王鯤鵬 宋其生 張丹 魏秀丹 張淑娟 徐葳東 董妮 張冠男 路希維
肺氣腫是指肺內(nèi)持續(xù)性的,以終末細支氣管以遠的氣道的異常擴大,伴有這些氣道壁的破壞,但沒有明顯纖維化為特征的狀態(tài)[1-2]。肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道感染性疾病。初步觀察發(fā)現(xiàn),當(dāng)結(jié)核病病變位于氣腫區(qū)內(nèi),部分患者的影像特征主要以肺實變?yōu)橹?缺乏肺結(jié)核的典型征象[3-4],容易造成診斷延誤。為提高對肺氣腫合并結(jié)核的診斷水平,本研究選取結(jié)核病原學(xué)或經(jīng)臨床證實的肺氣腫合并結(jié)核97例作為研究對象,總結(jié)其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)征。
一、一般資料
搜集2017年11月至2020年10月大連市結(jié)核病醫(yī)院連續(xù)收治的肺氣腫合并結(jié)核97例患者作為研究對象,入選患者男性95例,女性2例,年齡(65±12)歲,初治83例,復(fù)發(fā)14例;耐利福平(Rifampicin,R)7例(7.2%);全小葉氣腫6例,小葉中心氣腫91例,其中伴發(fā)間隔旁氣腫29例。影像特征以實變?yōu)橹?3例作為研究組,未表現(xiàn)以實變?yōu)橹?4例作為對照組。肺氣腫診斷依據(jù):經(jīng)胸部CT和肺功能檢查,并經(jīng)臨床復(fù)核確定肺氣腫診斷;肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):由肺結(jié)核病變本身導(dǎo)致的繼發(fā)性瘢痕性肺氣腫和肺大皰;非特異性間質(zhì)性肺病導(dǎo)致的蜂窩肺并發(fā)肺氣腫者;治療中斷患者及無CT影像資料者。
二、臨床信息采集
所有入組患者在治療前均完成病史和癥狀采集。分別記錄發(fā)熱、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、體質(zhì)量下降、并發(fā)癥、診療延誤時間等。實驗室檢查采集信息包括:病原學(xué) (包括痰涂片、痰培養(yǎng)、分子生物學(xué)等) 檢查、血常規(guī)、生化、血紅細胞沉降率及C反應(yīng)蛋白等。入選患者的抗結(jié)核治療參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》[6]。本組不耐R患者治療方案為2H-R-Z-E/4-8H-R,耐R患者參照《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》[7]給予規(guī)范方案治療,化療方案24個月。所有患者于治療前、治療第2個月、第6個月末,完善痰涂片和培養(yǎng)檢查。由于耐多藥結(jié)核的療程較長,本次研究未對耐R患者進行療程結(jié)束后影像學(xué)評價。
三、影像學(xué)檢查及圖像分析
所有患者均采用GE Brightspeed16層螺旋CT進行胸部掃描。掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流150 mA,層厚機層間距均為5 mm,螺距為1。對入選患者分別于治療前、第2個月末和第6個月末分別進行3次CT隨訪。對于癥狀加重、病情進展者根據(jù)臨床需要,增加CT檢查。由3名富有經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師共同閱片,對肺氣腫嚴(yán)重級別,進行評級,對結(jié)核病變的影像學(xué)類型進行定義和分類。同時詳細記錄病變的征象構(gòu)成、進展演變和轉(zhuǎn)歸特征。
肺氣腫合并結(jié)核的影像類型分組。將肺氣腫合并結(jié)核患者依據(jù)影像表現(xiàn)分為以肺實變?yōu)橹鞯?實變組)和未表現(xiàn)肺實變?yōu)橹鞯?非實變組)。對兩組患者的征象構(gòu)成進行比較。
肺氣腫程度根據(jù)Goddard評分[8]進行評價,選取3個解剖層面進行觀察:主動脈弓上緣1 cm,隆突下方1 cm,橫膈頂端上方約3 cm。0分:肺野無異常;1分:肺野異常不超過25%;2分:肺野異常25%~50%;3分:肺野異常50%~75%;4分:肺野全部區(qū)域異?;蚩床坏秸7谓M織。1分為輕度肺氣腫,2~3分為中度肺氣腫,4分為重度肺氣腫。97例患者中輕度肺氣腫37例,中度肺氣腫54例,重度肺氣腫6例。
四、統(tǒng)計學(xué)處理
一、肺氣腫合并結(jié)核的臨床特點
97例患者,其中肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)為肺實變組33例,占34.0%,非實變組64例,占66.0%。其中實變組在發(fā)熱、N/L值、C反應(yīng)蛋白、血沉、病原學(xué)陽性、體質(zhì)量下降、耐R占比和肺氣腫嚴(yán)重級別均顯著高于非實變組。血漿白蛋白、血紅蛋白和淋巴細胞計數(shù)均顯著低于非實變組,均P<0.05(表1)。
表1 兩組結(jié)核患者的臨床因素比較
將單因素分析中的具有統(tǒng)計學(xué)意義的觀察指標(biāo)作為自變量,將是否為實變組作為因變量,進行二分類Logistic回歸分析,只有“發(fā)熱’進入回歸方程(Z=-2.14,P<0.05)。
二、肺氣腫合并結(jié)核的影像特征
1 結(jié)核病變分布
實變組(33例)均表現(xiàn)為沿氣腫區(qū)蔓延的非節(jié)段性分布特征, 其中31例(93.9%)累及胸膜下包括間隔旁氣腫區(qū)域 ,僅有2例(6.1%)只累及肺野中心氣腫區(qū)域。與實變組的非節(jié)段性分布不同,非實變組(64例)病變均為沿支氣管樹分布,且多以結(jié)節(jié)為主。在解剖學(xué)分布上,實變組的病變左上葉和左舌葉分布均低于非實變組,均P<0.05。其他肺葉分布比較無統(tǒng)計學(xué)意義,均P>0.05(見表2)。
表2 兩組結(jié)核病變的部位分布比較[n(%)]
2 肺氣腫合并結(jié)核的征象構(gòu)成
實變組(33例)影像征象構(gòu)成除實變外,以磨玻璃影、囊樣氣腔和空洞為主,結(jié)節(jié)和樹芽征均少見。其中:磨玻璃影檢出率25例(75.7%);肺實變區(qū)內(nèi)因小葉肺氣腫或全小葉肺氣腫的氣腔閑置表現(xiàn)為多發(fā)含氣腔,稱之為“假蟲噬樣空洞征”,該征象檢出33例(100%);磨玻璃陰影區(qū)可見氣腫囊壁增厚共計23例 (69.7%);空洞9例(27.2%)均位于肺實變內(nèi);含氣支氣管征5例(15.2%)(見圖1)。本組小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征較少見,僅2例(6%)。
圖1 男,52歲,病原學(xué)陽性,胸部CT示雙肺小葉中心性氣腫,右上葉實變呈非節(jié)段分布,后段見片狀磨玻璃影,實變與磨玻璃影內(nèi)均見含氣空腔。
非實變組(64例)的影像征象構(gòu)成以結(jié)節(jié)、樹芽征為主。其中結(jié)節(jié)征象檢出率63例(98.4%);其中樹芽征檢出率達43例(67.1%);空洞檢出11例(17.1%);磨玻璃影僅3例(4.6%)。
3 影像學(xué)進展比較
實變組(33例)在治療前和治療1~2月內(nèi)發(fā)生進展16例(48.4%)。病變進展影像學(xué)特征:沿氣腫區(qū)蔓延占14例(87.5%),CT表現(xiàn)為肺實變區(qū)增大和周圍磨玻璃影增多(見圖2);實變區(qū)發(fā)生干酪壞死9例(56.3%),其中2例出現(xiàn)氣腫間隔崩解和壞死形成厚壁空洞(見圖3);另7例為肺實變區(qū)發(fā)生液化壞死性形成單發(fā)或多發(fā)空洞;新增病變4例(25%)。CT表現(xiàn)為其他肺野出現(xiàn)實變及磨玻璃影,也未檢出樹芽征和/或小葉中心結(jié)節(jié)等典型征象(見圖4);發(fā)生氣胸2例(12.5%),均位于實變區(qū)同側(cè)。
圖2 男,68歲,病原學(xué)陽性,A:為治療前,胸部CT掃描顯示雙肺全小葉氣腫右上葉后段非節(jié)段分布實變及含氣腔囊壁增厚,B:為抗炎9天后,病變顯著進展,出現(xiàn)沿氣腫區(qū)擴散蔓延的實變、磨玻璃影,病變內(nèi)含氣空腔呈現(xiàn)假蟲噬空洞表現(xiàn),部分含氣空腔被填充。
圖3 男,55歲,咳嗽,病原學(xué)陽性結(jié)核患者,A:為治療前,胸部CT示雙肺小葉中心性氣腫,右上葉多發(fā)簇集樣多囊性囊狀含氣空腔,周圍伴非節(jié)段性實變,B:為抗結(jié)核治療2個月,含氣空腔間隔崩解、融合,囊壁增厚,形成厚壁空洞樣表現(xiàn),并出現(xiàn)氣液平面。
圖4 男,62歲,病原學(xué)陽性復(fù)發(fā)患者,后經(jīng)痰培養(yǎng)證實為耐R患者,A:為治療前,胸部CT掃描顯示雙肺小葉中心氣腫、間隔旁氣腫,左下葉見非節(jié)段分布實變,內(nèi)見含氣空腔,周圍伴磨玻璃影,B:為抗結(jié)核治療1個月后,左下葉實變密度增高,部分含氣空腔被填充,左上葉前段新發(fā)節(jié)段分布實變伴磨玻璃影。
非實變組(64例)在治療前和治療1~2月內(nèi)發(fā)生進展6例(16.2%),顯著少于實變組(χ2=18.991,P<0.001)。主要進展表現(xiàn):結(jié)節(jié)增大、增多、融合和形成空洞等,與典型肺結(jié)核進展方式相似。
4 療程結(jié)束后評價轉(zhuǎn)歸特點
實變組與非實變組病變在治療第2、6個月顯著吸收率分別為30.3%(10/33)、48.5%(16/33)和42.2%(27/64)、60.9%(39/64),χ2值分別為1.303、1.375,P值分別為0.254、0.241,均P值>0.05,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。殘留損傷:包括肺容積縮小,殘留纖維空洞、斑塊等。在治療滿6個月時,實變組與非實變組殘留損傷發(fā)生率分別為:51.5%(17/33)和21.6%(14/64),χ2=8.797,P=0.03,P<0.05,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。由于觀察期內(nèi)耐多藥結(jié)核尚未完成療程,本組未進行轉(zhuǎn)歸評價。
文獻報道肺氣腫合并結(jié)核患者的影像學(xué)特征具有獨特表現(xiàn),主要表現(xiàn)為在氣腫分布區(qū)呈非節(jié)段性的實變和磨玻璃影,類似肺炎表現(xiàn)[3,9],但文獻未記載該特殊征象模式,在肺氣腫合并結(jié)核的檢出率情況。本觀察發(fā)現(xiàn):影像表現(xiàn)為肺實變?yōu)橹鞯膶嵶兘M占肺氣腫合并活動性肺結(jié)核的34%,并非少見。為進一步闡述該特殊征象模式的特征,本研究將肺氣腫合并結(jié)核的影像征象模式分為實變組和非實變組,從臨床特征、影像表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸觀察等諸方面進行比較,以發(fā)現(xiàn)該征象模式形成的規(guī)律和風(fēng)險因素。
臨床特點:通過單因素分析顯示實變組在發(fā)熱、體重減輕、病原學(xué)陽性、血沉、C反應(yīng)蛋白、N/L值、耐R占比和肺氣腫嚴(yán)重級別等方面,均顯著高于非實變組組。血漿白蛋白、血紅蛋白和淋巴細胞計數(shù)均顯著低于非實變組。提示實變組的炎性反應(yīng)程度、營養(yǎng)消耗和免疫狀態(tài)等方面較為突出,此與Jeon K.N.等[3]研究結(jié)論大致相同。進一步行Logistic回歸分析顯示“發(fā)熱”是肺實變組的高風(fēng)險因素,而其它指標(biāo)未進入回歸模型,可能與回歸分析所需的樣本數(shù)較大有關(guān)[10-11]。兩組在合并癥方面無顯著差異,其中,糖尿病在實變組和非實變組的檢出率為別為12.1%(4/33)和10.9%(7/64),也無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與樣本不足有關(guān),此還需進一步觀察。值得注意的是耐R病例均發(fā)生于肺實變組,占比21.2%,有關(guān)耐R病例的影像表現(xiàn)文獻報道較多,多發(fā)空洞和嚴(yán)重的殘留損傷為其特點,而干酪性肺實變是基礎(chǔ)性征象,樹芽征并非耐多藥結(jié)核的主要進展方式[12]。肺氣腫合并耐利福平結(jié)核分枝桿菌感染是否對征象模式構(gòu)成影響還需要進一步觀察。
影像特點:實變組和非實變組在結(jié)核病變在分布上均以雙上肺為主,但肺實變組左上葉和左舌葉受累明顯少于非實變組,可能與重度氣腫左上葉、舌葉受累比例明顯減少[13]相關(guān)。國外研究,發(fā)現(xiàn)肺氣腫和特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的蜂窩肺區(qū)域容易罹患結(jié)核,肺氣腫合并結(jié)核多發(fā)生于上肺,與結(jié)核病變的好發(fā)部位重疊,而特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)合并結(jié)核多發(fā)生于下肺的蜂窩肺區(qū)[3-4,10]。本組也觀察到在下肺、胸膜下間隔旁氣腫以及氣腫較嚴(yán)重的區(qū)域的結(jié)核病變呈肺實變表現(xiàn),進一步證實了結(jié)核病變影像特征受肺氣腫結(jié)構(gòu)和分布的影響較大。實變組影像征象構(gòu)成除實變外以磨玻璃影、含氣腔和空洞為主,而樹芽征和結(jié)節(jié)少見[3,14]。部分患者早期可呈磨玻璃影表現(xiàn),在磨玻璃影對比下,增厚的氣腫間隔和擴張的氣腔,閑置在影像學(xué)上類似“多囊”樣改變;實變區(qū)多位于胸膜下間隔旁氣腫區(qū)等邊緣區(qū)域,向周圍蔓延進展,進而累及整個肺葉,由于氣腫區(qū)造成的氣腔閑置,容易誤認為干酪性肺炎的“蟲噬樣”空洞[4]。推測實變的形成與肺氣腫的結(jié)構(gòu)特點有關(guān):肺氣腫區(qū)的肺泡擴張,間隔變窄,肺泡孔擴大,肺泡間隔斷裂[15],病變更容易通過氣腔蔓延至整個氣腫區(qū)有關(guān)。肺氣腫的小葉中心結(jié)構(gòu)破壞,缺乏樹芽征形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)可能是缺乏小葉中心結(jié)節(jié)或樹芽征表現(xiàn)的原因[14]。伍建林等[16]研究發(fā)現(xiàn),結(jié)核導(dǎo)致的小氣道病變,使氣體潴留在治療結(jié)束后持續(xù)存在,結(jié)核瘢痕導(dǎo)致瘢痕旁氣腫使肺氣腫加重。肺氣腫局部免疫功能改變肺氣腫的病理反應(yīng),影響結(jié)核的Χ線表現(xiàn)[3]。而非實變組多見于肺氣腫較輕病例,征象構(gòu)成包括結(jié)節(jié)、樹芽征和空洞等,與常見肺結(jié)核表現(xiàn)類似。
隨訪:在隨訪觀察中發(fā)現(xiàn),實變組肺氣腫合并結(jié)核的病例,病原學(xué)陽性率較高高達48.4%在治療前和治療初期具有擴散蔓延的特征,12.5%的實變組發(fā)生氣胸并發(fā)癥,提示其具有破壞性,屬臨床急癥,需引起注意。影像學(xué)進展主要表現(xiàn)為病變周圍的磨玻璃影沿氣腫間質(zhì)蔓延,繼之,磨玻璃影實變化,可最終累及整個肺葉。本組觀察發(fā)現(xiàn)實變組最終有18例(54.5%)發(fā)生空洞,而非實變組有11例(17.1%)發(fā)生空洞,明顯少于實變組。
肺氣腫合并結(jié)核的肺實變模式值得關(guān)注,影像學(xué)極易誤診為氣腫區(qū)周圍炎。又因為其類似“蟲噬樣空洞”而過診為干酪性肺炎,容易造成臨床上的困惑。通過本組的臨床和影像觀察可幫助早期識別,并盡早完善結(jié)核相關(guān)檢查,減少誤診及不良預(yù)后的出現(xiàn)。