查胸片提示導管異位于頸靜脈，分析原因：導管在頭臂靜脈內折返，受骨組織阻礙，超聲未能探查識別。外出復查胸片時，受患者活動影響，PICC導管上行進入同側頸靜脈，發(fā)生連續(xù)導管異位。在頸靜脈導管異位復位中，超聲追蹤、引導送管、超聲探頭頸靜脈局部加壓、結合患者體位調整等措施復位成功，PICC導管尖端位于第六胸椎下緣水平。

2.3 超聲干預、引導下多種復位措施聯合應用可提高復位成功率

本例患者發(fā)生連續(xù)原發(fā)性導管異位，復位成功得益于超聲干預、引導和多種復位措施的綜合應用。經驗豐富的超聲科醫(yī)師應用超聲實時、動態(tài)、監(jiān)視、追蹤導管和超聲探頭局部加壓增加阻力，可精準識別、追蹤導管，鑒別關聯靜脈，尋找最佳加壓位置，增加局部阻力的同時避免長時間壓迫頸靜脈導致的迷走神經反射。聯合抬高床頭45°、術肢上移與軀體呈160°、漂浮送管、重力送管等復位措施，肩下墊枕同時術肢外旋外展90°可緩解鎖骨、第一肋骨對鎖骨下靜脈的影響，復位時頭偏向對側基于曾應用頭偏向對側復位成功頸靜脈異位的經驗。Power PICC SOLO導管為聚氨酯材質，室溫下較硅膠材質硬，進入體內隨體溫軟化，利用聚氨酯的這個特點，回撤部分導管后，使用生理鹽水清潔，等待體外恢復硬度，有利于送管。

綜上所述，原發(fā)性導管異位在PICC置管中較為常見，因導管材質、血管變異、選擇靜脈、體位、病情、操作者經驗技術等原因，導管異位多種多樣，各有特點。超聲在及時識別、診斷原發(fā)性導管異位中發(fā)揮著重要作用，同時，可以利用超聲的諸多優(yōu)勢，精準干預原發(fā)性導管異位的復位，配合其他復位手段，提高導管復位成功率，值得臨床推廣。