王立輝 吳甫民 雷京紅 林淑霞 段若玙

血液透析是尿毒癥患者主要的腎臟替代療法，透析過程中約有200ml 血液在體外循環(huán)，如果不使用肝素或低分子肝素進行抗凝，極易出現(xiàn)透析器及透析管路阻塞，發(fā)生體外循環(huán)凝血，造成患者血液丟失，甚至導(dǎo)致透析無法正常進行，給患者帶來傷害。但是對于一些活動性出血或者具有高危出血傾向的患者，使用抗凝劑有可能會加重出血的病情，甚至還可能會危及患者生命[1]。密閉式肝素循環(huán)預(yù)沖一種有效的預(yù)沖方法，我們將其應(yīng)用于腎功能衰竭伴活動性出血或高危出血傾向的患者進行無肝素透析，并將密閉式肝素循環(huán)預(yù)沖與常規(guī)預(yù)沖方法進行對比觀察，發(fā)現(xiàn)密閉式肝素循環(huán)預(yù)沖能降低腎功能衰竭伴活動性出血或高危出血傾向患者透析治療時透析器及管路凝血的發(fā)生率，減少了患者血液浪費，使透析治療能夠安全順利的進行，提高了患者的滿意度。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2020 年3 月～2021 年3 月在我院透析中心進行血液透析的具有出血或高危出血傾向的46 例患者，其中男30 例，女16 例，透析頻率3～4 次/周，3.5h/次。均采用費森尤斯4008B 或4008S 透析機，金寶14L 聚砜膜透析器，透析治療過程中血流速度盡量保持在200～250ml/min，透析液溫度36℃～37℃。

1.2 入選標準所有患者均診斷為急性或慢性腎功能衰竭并進行透析治療；合并出血或具有高危出血傾向；年齡35～73 歲；凝血功能正常或輕度異常；觀察期內(nèi)只進行無肝素透析治療。

1.3 預(yù)沖方法所有患者前兩次采用常規(guī)預(yù)沖管路進行透析，后兩次采用密閉式肝素循環(huán)預(yù)沖管路進行透析。兩種預(yù)沖方法在透析過程中都不再額外使用肝素或低分子肝素。

1.3.1 常規(guī)預(yù)沖 檢查透析管路和透析器的有效期、外包裝是否完整、有無破損，固定透析管路各個軸節(jié)。將透析器靜脈端向上，固定于透析機輸液架上，按血液流動的方向安裝動脈管路，連接動脈監(jiān)測帽，泵管安裝正確，動脈端固定于支架上。取靜脈管路，固定靜脈壺至透析機上，連接靜脈監(jiān)測帽，連接透析器靜脈端，管路監(jiān)測到位，掛廢液袋至輸液架上，將輸液器連接1 000ml 生理鹽水，接到管路的動脈端，開啟血泵，泵速為100ml/min，鹽水流至肝素管路時打開夾子，進行肝素管排氣。當(dāng)鹽水進入廢液袋后，用手輕拍透析器進行膜內(nèi)排氣，肉眼看不到透析器靜脈端有氣泡時，排氣結(jié)束。透析器翻轉(zhuǎn)180°動脈端向上，泵速調(diào)至250ml/min 以上快速沖洗管路，連接旁路，透析器傾斜輕拍，排出膜外氣體。當(dāng)預(yù)沖量達到800ml 時關(guān)血泵，泵速調(diào)至100ml/min，將輸液器挪至補液側(cè)管處，核對患者信息與治療方案，引血上機開始治療。

1.3.2 密閉式肝素循環(huán)預(yù)沖 在常規(guī)預(yù)沖管路及透析器達到預(yù)沖量800ml 之后，將管路的動靜脈端用連接管對接，形成閉路循環(huán)。使用肝素25mg（0.5ml）加生理鹽水4.5ml 配成肝素鹽水，從肝素管注入透析管路內(nèi)，將泵速調(diào)至250ml/min 以上密閉式循環(huán)10min。關(guān)血泵，泵速調(diào)至100ml/min，關(guān)閉輸液器水止和補液口夾子，斷開管路動靜脈端，動脈端固定在透析器旁，靜脈端連接廢液袋。患者引血上機時管路內(nèi)的肝素鹽水隨著排出，引血至靜脈壺時停止血泵，連接患者開始治療。

治療過程中均定時使用生理鹽水沖洗管路并觀察。治療開始后每間隔1h 用100ml 生理鹽水沖洗透析器及管路，觀察透析器凝血情況。沖洗所用的鹽水總量計算到患者超濾量中，以免加重其循環(huán)負擔(dān)。透析過程中護理人員應(yīng)嚴密觀察患者的病情變化，觀察靜脈壓及跨膜壓波動情況。

1.4 透析凝血分級標準0 級凝血：無凝血或透析器數(shù)條纖維絲凝血；Ⅰ級凝血：動、靜脈壺輕微凝血或透析器成束纖維絲凝血；Ⅱ級凝血：動、靜脈壺有明顯凝血塊或透析器半數(shù)纖維絲凝血；Ⅲ級凝血：靜脈壓或跨膜壓明顯增高，需要更換透析器和管路。透析器及管路發(fā)生Ⅱ級和Ⅲ級凝血時計為不良事件。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 11.5 軟件進行統(tǒng)計學(xué)比較，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種方法均安全順利的為患者完成了透析治療，肝素循環(huán)預(yù)沖法發(fā)生0 級凝血26 例，Ⅰ級凝血18 例，Ⅱ級凝血2 例，未發(fā)生Ⅲ級凝血，不良事件發(fā)生率為4.35%（2/46）；常規(guī)預(yù)沖法發(fā)生0 級凝血18 例，Ⅰ級凝血21 例，Ⅱ級凝血5 例，Ⅲ級凝血2例，不良事件發(fā)生率為15.22%（7/46）。兩種方法不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.973，P=0.048）。

3 護理

血液透析過程中血液在體外循環(huán)，容易引起凝血酶原生成、血小板黏附以及纖維蛋白沉積而誘發(fā)凝血。為了避免凝血造成患者血液浪費，通常在進行血液透析時需要給予肝素或低分子肝素進行抗凝治療。透析患者由于長期使用抗凝劑，患出血性疾病的風(fēng)險明顯高于正常人群，當(dāng)透析患者發(fā)生活動性出血或有高危出血傾向時也不能停止透析。對于此類患者采用密閉式肝素循環(huán)預(yù)沖方法進行透析，不僅降低了透析過程中凝血事件的發(fā)生率，使患者能堅持進行透析治療，而且未發(fā)生出血加重情況，患者安全度過病情高風(fēng)險期[2]。

3.1 透析前護理對患者的凝血情況、血常規(guī)、血流量以及活動性出血情況進行評估，如有嚴重貧血及凝血機制異?；虺鲅獓乐氐募膊?，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑使用純無肝素治療，不宜用肝素鹽水預(yù)沖。治療前應(yīng)對患者及家屬進行充分告知，告知其無肝素治療存在的風(fēng)險。治療時向患者做好解釋工作，取得患者配合，告知治療中的注意事項，例如：減少活動，避免管路打折；躁動不能配合的患者給與適當(dāng)約束等。

3.2 透析中護理在進行無肝素透析時要選用生物相容性好的透析器，而且充分預(yù)沖管路及透析器尤為重要。預(yù)沖時應(yīng)低速排氣，快速沖洗，并保證充足的預(yù)沖量，要排盡透析器中的微小氣泡，保證纖維絲的充分濕化。管路中注入肝素鹽水后，應(yīng)保證10min 以上的循環(huán)時間，使纖維絲充分吸附肝素后再上機治療，才能達到理想的抗凝效果[3]。保證充足的血流量是避免凝血的關(guān)鍵。動靜脈內(nèi)瘺患者應(yīng)選擇血流量充分的血管進行穿刺，中心靜脈置管患者應(yīng)定期溶栓，以保證有足夠的血流量。在患者病情允許的情況下，血流量盡量保持在200～250ml/min。應(yīng)避免透析過程中出現(xiàn)管路抽吸而導(dǎo)致機器壓力報警和停泵情況，從而增加凝血的發(fā)生率。按時按量用生理鹽水沖洗管路，以便觀察透析器及管路有無凝血情況。沖洗時注意觀察透析器及動靜脈壺凝血情況，應(yīng)避免空氣進入管路引起空氣栓塞。沖洗所用鹽水計算到患者總超濾量中，避免加重患者循環(huán)負擔(dān)。護理人員應(yīng)加強巡視，嚴密觀察管路中血液的顏色有無變深、動靜脈壺的硬度、靜脈壓、跨膜壓等指標，并做好記錄。如管路中血液顏色加深、透析器有黑色線條、動靜脈壺變硬、靜脈壓或跨膜壓突然升高均提示體外循環(huán)可能發(fā)生凝血，應(yīng)立即回輸生理鹽水觀察，根據(jù)凝血情況采取適當(dāng)措施。避免輸入血制品、脂肪乳等，不在透析管路上輸液，以防加重凝血[4]。

護理人員要熟知機器性能和操作，避免因人為因素造成停泵。運轉(zhuǎn)中的機器報警停泵時，應(yīng)盡快查找報警原因，排除故障，盡快開啟血泵。另外，還要保證A、B 液和透析用水的供應(yīng)充足。密切監(jiān)測患者生命體征、意識變化及有無出血情況加重的表現(xiàn)。意識障礙的患者注意制動，防止穿刺針脫出或?qū)Ч芪恢酶淖円鹧髁坎蛔愣T發(fā)凝血。當(dāng)患者出現(xiàn)意識變化或血壓下降時，立即通知醫(yī)生并采取措施：暫停脫水，遵醫(yī)囑補充生理鹽水，給予高滲糖水靜推，降低血流速，頭低足高位，注意保持患者呼吸道通暢，必要時給予吸氧[5]。

綜上所述，應(yīng)用密閉式肝素循環(huán)預(yù)沖方法對腎功能衰竭伴高危出血傾向的患者進行血液透析治療，不僅能夠降低透析過程中凝血事件的發(fā)生率，使患者透析治療能順利進行，又未加重其出血情況，使患者能安全度過病情高風(fēng)險期，保證了患者的生命安全[6]。此種預(yù)沖方法的應(yīng)用減少了護士的工作量，提高了透析護理質(zhì)量和工作效率，減少了成本支出，提高了患者的滿意度。