結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎的臨床處理與并發(fā)癥防治

余居殿 王園園 秦建民

膽囊結(jié)石發(fā)生率為10%～15%，其中10%～15%表現(xiàn)為急性結(jié)石性膽囊炎（Acute calculous cholecystitis，ACC）[1，2]，ACC 中90%～95%由于結(jié)石梗阻、嵌頓造成受壓部位粘膜損傷引起局部炎癥，膽汁滯留濃縮使膽汁酸鹽刺激加重粘膜炎癥而引起急性膽囊炎發(fā)作[3]。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊結(jié)石、ACC 的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于結(jié)石嵌頓引起膽囊張力升高而誘發(fā)細菌感染導(dǎo)致急性膽囊炎發(fā)生，膽囊壁水腫、三角區(qū)炎性粘連、膽囊壺腹部解剖異常，不僅增加出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，而且是中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險因素之一。因此，結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎（Calculus incarcerated acute cholecystitis，CIAC）有其自身的臨床特點，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻探討CIAC 臨床處理策略和并發(fā)癥防治。

1 臨床特點

膽囊嵌頓結(jié)石70%以上為膽固醇結(jié)石，多為含菌結(jié)石，當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管，膽汁排出受阻，導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓力過高誘發(fā)膽囊壁缺血壞死，最終引起膽囊壞疽、穿孔、急性腹膜炎，嚴(yán)重者危及生命。CIAC 起病急，癥狀重，進展迅速，老年患者因合并糖尿病、高血壓、動脈硬化等基礎(chǔ)疾病癥狀更為明顯，臨床表現(xiàn)以右上腹脹痛、發(fā)熱為主，可伴有惡心、嘔吐、黃疸，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克、多臟器功能障礙，甚至死亡。上腹痛病史、糖尿病、肝功能異常和膽囊管直徑是膽囊結(jié)石嵌頓的危險因素。糖尿病患者易出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，造成外周血管病變，毛細血管缺氧，加重膽囊炎癥狀，因胰島素增高，植物神經(jīng)功能異常導(dǎo)致膽囊舒張，膽囊體積增大，膽汁排空障礙、膽汁淤積，易導(dǎo)致結(jié)石嵌頓。膽囊結(jié)石嵌頓、合并糖尿病、發(fā)病時間>72h 是急性膽囊炎發(fā)生細菌感染的危險因素，糖尿病患者胃腸蠕動減慢、免疫力低下，一旦發(fā)生急性膽囊炎，極易發(fā)展為膽囊壞死或穿孔[4]。CIAC 細菌感染率為33.6%，以革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、厭氧菌、真菌或混合感染為主，革蘭氏陰性菌感染比例為27%，以大腸埃希菌為主，革蘭氏陽性菌感染比例為6.4%，以腸球菌多見[5]。膽囊炎癥在72h 之內(nèi)無纖維素滲岀，不形成纖維素樣粘連，當(dāng)炎癥持續(xù)>72h 后纖維素滲出并逐漸形成粘連[6]，隨著膽囊炎癥持續(xù)時間的延長，膽囊病變程度逐漸加重，給膽囊切除手術(shù)帶來困難，尤其增加了LC 中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)石過大或嵌頓時間長，可引起Mirizzi 綜合征、膽囊膽管瘺、膽囊消化道瘺等繼發(fā)改變，導(dǎo)致病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣化，易誤診為膽囊或膽管腫瘤、消化道穿孔等疾病，增加臨床處理難度和并發(fā)癥發(fā)生率，因此應(yīng)充分認識CIAC 臨床特點，結(jié)合影像學(xué)檢查（B 超、增強CT 或/和MRI等），早期診斷和處理，及時解除結(jié)石嵌頓和膽囊內(nèi)壓力，切除病變膽囊，阻斷病情進一步發(fā)展，是改善CIAC 患者預(yù)后的關(guān)鍵。

2 臨床處理

由于CIAC 常伴有膽囊管增粗、膽囊管結(jié)石致膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)改變或炎癥致密粘連，不主張行LC，但隨著腹腔鏡器械的發(fā)展、腔鏡操作技術(shù)的提高及手術(shù)經(jīng)驗的積累，腹腔鏡處理結(jié)石嵌頓引起的急性膽囊炎安全可行，中轉(zhuǎn)開腹率下降為5%～10%，術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于開腹膽囊切除[7]。目前LC 已經(jīng)作為治療ACC 首選方法，但對于CIAC 局部解剖不清、與鄰近臟器致密粘連或合并消化道瘺、難以鑒別膽囊、膽管腫瘤病情復(fù)雜患者，仍需要行開腹膽囊切除手術(shù)。對于病情嚴(yán)重、高齡、合并心肺腎等重要臟器功能障礙，無法耐受麻醉和手術(shù)的CIAC 患者，可選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊支架置入術(shù)等，緩解病情、改善臨床癥狀，后期再行膽囊切除[8，9]。另外對于因膽囊局部解剖因素和患者本身原因無法完成膽囊切除的CIAC 患者，可選擇微創(chuàng)保膽取石術(shù)、腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)。急性膽囊炎早期（≤72h）和晚期（>72h）行LC 病死率和并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異，如果患者能耐受手術(shù)，均應(yīng)早期行LC[10]。術(shù)前常規(guī)行B 超、上腹部增強CT 或/和MRI 檢查，明確膽囊大小、膽囊壁厚度、結(jié)石大小、數(shù)目、嵌頓位置、肝內(nèi)外膽管有無擴張或結(jié)石等情況，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及心肺腎等重要臟器功能，選擇個體化有效治療方法。

2.1 開腹膽囊切除術(shù)（Open cholecystectomy，OC）盡管LC 因具有術(shù)后恢復(fù)快、胃腸功能恢復(fù)早、創(chuàng)傷小、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕等優(yōu)勢廣泛用于ACC 治療，但對于膽囊三角區(qū)局部炎癥粘連重，“胼胝樣”改變腹腔鏡處理困難，LC 術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血、不明原因膽漏、鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中懷疑膽囊癌，膽管損傷LC 處理困難者，OC 仍然是LC治療失敗或不適合LC 治療CIAC 的選擇[8]。另外結(jié)石長徑>5cm 或重量>70g，肝十二指腸韌帶“冰凍樣”改變，存在Mirizzi 綜合征、膽囊消化道瘺等情況的CIAC 是OC 的危險因素，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床實踐經(jīng)驗的積累，結(jié)石大小或重量、膽囊消化道瘺已經(jīng)不是LC 禁忌證和OC 的絕對指征[11]。糖尿病病史、術(shù)前白細胞計數(shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、膽囊壁厚度是ACC 患者行LC 中轉(zhuǎn)開腹的危險因素[12]。白細胞計數(shù)、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白是衡量炎癥程度指標(biāo)，在一定程度上反映膽囊炎癥嚴(yán)重程度，合并嚴(yán)重糖尿病的急性膽囊炎易引起膽囊壞疽，加重膽囊炎性水腫，增加LC 中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險，中轉(zhuǎn)率隨膽囊炎癥程度分級的增加而相應(yīng)增加[13]。體溫≥38℃、膽囊壁厚度≥5mm、腹肌緊張、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊腫大、發(fā)作至手術(shù)時間≥72h及白蛋白水平降低是LC 治療ACC 失敗的獨立危險因素，中轉(zhuǎn)開腹率為3.55%～13.64%[14]。不考慮發(fā)病時間LC 治療CIAC 中轉(zhuǎn)開腹率為15.7%，發(fā)病72h 內(nèi)行LC 中轉(zhuǎn)開腹率為11.25%[15]。因此對于具有中轉(zhuǎn)開腹高風(fēng)險的ACC 患者，術(shù)前應(yīng)完善增強MRI 和MRCP 等影像學(xué)檢查，制定相應(yīng)的手術(shù)預(yù)案，如果懷疑存在Mirizzi 綜合征、膽囊腫瘤應(yīng)選擇OC，如果選擇LC 術(shù)中遇到腹腔鏡下難以完成膽囊切除或出現(xiàn)難以控制的出血、不明原因膽漏時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2.2 LC隨著腹腔鏡設(shè)備、手術(shù)器械不斷發(fā)展及腔鏡技術(shù)經(jīng)驗積累和理念的改變，LC 治療ACC 適應(yīng)證得到進一步拓展，適用于包括CIAC 在內(nèi)的無手術(shù)及麻醉禁忌證的患者，但重癥膽囊炎合并嚴(yán)重腹腔感染、合并心肺腎等重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)、嚴(yán)重門靜脈高壓等為禁忌證。早期LC 指在入院96h 內(nèi)或癥狀出現(xiàn)7d 內(nèi)實施LC，延遲LC 指癥狀出現(xiàn)6～12 周手術(shù)，早期LC 在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間等方面具有優(yōu)勢[16，17]。對有癥狀A(yù)CC應(yīng)在發(fā)病72h 內(nèi)手術(shù)，而超過72h，無論有無癥狀均應(yīng)盡早手術(shù)[14]。老年ACC 患者發(fā)病>72h 行LC 會增加其手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后排氣時間，但不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及中轉(zhuǎn)開腹率[18]。與腹腔鏡膽囊切除相比，機器人膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹率高（4.9% vs 2.8%）、膽管損傷風(fēng)險高（1.3% vs 0.4%）、住院時間長（3d vs 1d）、再入院率高（7.3% vs 4.4%）及住院花費更高（P<0.01），因此現(xiàn)階段機器人腹腔鏡膽囊切除術(shù)未表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢[19]。

腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)（Laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）最早由Bornman 提出，結(jié)石取凈后，在膽囊體或Hartmann 囊附近橫斷膽囊，電灼毀損殘留的膽囊壁黏膜后縫扎殘端，僅適用于膽囊三角區(qū)因結(jié)石梗阻導(dǎo)致炎癥粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)不清的CIAC 患者。LSC 由于手術(shù)過程中不涉及肝床、膽囊三角區(qū)解剖，減少了出血和膽管損傷發(fā)生，是膽囊三角區(qū)解剖困難時CIAC 膽囊切除的替代選擇，但不宜作為常規(guī)膽囊手術(shù)方法[20]。LC 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)解剖不清、懷疑Mirizzi 綜合征、難以控制出血、不明原因膽漏或已有明確的膽管及其他臟器損傷等情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，LC 中轉(zhuǎn)開腹率為2.6%～10%[21]。

經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）將操作器械和腹腔鏡全部經(jīng)臍窩切口進入腹腔，因手術(shù)切口隱匿在臍窩內(nèi)，從腹壁外觀看不到手術(shù)疤痕，但手術(shù)操作時器械相互碰撞，膽囊顯露困難，尤其是用電勾分離膽囊三角時，因腹腔段的力臂過長使操作的精度下降，手術(shù)時間明顯延長且易發(fā)生各種并發(fā)癥[22]。由于腹腔鏡同操作器械從同一穿刺孔置入腹腔，很難獲得與常規(guī)三孔手術(shù)同樣的視野，需要術(shù)者熟悉膽囊三角區(qū)解剖，有豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，同時腹腔鏡顯露操作面時存在一定的視野盲區(qū)，增加手術(shù)操作風(fēng)險。近年來采用加長、可旋轉(zhuǎn)彎曲器械或多通道穿刺器（如 Triport 單孔三通道穿刺器、SILSport 和X-Cone 操作鞘）在一定程度上降低了操作難度，但仍不能完全避免膽囊顯露不佳及器械相互碰撞的問題，限制了該項技術(shù)的普及推廣。因此TUSPLC 適用于膽囊息肉、膽囊腺肌癥、慢性結(jié)石性膽囊炎，但對于CIAC 由于膽囊三角區(qū)炎性水腫、粘連導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)不清，增加了腔鏡下操作難度，需要術(shù)者具有豐富腔鏡操作經(jīng)驗，應(yīng)慎重選擇TUSPLC。

經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）由Kalloo 于 1998 年提出，NOTES 技術(shù)是通過自然腔道（胃、直腸或陰道等）的合適位置，應(yīng)用內(nèi)鏡切開進入腹腔完成腹腔內(nèi)外科操作，從而避免腹壁切口，成為真正的無瘢痕手術(shù)[23]。Branco Filho 等[24]首次報道經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)，Salinas 等[25]報道腹腔鏡輔助經(jīng)胃內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%。由于NOTES 為軟鏡操作，經(jīng)NOTES 膽囊切除面臨安全入路、良好牽引和視野、確切止血及造口閉合、腹腔感染等問題，相比于LC，技術(shù)要求高，手術(shù)難度大，目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床，適用于膽囊息肉、膽囊腺肌癥和慢性結(jié)石性膽囊炎等良性疾病，慎重選擇用于CIAC 治療。

LC 治療ACC 尤其CIAC 已是相對成熟的技術(shù)，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，不斷總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗，進一步完善標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程、手術(shù)安全等，堅持患者安全第一的原則，術(shù)中遇到單孔或NOTES 難以完成膽囊切除時，不宜一味追求無瘢痕化和單孔、NOTES 技術(shù)，應(yīng)及時更改手術(shù)方案以保證患者安全，才能使更多CIAC 患者獲益。

2.3 腹腔鏡保膽取石術(shù)（Laparoscopic gallbladderpreserving lithotomy，LGPL）膽囊具有濃縮儲存膽汁、協(xié)助消化的功能，膽囊切除后機體內(nèi)無法儲存和濃縮膽汁，導(dǎo)致術(shù)后腸肝循環(huán)和脂質(zhì)代謝發(fā)生異常，患者極易出現(xiàn)腹瀉、腹脹等消化不良癥狀，增加術(shù)后肝臟損傷、膽總管結(jié)石、結(jié)腸癌發(fā)生率[26]。微創(chuàng)保膽取石術(shù)在一定程度上保留了膽囊儲存、排泄膽汁等作用，利于患者體內(nèi)的各項生理機能正常運行，保證膽囊的完整性，減少術(shù)中出血、膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，對患者消化系統(tǒng)和免疫功能影響較小，有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。目前保膽取石術(shù)適用于結(jié)石體積小、數(shù)量較少且結(jié)石直徑<2.5mm 者，以及膽囊功能良好、病史較短、癥狀輕微、無膽囊炎急性發(fā)作史患者[27]。李星瑤[28]采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保留膽囊取出結(jié)石，對于無法完成膽囊切除的CIAC 患者，不僅減少術(shù)中出血量，減弱對胃腸功能損傷程度，而且有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。LGPL 雖然簡化了手術(shù)操作，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，減少術(shù)中出血、膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，但由于CIAC 膽囊壁炎性水腫、纖維化等影響膽囊收縮和膽囊管膽汁排出功能，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石再發(fā)率高，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握保膽取石指征，不應(yīng)以患者或家屬主觀保膽意愿、術(shù)者主觀意愿作為保膽取石的依據(jù)，保膽取石術(shù)僅作為術(shù)中膽囊切除困難的暫時性治療，后期仍需要切除膽囊，不宜作為治療ACC 的主流方法。

2.4 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）或聯(lián)合膽道鏡取石治療PTGBD 最早由Radder 提出，在B 超等影像技術(shù)導(dǎo)向下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺于膽囊內(nèi)置入引流管，能夠在急性期內(nèi)迅速緩解膽囊壓力和炎癥反應(yīng)、解除梗阻、引流炎性膽汁，穿刺成功率為95%～100%，臨床有效率為56%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率為3%～13%，主要包括膽漏、出血、氣胸、急性腹膜炎等[29，30]。除B 超引導(dǎo)外，還可利用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺膽囊引流術(shù)（Endoscopic ultrasound guided gallbladder drainage，EUS-GBD），超聲引導(dǎo)下內(nèi)鏡通過上消化道實施膽囊穿刺引流，再置入支架固定，該方式較PTGBD 臨床成功率高、術(shù)后恢復(fù)快、引流效果好，但技術(shù)要求和費用高，目前PTGBD與EUS-GBD 主要適用于不能耐受麻醉和手術(shù)、合并心肺腎等重要臟器復(fù)雜疾病的CIAC 患者[31]。PTGBD 是目前常用的高齡、不耐受手術(shù)CIAC 患者的治療方法，最大優(yōu)勢在于無絕對禁忌證、局部麻醉、創(chuàng)傷小、床旁可以完成引流術(shù)，但膽囊穿孔、膽囊惡性腫瘤、凝血功能障礙、大量腹水等相對禁忌。PTGBD 可以迅速引流出膽囊內(nèi)淤積的膽汁，降低膽囊內(nèi)壓力，改善膽囊壁血液循環(huán)，不僅有效緩解腹痛癥狀，而且可控制膽囊急性炎癥的進一步發(fā)展，避免膽囊壞疽、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，同時為患者擇期膽囊切除手術(shù)提供了保障[32]。PTGBD 僅為一種暫時性應(yīng)急處理措施，在患者膽汁引流度過急性危險期后，即引流術(shù)后2 周～4 個月依據(jù)患者具體情況仍然需要膽囊切除。近年來對于高齡、不能耐受手術(shù)的CIAC 患者，采用PTGBD 聯(lián)合膽道鏡取石雙通道“一步法”治療，具有簡便、高效、創(chuàng)傷小、術(shù)后不良反應(yīng)較少、安全性較高等特點，成功率為93%，結(jié)石復(fù)發(fā)率為2%[33]。由于必須經(jīng)肝臟穿刺擴張形成竇道，以利于膽道鏡操作取石，具有出血、膽漏、鄰近臟器損傷等風(fēng)險，因此應(yīng)嚴(yán)格選擇合適的患者，關(guān)于PTGBD 聯(lián)合膽道鏡取石雙通道治療指征、禁忌證、后續(xù)何時選擇膽囊切除術(shù)尚無共識，需要多中心前瞻性臨床研究進一步探討。

3 并發(fā)癥防治

結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)、纖維化，給膽囊切除手術(shù)帶來許多不確定因素，不僅增加了手術(shù)難度和LC 中轉(zhuǎn)開腹率，而且增加了術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如何恰當(dāng)處理并發(fā)癥和降低其發(fā)生率，仍是目前CIAC 臨床治療的棘手問題。

3.1 出血正常人雙支膽囊動脈占24.24%，3 支膽囊動脈比例為0.64%，26.37%膽囊床后面有一支肝中靜脈的重要屬支通過，該靜脈與膽囊床的距離不到1mm，內(nèi)徑為2.1～4.3mm[34，35]。膽囊動脈67.5%起行于膽囊三角內(nèi)，27.5%于膽管左側(cè)越過膽管的前面和后面進入膽囊三角，約5%膽囊動脈起始、走行均不在膽囊三角內(nèi)[36]。膽囊動脈變異、結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊三角區(qū)局部解剖結(jié)構(gòu)改變和膽囊周圍炎癥反應(yīng)，增加膽囊動脈解剖分離和膽囊剝離時操作難度，炎性反應(yīng)使血管脆性增加，術(shù)中分離時易出血，術(shù)中分離動作要輕柔，切忌粗暴分離，術(shù)后創(chuàng)面局部積液感染、膽汁腐蝕或夾子脫落易引起出血。術(shù)中膽囊三角區(qū)分離時遇到任何條索狀結(jié)構(gòu)均予以保留，仔細分離追蹤，明確進入膽囊后方可夾閉、離斷。離斷膽囊管后充分顯露膽囊三角區(qū)，應(yīng)緊貼膽囊壁由淺入深仔細解剖，直徑超過1mm 走向膽囊壁的條索狀結(jié)構(gòu)均應(yīng)逐一分離夾閉離斷，一旦出現(xiàn)膽囊床、膽囊動脈撕裂或意外剪斷出血，術(shù)者應(yīng)沉著、冷靜，迅速吸凈凝血塊，明確出血原因，直視下夾閉動脈斷端或破口，切忌血泊中盲目電凝、夾閉止血，出血較多時應(yīng)立即壓迫止血中轉(zhuǎn)開腹處理[37]。術(shù)后出血需要積極采取藥物止血、輸血等對癥處理，如果治療效果不佳，應(yīng)行動脈造影進一步診治或果斷再次手術(shù)，以免延誤治療時機，給患者帶來嚴(yán)重后果。

3.2 膽漏迷走膽管發(fā)生率為5%～30%，膽囊切除術(shù)中迷走膽管損傷發(fā)生率為0.51%～2.4%[38]。副肝管發(fā)生率為6%～20%，95%右側(cè)副肝管行經(jīng)膽囊三角附近，且多走行于膽囊三角內(nèi)[39]，膽囊切除術(shù)后膽漏發(fā)生率為0.42%～1.1%[40]。主要由膽囊管殘端處置不當(dāng)夾子或縫線脫落、低蛋白血癥、膽管熱損傷、膽囊床創(chuàng)面感染等引起。多發(fā)生在術(shù)后2～3d，臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、發(fā)熱和急性腹膜炎體征。LC術(shù)中操作時盡可能遠離膽管系統(tǒng)分離及解剖，不要盲目追求“三管一壺腹”，膽囊管及膽囊動脈避免不必的骨骼化，盡量采用短的電操作以免熱傳導(dǎo)損傷膽管，剝離膽囊時，盡量靠近膽囊，遵守“寧傷膽，勿傷肝”的原則，防止膽囊床毛細膽管、肝外膽管熱損傷、迷走膽管或副肝管損傷。術(shù)中膽囊管殘端水腫嚴(yán)重、質(zhì)地脆，夾子夾閉困難或不牢靠，最好予以縫扎，膽囊次全切除時殘端要貫穿縫扎，避免夾子夾閉不全，術(shù)區(qū)放置引流管引流，減少術(shù)后局部液體積聚引起炎癥。

近年來應(yīng)用吲哚菁綠熒光腹腔鏡，術(shù)中能有效實時顯示膽管解剖結(jié)構(gòu)，顯著提高肝總管、膽囊管及膽總管識別率，有效避免誤操作引起的膽管損傷，減少分離膽囊三角膽管解剖的時間，降低膽管損傷的風(fēng)險，提高了手術(shù)效率。由于吲哚菁綠隨膽汁排泄的特性，可清晰顯示創(chuàng)面區(qū)域有無熒光顯像劑外溢，能及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中膽漏并給予處理：①對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)不明原因的膽漏，應(yīng)經(jīng)膽囊管或膽總管造影明確膽漏原因，直徑<3mm 迷走膽管可以直接結(jié)扎，如果發(fā)現(xiàn)直徑>3mm 副肝管、一側(cè)肝管或肝總管等損傷，依據(jù)損傷程度進行膽管修補或膽腸內(nèi)引流，膽管損傷≤2cm 進行縫合修補，>2cm 無法直接縫合修補行膽腸內(nèi)引流術(shù)。②對于術(shù)后發(fā)生膽漏，需要行MRCP 或ERCP 檢查，明確肝內(nèi)外膽管解剖、連續(xù)性及膽漏發(fā)生的部位，如果肝內(nèi)外膽管連續(xù)性完整，膽汁引流量每天小于100ml，1 周內(nèi)逐漸減少，無發(fā)熱、急性腹膜炎體征，嚴(yán)密觀察肝功能、引流液量和性質(zhì)變化；膽汁引流量每天小于10ml，夾閉引流管無任何不適和肝功能變化，可以逐漸退引流管后拔除。如果膽汁引流量每天大于150ml，持續(xù)72h 以上，影像學(xué)檢查肝內(nèi)外膽管連續(xù)性完整，行鼻膽管引流，根據(jù)肝外膽管損傷程度（≤2cm 或>2cm）再次手術(shù)修補損傷膽管或行膽腸吻合術(shù)。

由于CIAC 病理生理不同于單純膽囊結(jié)石，增加了腹腔鏡膽囊切除的難度，創(chuàng)面剝離較大，膽囊切除后，常規(guī)用生理鹽水沖洗術(shù)野，干凈紗布敷料置于剝離的膽囊床上，觀察敷料有無膽汁沾染，Winslow 孔處放置腹腔引流管，以利于術(shù)后充分引流和早期發(fā)現(xiàn)膽漏。

3.3 膽管損傷膽管變異率為18%～39%，膽管變異引起膽管損傷發(fā)生率為 3%～6%[41]。膽囊管匯入位置異常發(fā)生率為14.72%，肝門區(qū)膽管分支匯入狀態(tài)異常發(fā)生率為17.97%，膽囊管匯入位置正常、肝門區(qū)膽管分支匯入狀態(tài)異常發(fā)生率為14.01%，膽囊管匯入位置異常和肝門區(qū)膽管分支匯入狀態(tài)異常并存發(fā)生率為3.96%[42]。膽囊三角解剖變異膽管損傷發(fā)生率為 4.36%，無變異時膽管損傷發(fā)生率為0.25%，膽囊管長度≤10mm 膽管損傷發(fā)生率為1.22%，膽囊管長度>10mm 膽管損傷發(fā)生率為 0.31%，提示膽囊三角解剖異常、膽囊管長度較短均是導(dǎo)致 LC 發(fā)生膽管損傷的獨立危險因素[43]。另外膽囊壁厚度與局部炎癥程度具有相關(guān)性，膽囊壁厚度>4mm 術(shù)中發(fā)生膽管損傷可能性增加[44]。T?rnqvist 等[45]研究表明急性期膽囊炎患者行LC膽管損傷發(fā)生率是非急性期膽囊炎患者的2 倍。LC 膽管損傷發(fā)生率明顯高于OC，是OC 的2～4倍[46]。LC 膽管損傷發(fā)生率為0.08%～0.5%，多發(fā)生于膽囊管、右肝管、膽總管[40，47]。

結(jié)石梗阻部位距離膽總管越短、膽囊周圍炎癥范圍越大，反復(fù)炎癥發(fā)作致膽囊床慢性纖維化改變，局部粘連越明顯，隨著膽囊管分離距離的縮短，如果存在先天性膽管解剖變異導(dǎo)致手術(shù)難度增大，膽管損傷發(fā)生率越高，因此對于結(jié)石嵌頓牢固無法擠入膽囊內(nèi)或膽囊三角區(qū)局部解剖結(jié)構(gòu)（膽囊管、肝總管和膽總管）不清，宜行膽囊壺腹近膽囊頸管處切開取石，解除結(jié)石壓迫，然后再游離膽囊管，距膽總管距離>0.5cm 用鈦夾關(guān)閉膽囊管，如果距離≤0.5cm 離斷膽囊頸管后用絲線縫扎閉合膽囊頸管，減少對鄰近膽管的損傷[37]。術(shù)前行MRCP 檢查，了解結(jié)石嵌頓后膽囊三角區(qū)膽囊管與肝總管和膽總管關(guān)系，MRCP 診斷膽管變異的敏感度、準(zhǔn)確度、特異性分別為83%、86%、90%，對于術(shù)中膽囊三角區(qū)解剖具有重要的參考價值[48]。術(shù)中膽囊張力大無法夾持或三角區(qū)無法顯露解剖，于膽囊底部穿刺膽囊吸出膽汁減壓，以顯露壺腹部三角區(qū)，40%～60%膽管損傷可在術(shù)中診斷，若術(shù)中膽管系統(tǒng)解剖不清或懷疑膽管損傷，術(shù)中膽管造影或吲哚菁綠熒光膽道造影有助于及時了解肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)，識別有無膽管損傷發(fā)生[49]。術(shù)中應(yīng)用膽管造影或熒光顯像實時導(dǎo)航能夠清晰顯示解剖變異，指導(dǎo)膽囊三角區(qū)解剖，選擇合適能量器械進行仔細分離，避免醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。

肝總管及膽總管損傷需堅持早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷盡量一次性修復(fù)：①膽管裂傷<3mm 或部分管壁切除，用可吸收線直接縫合、修補；②膽管較大裂傷或橫斷傷，膽管壁缺損長度<2cm，首選膽管斷端行端端吻合，并放置內(nèi)支撐管或 T 管6 個月以上；③膽管損傷范圍大、缺損長度>2cm、對端吻合張力大或組織缺血嚴(yán)重等情況下，應(yīng)施行膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，放置內(nèi)支撐管或T 管6 個月以上。如果肝外膽管橫斷損傷并結(jié)扎，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)梗阻性黃疸，盡量在3 周后手術(shù)，以便被動擴張的膽管行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)，并放置內(nèi)支撐管或T 管6 個月以上。對于肝外膽管損傷導(dǎo)致膽管狹窄，術(shù)后反復(fù)發(fā)作膽管炎，合并黃疸，需要再次手術(shù)解除膽管狹窄，取出狹窄上方可能存在的結(jié)石，將近端擴張的膽管與空腸行膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)[50]。

因此LC 治療CIAC 要重視完善必要的術(shù)前影像學(xué)檢查（MRI、MRCP 等），只有充分了解膽囊管與肝總管、膽總管關(guān)系，肝內(nèi)外膽管分布有無變異，結(jié)石大小、數(shù)目、嵌頓部位，制定合理的手術(shù)方案，術(shù)中仔細分離解剖，才能減少術(shù)中膽管損傷發(fā)生。

3.4 膽瘺膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸管壓迫或纖維化形成狹窄的膽管，引起膽管梗阻或缺血壞死致膽囊膽管瘺，需要處理狹窄或瘺孔，恢復(fù)膽道通路和膽汁排出，如果瘺口小于膽總管1/3 周徑，膽囊切除后用5/0 可吸收縫線間斷縫合管壁缺損，膽總管內(nèi)置T 管支撐，T 管不從縫合處引出，保留3～6 個月，防止瘺口修補處狹窄；如果膽管缺損大于膽總管1/3 周徑，而小于2/3 周徑，切除膽囊時保留部分膽囊壁，利用膽囊壁修補瘺口；而對于瘺口大于膽總管2/3 周徑，無法恢復(fù)膽管連續(xù)性，宜行膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)。合并膽管狹窄時應(yīng)全部切開狹窄至瘺口，如果膽管狹窄段不超過2cm，修整后放置T 管引流，如果狹窄段超過2cm 無法整形修復(fù)，需要行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)[51]。

膽囊消化道瘺發(fā)生率為2%左右[52]，膽囊十二指腸瘺最常見（77%～90%），其次為膽囊結(jié)腸瘺（8%～26.5%）、膽囊胃瘺（2%）[53]。膽囊消化道瘺難以自愈，需要手術(shù)治療，對于膽囊十二指腸瘺，若瘺口小于腸管1/2 周徑，可直接行瘺口修補縫合，放置腹腔引流管引流，若瘺口超過腸管1/2 周徑，單純間斷縫合易致術(shù)后十二指腸狹窄，可選擇遠端胃切除胃腸畢Ⅱ式吻合術(shù)或胃空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)等[54]。對于膽囊結(jié)腸瘺，結(jié)腸瘺口周圍血運良好，且結(jié)腸空虛無明顯內(nèi)容物時，可行結(jié)腸瘺口全層間斷縫合及漿肌層包埋，吻合口附近放置腹腔引流管；如果結(jié)腸內(nèi)容物較多，在修補結(jié)腸瘺口后，行回腸造瘺術(shù)。膽囊胃瘺時，切除瘺口胃壁組織，全層間斷縫合及漿肌層包埋，吻合口附近放置腹腔引流管，伴有幽門梗阻者需要行胃空腸吻合術(shù)。

3.5 其他臟器損傷由于結(jié)石嵌頓引起膽囊壺腹或頸部炎性反應(yīng)，導(dǎo)致膽囊三角區(qū)和鄰近臟器嚴(yán)重粘連，局部解剖結(jié)構(gòu)不清，甚至出現(xiàn)“胼胝樣”改變，無論OC 或LC 均帶來極大困難，術(shù)中強行分離粘連或能量器械熱灼傷等均易引起鄰近臟器損傷，如肝、十二指腸、胃、結(jié)腸等，因此術(shù)中需細致操作，認真辨別局部解剖結(jié)構(gòu)，避免血泊中操作或粗暴分離粘連，膽囊與鄰近胃腸等臟器粘連嚴(yán)重?zé)o法分離時，切忌粗暴強行分離，可以采用膽囊次全切除。術(shù)中實時吲哚青綠熒光顯像導(dǎo)航，不僅能夠清晰顯示膽囊三角區(qū)膽管解剖結(jié)構(gòu)及與鄰近臟器關(guān)系，減少手術(shù)時間[（52.56±6.34）min vs（68.13±8.40）min]和出血量[（13.84±11.01）ml vs（25.72±12.46）ml]，而且減少膽管和鄰近臟器損傷的發(fā)生[55]。LC 術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)肝臟、胃腸道等臟器損傷腔鏡下難以處理，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，以免給患者帶來嚴(yán)重后果。術(shù)后Winslow 孔附近放置引流管，可減少腹腔積液和感染發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)有無膽漏、膽瘺、出血等并發(fā)癥，術(shù)后留置24～72h，當(dāng)炎癥指標(biāo)正常，引流液清亮，每天引流量小于20ml 時可以拔管。

4 小結(jié)與展望

隨著腹腔鏡器械的發(fā)展、腔鏡技術(shù)的進步和臨床實踐的積累，CIAC 已經(jīng)不是LC 治療的禁忌證，但由于結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊壓力增加、炎癥反應(yīng)明顯，甚至出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔，臨床癥狀嚴(yán)重，易出現(xiàn)感染性中毒或休克表現(xiàn)，需要及時處理，必須依據(jù)患者具體情況，結(jié)合醫(yī)療技術(shù)水平，快速制定個體化的治療方案，切除膽囊或解除膽囊壓力，加強抗感染和全身支持治療，是提高CIAC 患者療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。