楊良根， 朱俊強(qiáng)， 胡星辰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院疝外科，江蘇 常州 213003）

嵌頓性腹股溝疝是普外科常見急腹癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有0.3%～2.9%腹股溝疝病人會(huì)發(fā)生嵌頓。隨著嵌頓時(shí)間的延長(zhǎng)，部分病人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸穿孔或腸壞死等[1-2]。過去，嵌頓性腹股溝疝的手術(shù)方法為開放組織修補(bǔ)或補(bǔ)片修補(bǔ)。近20年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的發(fā)展普及，腹腔鏡手術(shù)在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中亦起到重要作用，尤其是腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù) （total extraperitoneal，TEP）和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP），因其創(chuàng)傷小及病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣受外科醫(yī)師的青睞[3]。筆者嘗試將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于嵌頓性腹股溝疝手術(shù)中，具體報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究回顧性分析我院2015年1月至2019年12月收治的嵌頓性腹股溝疝病人44例，其中24例行TAPP為研究組，20例行Lichtenstein術(shù)為對(duì)照組。兩組病人的性別、年齡、腹股溝疝類型、嵌頓時(shí)間及體質(zhì)量指數(shù)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表 1）。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前確診為嵌頓性腹股溝疝，且手法回納失敗；②術(shù)中證實(shí)無明顯感染及腹膜炎表現(xiàn)；③經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及病人同意并簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹腔鏡手術(shù)禁忌證；②無法耐受全身麻醉；③伴有絞窄性腸梗阻、腸穿孔等腹腔感染嚴(yán)重而不宜行補(bǔ)片修補(bǔ)者。

三、方法

研究組均采用氣管插管麻醉。麻醉成功后，取平臥頭高腳低位。于臍上緣切開皮膚1 cm，置入氣腹針。確定針尖進(jìn)入腹腔后建立氣腹，壓力維持在12 mmHg。置入10 mm trocar，為觀察孔。臍水平左、右腹直肌外側(cè)緣分別置入5 mm trocar，為操作孔。采用體外推、腹腔內(nèi)拉相結(jié)合，腹腔鏡直視下回納疝內(nèi)容物。若回納仍困難，可切開少許疝環(huán)口。全面探查腹腔，仔細(xì)觀察嵌頓腸管血運(yùn)及局部炎癥情況。確認(rèn)嵌頓腸無壞死后，行TAPP，術(shù)中植入巴德公司3D MAX大號(hào)輕量聚丙烯補(bǔ)片。對(duì)于腹腔內(nèi)有較多滲液的病人，術(shù)中放置負(fù)吸引流管1根至盆腔，術(shù)后48 h拔除。

對(duì)照組均采用氣管插管麻醉。麻醉成功后，取平臥位，采用腹股溝斜形切口，長(zhǎng)約8 cm，根據(jù)術(shù)中需要可適當(dāng)延長(zhǎng)切口。術(shù)中先找到疝囊，切開疝囊，將嵌頓的疝內(nèi)容物松解。判斷疝內(nèi)容物無壞死后，將其回納入腹腔。然后采用Lichtenstein術(shù)式實(shí)施修補(bǔ)。

兩組病人均在手術(shù)切皮前30 min靜脈滴注頭孢呋辛1.5 g，術(shù)后24 h內(nèi)追加1次，預(yù)防感染。

四、觀察指標(biāo)

手術(shù)及術(shù)后情況：手術(shù)時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分（采用視覺模擬評(píng)分法）；術(shù)后情況：切口感染、補(bǔ)片感染、血清腫及復(fù)發(fā)等。術(shù)后采用門診或電話隨訪，分別在術(shù)后1、3、12個(gè)月各隨訪1次。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)相關(guān)情況

研究組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后恢復(fù)方面，研究組首次下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后疼痛方面，研究組術(shù)后第1天疼痛評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組平均住院總費(fèi)用較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表 2）。

二、隨訪及術(shù)后情況

所有病人均治愈出院并順利完成隨訪，術(shù)后隨訪12個(gè)月。本研究6例術(shù)后血清腫，其中研究組3例，對(duì)照組3例，均通過局部熱敷治療后痊愈，兩組病人血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組1例術(shù)后第3天切口感染，予換藥后痊愈，另1例術(shù)后1周切口感染，換藥后痊愈。2例切口感染均未引發(fā)補(bǔ)片感染。術(shù)后隨訪1年，兩組均未出現(xiàn)補(bǔ)片感染及復(fù)發(fā)。兩組病人切口感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表 3）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

項(xiàng)目 研究組（n=24） 對(duì)照組（n=20） t/χ2值 P值男/女（n） 21/3 18/2 0.07 0.790年齡（歲） 67.58±7.95 68.55±8.79 0.38 0.704體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 24.73±2.58 23.21±3.07 1.79 0.080疝類型（斜疝/直疝/股疝）（n） 19/3/2 15/1/2 0.63 0.731嵌頓時(shí)間（h） 8.63±2.78 7.80±2.61 1.01 0.319

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

項(xiàng)目 研究組（n=24） 對(duì)照組（n=20） t值 P值手術(shù)時(shí)間（min） 80.96±13.25 64.90±18.80 3.32 0.002首次下床時(shí)間（h） 8.42±3.60 11.00±3.52 2.39 0.021術(shù)后住院時(shí)間（d） 3.88±0.90 4.80±1.32 2.75 0.009術(shù)后第1天疼痛評(píng)分（分） 2.25±0.74 2.80±0.70 2.53 0.015總費(fèi)用（元） 16 389.07±2 034.72 12 516.52±2 545.90 5.61 ＜0.001

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較（n）

討 論

雖然腹股溝疝發(fā)生嵌頓率不高，但隨著嵌頓時(shí)間延長(zhǎng)，腸管將出現(xiàn)血運(yùn)障礙，導(dǎo)致腸壞死或腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命[4]。目前，我國(guó)指南認(rèn)為其是腹腔鏡手術(shù)相對(duì)禁忌證[5]。隨著手術(shù)理念的不斷更新及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝逐漸被外科醫(yī)師接受。歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)共識(shí)》指出，腹腔鏡可用于急診嵌頓性腹股溝疝手術(shù)。即使在腸管切除等清潔-污染情況下也可使用補(bǔ)片修補(bǔ)[6]。此外，筆者認(rèn)為TAPP方便探查腹腔，故作為本研究的手術(shù)方式。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，主要在于腹腔鏡手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，難度較大，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間往往與術(shù)者的熟練程度有關(guān)[7]。所以有理由相信，隨著腹腔鏡操作技術(shù)的熟練，手術(shù)時(shí)間可進(jìn)一步縮短。開放手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單。但由于手術(shù)切口的限制，部分病人在麻醉起效后，疝內(nèi)容物自行回納入腹腔。這時(shí)難以探查嵌頓腸管的活性，給手術(shù)帶來較大的安全隱患[8]。腹腔鏡手術(shù)可彌補(bǔ)這一不足，TAPP可對(duì)整個(gè)腹腔進(jìn)行探查，手術(shù)視野清晰，可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝的存在，對(duì)嵌頓腸管活性的判斷更有把握[9]。特別是麻醉肌松后嵌頓腸管可能自行回納，腹腔鏡能輕松找到嵌頓腸管，有效避免遺漏。同時(shí)，術(shù)中腹腔密閉溫度相對(duì)高，有利于腸管血液再灌注。腹腔鏡的放大效應(yīng)可更清晰地觀察腸管蠕動(dòng)及腸系膜血管搏動(dòng)情況[10]。對(duì)于有明顯腹腔滲液的病例，腹腔鏡術(shù)中可置入負(fù)吸引流管至盆腔。一方面引流腹腔滲液，避免術(shù)后腹腔感染。另一方面觀察術(shù)后有無遲發(fā)性腸壞死。另外，對(duì)于一時(shí)不能判定腸管活性的情況，可先行疝修補(bǔ)，然后再?zèng)Q定是否切除嵌頓腸管。這樣既節(jié)約手術(shù)時(shí)間，又避免安全隱患。

嵌頓性腹股溝疝其疝內(nèi)容物及周圍組織已出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)、水腫、菌群移位等，且疝內(nèi)容物與疝囊粘連，局部解剖不清，故術(shù)后易出現(xiàn)血清腫、切口感染、補(bǔ)片感染和復(fù)發(fā)等[11]。血清腫是腹股溝疝術(shù)后常見并發(fā)癥，尤其多見于急診疝手術(shù)。對(duì)于大的陰囊疝，無論是開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，都會(huì)選擇橫斷疝囊。開放手術(shù)中常規(guī)放置負(fù)吸引流管在遠(yuǎn)端疝囊，以減少術(shù)后血清腫。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后血清腫的發(fā)生率并不高于對(duì)照組。分析認(rèn)為，術(shù)后血清腫可能跟解剖創(chuàng)面范圍及確切止血相關(guān)，而與遠(yuǎn)端疝囊是否放置引流關(guān)系不大。本研究對(duì)照組2例術(shù)后切口感染，經(jīng)換藥后痊愈，而研究組未發(fā)現(xiàn)切口感染。雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡手術(shù)切口小可能是減少術(shù)后切口感染的原因之一。

腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝是否行補(bǔ)片修補(bǔ)存在爭(zhēng)議。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于：嵌頓疝常伴局部組織炎性滲出，有些甚至合并腸壞死、菌群移位等感染因素，這些因素均增加補(bǔ)片的感染風(fēng)險(xiǎn)。但有學(xué)者認(rèn)為，使用補(bǔ)片修補(bǔ)，對(duì)于嵌頓或絞窄疝都是安全有效的，在降低復(fù)發(fā)率方面存在很大優(yōu)勢(shì)[12-13]。2013年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì) 《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)共識(shí)》指出，采用腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝時(shí)，在腸管切除等清潔-污染情況下，可放置補(bǔ)片[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人隨訪1年，均未出現(xiàn)補(bǔ)片感染、復(fù)發(fā)。這說明腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)與開放手術(shù)相比，同樣安全有效。但樣本總量較少，需更大樣本的臨床研究進(jìn)行論證。

另外，醫(yī)療支出也是外科醫(yī)師選擇治療方式的重要考量。本研究顯示，研究組醫(yī)療總費(fèi)用較對(duì)照組高。但研究組首次下床時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后第1天疼痛評(píng)分亦低于對(duì)照組，這與Scheuermann等[14]研究結(jié)果一致。腹腔鏡術(shù)后病人較早出院、恢復(fù)工作或生活自理能力，節(jié)約家屬陪護(hù)照顧所需的成本。所以，筆者認(rèn)為研究組較高的醫(yī)療成本物有所值。

綜上所述，TAPP治療嵌頓性腹股溝疝，具有疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)術(shù)中能清晰地探查腹腔，評(píng)估腸管活性，具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。