馮為，李世明，楊雀屏，吳越，崔鳳偉

嚴重精神障礙患者精神疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應功能嚴重損害，患者對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，缺乏對行為的控制力，容易發(fā)生危害公共和他人人身安全的行為，對社會穩(wěn)定造成嚴重威脅［1］。據(jù)統(tǒng)計，我國嚴重精神障礙患者已超過1 600萬人，90%以上患者生活在社區(qū)［2］。為實現(xiàn)嚴重精神障礙患者管理、治療和康復服務從醫(yī)院到社區(qū)的順利過渡，2009年原衛(wèi)生部將中央補助地方重性精神疾病管理治療項目納入公共衛(wèi)生服務項目［3］，社區(qū)嚴重精神障礙管理服務工作自此在全國范圍逐步鋪開。面訪（預約患者到門診就診、家庭訪視等）是社區(qū)嚴重精神障礙管理服務的內(nèi)容之一［4］。由于嚴重精神障礙患者具有高復發(fā)性、高致殘性等特點，社區(qū)精防醫(yī)生需要定期面訪患者本人，以便更好地綜合評估患者病情、家庭監(jiān)護能力、社會功能等，及時調(diào)整或采取措施，提高管理服務質(zhì)量。但現(xiàn)實工作中，患者或家屬可能因為對疾病的認知信念差、擔心隱私泄露、害怕被周圍人歧視等各種原因拒絕醫(yī)生面訪，這對及時且客觀地評估患者病情、防止患者病情復發(fā)、做好社區(qū)管理服務造成一定阻礙。本研究對無錫市建檔管理的嚴重精神障礙患者規(guī)律面訪情況進行分析，為提高社區(qū)管理服務質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年10—12月，選取截至2019年底在江蘇省嚴重精神障礙管理系統(tǒng)中建檔管理的28 001例無錫市嚴重精神障礙患者作為研究對象。納入標準：（1）按照國際疾病分類10（ICD-10）標準，被診斷為精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙六大類的嚴重精神障礙患者；（2）患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）基礎或隨訪檔案信息缺失較多；（2）遷出管理系統(tǒng)的病例。最終共納入27 778例嚴重精神障礙患者為研究對象。

1.2 研究方法 從嚴重精神障礙管理系統(tǒng)中提取患者的基本信息（戶籍類型、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況）、疾病診療情況（疾病診斷分類、病程、抗精神病藥物治療情況、服藥時長）、社會支持情況（低保情況、是否為“以獎代補”監(jiān)護補助對象、參加社區(qū)康復服務情況）、管理情況（接受管理情況、建檔管理時間）及規(guī)律面訪情況。規(guī)律面訪以江蘇省嚴重精神障礙管理治療工作質(zhì)量考核指標為判定依據(jù)，即從2019年1月1日0時至2019年12月31日24時，每半年至少有一條隨訪信息顯示“門診訪視”“家庭訪視”“視頻訪視”，且隨訪服務對象為“患者本人”?！耙元劥a”監(jiān)護補助：根據(jù)《中央綜治辦等部門關于實施以獎代補政策落實嚴重精神障礙患者監(jiān)護責任的意見》（中綜辦〔2016〕1號），嚴重精神障礙患者的監(jiān)護人在年內(nèi)監(jiān)護責任被評估為合格，且被監(jiān)護嚴重精神障礙患者（具有本市戶籍且在本市行政轄區(qū)內(nèi)實際居?。┪窗l(fā)生肇事、肇禍行為的，可以足額領取年度監(jiān)護補貼。經(jīng)濟狀況中貧困是指家庭人均月收入在無錫市低保標準（1 010元·人-1·月-1）2倍以內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析規(guī)律面訪的影響因素。檢驗水準α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 27 778例研究對象中，本地戶籍24 456例（88.04%），非本地戶籍3 322例（11.96%）；男13 104例（47.17%），女14 674例（52.83%）；平均年齡（51.0±15.7）歲；12 496例（44.99%）文化程度為小學及以下；19 822例（71.36%）職業(yè)為無業(yè)、自由職業(yè)；15 281例（55.01%）已婚；21 017例（75.66%）經(jīng)濟狀況為非貧困；15 228例（54.82%）為精神分裂癥患者；平均病程（23.93±15.42）年，平均服藥時長（19.00±14.29）年，平均建檔立卡時長（5.09±2.53）年。

2.2 不同特征社區(qū)嚴重精神障礙患者規(guī)律面訪情況比較 27 778例社區(qū)嚴重精神障礙患者中，22 523例（81.08%）規(guī)律面訪。戶籍類型、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、疾病診斷分類、病程、進行抗精神病藥物治療情況、服藥時長、低保情況、接受管理情況、建檔管理時間不同，以及是否為“以獎代補”監(jiān)護補助對象、是否參加社區(qū)康復服務的患者規(guī)律面訪率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 不同特征社區(qū)嚴重精神障礙患者規(guī)律面訪情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of prevalence of receiving regular interviews in patients with severe mental disorders by socio-demographic factors

2.3 社區(qū)嚴重精神障礙患者規(guī)律面訪影響因素的Logistic回歸分析 以是否規(guī)律面訪為因變量（賦值：否=0，是=1），將單因素分析中的所有變量作為自變量納入回歸模型進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，非本地戶籍、年齡≤44歲、學歷為高中及以上、目前有正式工作、未婚、經(jīng)濟狀況為非貧困、沒有進行抗精神病藥物治療、服藥時長為0～10年、不是“以獎代補”監(jiān)護補助對象、不參加社區(qū)康復服務是患者規(guī)律面訪的消極影響因素（P<0.05），見表2。

表2 社區(qū)嚴重精神障礙患者規(guī)律面訪影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of influencing factors of receiving regular interviews in patients with severe mental disorders

3 討論

《衛(wèi)生健康委關于印發(fā)嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）的通知》（國衛(wèi)疾控發(fā)〔2018〕13號）首次提出對嚴重精神障礙患者實施面訪（預約患者到門診就診、家庭訪視等），2018年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于做好2018年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕18號），制定了規(guī)律面訪率考核標準，即≥80%。本研究結(jié)果顯示，無錫市社區(qū)嚴重精神障礙患者的規(guī)范面訪率已達到國家標準，且遠超余濤等［4］報告的53.8%和王琦等［5］報告的21.4%。分析原因主要有兩點：一是規(guī)律面訪判定標準不同，本研究是基于嚴重精神障礙信息管理系統(tǒng)中國家制定的統(tǒng)計規(guī)則，判定規(guī)則較寬松；二是近年來無錫市政府對精神疾病患者的幫扶救助政策不斷利好、健康宣教不斷擴大，如醫(yī)療住院、門診服藥救助、免費體檢服務、“以獎代補”政策落地實施、關愛幫扶網(wǎng)絡普遍建立等，嚴重精神障礙患者及其監(jiān)護人對社區(qū)管理工作逐步認可、接受。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，非本地戶籍是精神疾病患者規(guī)律面訪的消極因素，這與王琦等［5］的研究結(jié)果一致。近年來，隨著改革開放的不斷深入及經(jīng)濟的飛速發(fā)展，我國各地出現(xiàn)大量的人口流動，由于戶口在社會資源配置中起著重要的作用，流動人口仍然被歸類為城市的臨時居民，其在獲取社會福利、勞動保障、醫(yī)療保險服務等方面都有限制［6］。尤其是非本地戶籍嚴重精神障礙患者處境更難，社會歧視、精神衛(wèi)生服務體系不完善、社會保障不足、存在的病恥感等均可能導致患者不愿被納入也無法充分享受社區(qū)管理服務政策，從而抵觸面訪工作。提示相關部門需要從促進非本地戶籍患者精神衛(wèi)生服務利用公平性、可及性方面制定傾斜性政策，確保非本地戶籍嚴重精神障礙患者的規(guī)范管理。本研究還發(fā)現(xiàn)年齡≤44歲、高中及以上學歷、目前有正式工作、未婚、經(jīng)濟狀況為非貧困的嚴重精神障礙患者規(guī)律面訪率偏低。有研究表明，精神疾病患者或家屬普遍存在病恥感，社會上對精神疾病患者的歧視現(xiàn)象依然嚴重［7］，尤其是年齡較低、未婚、高中及以上學歷的患者面臨著就業(yè)、婚姻、學習等方面的問題，害怕隱私泄露或被歧視而回避就醫(yī)或拒絕接受醫(yī)生社區(qū)管理服務和面訪。提示相關部門：一方面需要進一步加強精神疾病知識宣傳教育，呼吁公眾關愛、接納精神疾病患者，減少歧視；另一方面政府應該針對患者就業(yè)、學習及婚姻等方面進行積極嘗試，幫助患者解決實際問題，如北京的同伴支持項目顯示，通過開展支持性就業(yè)能夠有效解決患者的就業(yè)問題或其他生活中的問題［8］。本研究結(jié)果顯示，目前有正式工作、經(jīng)濟狀況為非貧困的患者規(guī)律面訪率偏低。一方面患者有正式工作，經(jīng)濟狀況較好，表明其病情較輕、較穩(wěn)定，社會功能較好，自己可能覺得沒有必要面訪；另一方面研究發(fā)現(xiàn)社會經(jīng)濟狀況是健康居民及患者利用公共醫(yī)療保健服務的重要影響因素［9］，經(jīng)濟狀況較好的患者在醫(yī)療利用方面選擇性更廣，對社區(qū)公共醫(yī)療保健服務需求相對于貧困患者家庭可能沒那么大。另外，沒有進行抗精神病藥物治療、服藥時間為0～10年是規(guī)律面訪的消極因素。按醫(yī)囑規(guī)律服藥是有效控制嚴重精神障礙患者病情、防止復發(fā)的最有效方法［10］。研究證實精神障礙患者對疾病感知信念差，是服藥依從性不良的重要原因［11］。精神疾病患者對疾病缺乏認知，否認精神疾病患者角色，容易出現(xiàn)服藥依從性差［12］，家屬和公眾也對精神疾病存在認知誤區(qū)［13］，對社區(qū)隨訪服務不配合、厭煩或逃避，影響社區(qū)管理項目質(zhì)量。提示相關部門應繼續(xù)強化患者及其家屬對疾病的認知教育和服藥依從性訓練。相關研究表明，增加社會支持可以有效促進社區(qū)公共衛(wèi)生服務的參與率［14］。本研究結(jié)果顯示，是“以獎代補”監(jiān)護補助對象、參加社區(qū)康復服務是患者規(guī)律面訪的積極影響因素。確定為“以獎代補”監(jiān)護補助對象者，監(jiān)護年度內(nèi)未發(fā)生肇事、肇禍行為的，可以足額領取年度監(jiān)護補貼（200～300元·人-1·月-1），這有效激發(fā)了監(jiān)護人的積極性，可能使其督促患者接受社區(qū)面訪管理工作。參加社區(qū)康復服務可以為患者提供服藥、社交、職業(yè)等個體化康復訓練，使患者恢復社會功能，提供社區(qū)健康教育，加強自知力教育，使患者轉(zhuǎn)變治療態(tài)度，還可以及時為患者提供最新救助或補助政策消息，并協(xié)助辦理，這些社會支持讓患者家庭體會到實實在在的好處，從而更愿意接受社區(qū)管理面訪服務。

本研究的優(yōu)勢是在大樣本基礎上，通過回顧性方法分析了影響本地區(qū)社區(qū)嚴重精神障礙患者規(guī)律面訪的因素，可為相關部門制定提高社區(qū)嚴重精神障礙規(guī)范管理質(zhì)量相關政策提供參考。不足之處是回顧性橫斷面研究無法確定因果聯(lián)系，而且本研究缺乏患者監(jiān)護人或反映家庭功能的相關資料，這些也有可能影響患者社區(qū)面訪管理的參與度。

綜上所述，建議相關部門從政策環(huán)境支持及提升社區(qū)精防人員面訪能力方面出發(fā)，提高面訪率。相關部門在制定嚴重精神障礙管理服務政策時可給予非本地戶籍患者相應的政策傾斜，保證非本地戶籍患者精神衛(wèi)生服務利用的可及性和公平性；繼續(xù)加強社區(qū)健康宣教，提高精神衛(wèi)生知識知曉率，降低患者病恥感和社會歧視，營造關愛、接納的社會氛圍，改變對患者疾病的認知與治療態(tài)度；政府和社會繼續(xù)加大對精神病患者的幫扶和支持，擴大社區(qū)精神康復的覆蓋面及參與度，讓患者和家屬切實體會到實處、好處，主動參與社區(qū)管理工作；舉辦形式多樣的培訓或加強上級精神?？漆t(yī)療機構(gòu)對社區(qū)管理的技術指導，提升社區(qū)精防醫(yī)生面訪技術水平及溝通能力，從而提高社區(qū)面訪管理質(zhì)量。

作者貢獻：馮為負責研究選題、設計、統(tǒng)計分析、論文撰寫；李世明負責數(shù)據(jù)收集、匯總及分析；楊雀屏負責收集資料與整理、質(zhì)控；吳越負責資料收集與整理、質(zhì)控；崔鳳偉負責技術指導、統(tǒng)計分析及質(zhì)控。

本文無利益沖突。