李如月，吳超

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查統(tǒng)計和預(yù)計，2015—2050年全球60周歲及以上的老年人占世界人口的比例將從12%增長到22%（約21億）［1］。我國同樣面臨著人口老齡化的嚴(yán)峻形勢，據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，我國60周歲及以上老年人口將在21世紀(jì)50年代中期接近5億［2］。老齡人口中，80%的老年人至少患有1種慢性病，50%的老年人至少患有2種及以上慢性病［3-4］，至少1/8的老年人患有3種及以上慢性病［5］。慢性病及共病增加了老年患者病情波動和急癥發(fā)作的可能。同時，由于老年人機體功能減退、對疾病認(rèn)知率低、獨居、自我管理能力不足等，很容易使其慢性病控制不佳而導(dǎo)致急性發(fā)作，如老年高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等，并具有進(jìn)展快、死亡率高等特點。另外，老年人由于骨質(zhì)疏松、肌力下降、關(guān)節(jié)僵硬、肢體不靈活等原因，很容易出現(xiàn)跌倒、燒燙傷等意外事件［1，6］。老年急癥的增加必然導(dǎo)致對急救資源需求的增加。在北美，65歲及以上老年人的緊急呼叫量占急救呼叫總量的近50%［7-8］。急診科來訪的患者中75歲及以上的老年人占大多數(shù)［9］，約17%的老年人每年會去一次急診科看?。?0］。在我國，院前急診救治的主要對象是中老年患者［11］，60歲及以上的老年人在院前死亡中所占的比例為64.73%［12］，且院前急救空診率較高，造成急救醫(yī)療資源的浪費［13］。

我國現(xiàn)行的養(yǎng)老模式以居家養(yǎng)老為主，以社區(qū)為依托。傳統(tǒng)的社區(qū)老年人應(yīng)急救護(hù)管理還存在諸多不足之處，如呼叫反應(yīng)時間較長、缺乏急救患者的病史資料、非急危重呼叫者占用大量院前急救醫(yī)療資源、確定傷病者的位置困難等［11］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不僅是城市衛(wèi)生服務(wù)體系的一級預(yù)防屏障，還是社區(qū)院前急救分類分級和聯(lián)動轉(zhuǎn)運的首選場所［14］。在美國和澳大利亞，六到八成的首次急救場所為私人住宅，急癥發(fā)生者以老年人居多［8，15-16］。在我國，社區(qū)是城市院外急救的重要場所［11］，但社區(qū)死亡占院前死亡的79.53%［12］，近2/3的創(chuàng)傷性死亡發(fā)生在院前［17］，這表明目前社區(qū)在院前急救中的功能定位還需進(jìn)一步明確或擴展［14］。人口老齡化使人們對原本就非常緊張的急診醫(yī)療資源的需求不斷增大，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為社區(qū)急救醫(yī)療體系的前沿組織，應(yīng)充分發(fā)揮處理應(yīng)急事件的“守門人”作用，做好“哨崗”和分流工作，針對應(yīng)急事件從預(yù)防、發(fā)生到妥善處理的各環(huán)節(jié)完善管理機制，提升管理效能［18］。為達(dá)到這一目標(biāo)，現(xiàn)主要從監(jiān)測預(yù)警、現(xiàn)場處理-緊急調(diào)度和健康教育3個方面，對社區(qū)在老年人院前應(yīng)急管理中應(yīng)發(fā)揮的作用及研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 監(jiān)測預(yù)警

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員由于長期在社區(qū)中隨訪，對居民的健康狀況相對了解，又憑借其較近的地理優(yōu)勢，可對居民的健康狀態(tài)起著良好的監(jiān)測預(yù)警作用。在美國，社區(qū)與醫(yī)院急診科建立合作關(guān)系，醫(yī)院向社區(qū)提供前往急診科看病的高血壓患者相關(guān)的健康狀況信息，以便社區(qū)能夠鑒別出血壓不易控制的患者，對該類患者重點關(guān)注，提高隨訪的頻率，并鼓勵患者在社區(qū)進(jìn)行后續(xù)檢查，以達(dá)到監(jiān)測的目的［19］。在我國，陳先輝等［20］提出“三網(wǎng)融合”，即物聯(lián)網(wǎng)與云計算、社區(qū)健康服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的結(jié)合。物聯(lián)網(wǎng)與云計算即借助互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、虛擬化、機器學(xué)習(xí)和人工智能技術(shù)，通過可穿戴設(shè)備、智能監(jiān)測設(shè)備、便攜跌倒檢測儀等來采集人體生理參數(shù)，實行連續(xù)監(jiān)測，再基于Android平臺智能終端上傳到云平臺，實現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控，最終建立疾病預(yù)警體系［17，21］。社區(qū)健康服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)即通過建立居民電子健康檔案與病患服務(wù)記錄，記錄其日常的生命體征、血糖等情況，對于生命體征值異常的高危人群，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員可提高其隨訪頻率。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)網(wǎng)絡(luò)能夠通過云平臺使患者在緊急情況下得到社區(qū)醫(yī)療的及時救助，起到監(jiān)測預(yù)警和緊急施救的作用［20］。

此外，要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的監(jiān)測預(yù)警作用，還可通過普及健康教育與增加醫(yī)保投入的方式來鼓勵居民定時進(jìn)行健康體檢，并將體檢結(jié)果存入電子健康檔案，借助人工智能及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的分析與管理，識別出疾病及其高危因素，并對該類人群采取有針對性的預(yù)防和干預(yù)措施，以此減少急性病癥的發(fā)生和發(fā)作次數(shù)［22］。

2 病情分級、現(xiàn)場救治和聯(lián)動轉(zhuǎn)運

傳統(tǒng)的以醫(yī)院為中心的救護(hù)模式空診率高，輕癥患者居多，急救醫(yī)療資源的分配相對不合理［13］。對醫(yī)院急診病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)老年患者的病情可能并不需要即刻的高水平急救醫(yī)療［23］。因此，社區(qū)可在居民發(fā)生緊急情況時起到鑒別病情和分流的作用，對于病情較輕的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可利用其醫(yī)療力量，初步處理并觀察病情變化；若病情嚴(yán)重，則應(yīng)即刻發(fā)揮其聯(lián)動轉(zhuǎn)運機制。目前，世界范圍內(nèi)正在逐步推行一種以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康照護(hù)模式，即社區(qū)輔助醫(yī)療項目，來對患者的病情嚴(yán)重程度做出鑒別診斷及相應(yīng)的分級處理；其體現(xiàn)了醫(yī)院急診科和長期家庭護(hù)理的外延和合作關(guān)系，同時整合了社區(qū)資源，該項目在北美和歐洲已經(jīng)開始廣泛使用［24］。通過以護(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)輔助醫(yī)療項目能夠降低急診就診率［23］。例如在美國，社區(qū)輔助醫(yī)療項目使社區(qū)充分發(fā)揮了其在急救處理方面的優(yōu)勢，即患者呼叫醫(yī)生，醫(yī)生呼叫社區(qū)輔助醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)輔助醫(yī)療機構(gòu)憑借其較近的地理優(yōu)勢和對居民健康狀況的了解程度迅速趕到現(xiàn)場，快速進(jìn)行現(xiàn)場評估，再由醫(yī)生、輔助醫(yī)療人員、患者和照護(hù)者共同決定是否前往醫(yī)院急診科，如果病情不需要轉(zhuǎn)運至急診科，可通過遠(yuǎn)程醫(yī)療使患者的突發(fā)狀況在家中得到緩解或解決［25］。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)貼近社區(qū)居民，具有較強的地緣優(yōu)勢。已有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急救過程中，大部分時間都耽誤在趕往現(xiàn)場的路途中，由于醫(yī)院救護(hù)車不熟悉地理環(huán)境，難以定位發(fā)病地點，延誤病情，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)范圍小，對社區(qū)地理環(huán)境和社區(qū)內(nèi)患者的病情相對了解，因此，在提供院前急救服務(wù)過程中具有較強的時效性，為爭取搶救時間提供了有利條件［14］。歐美實行的社區(qū)急救醫(yī)療項目能夠?qū)颊叩木o急呼叫電話隨時做出響應(yīng)，給予患者及時救治［23-26］。社區(qū)急救醫(yī)療項目在加拿大也取得了明顯的成效，該系統(tǒng)能夠有效地改善患者健康結(jié)局、減少急診醫(yī)療服務(wù)的使用、降低醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)的成本，在醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)中具有較大的發(fā)展前景［27］。澳大利亞的維多利亞州實行社區(qū)急救醫(yī)療項目后發(fā)現(xiàn)，通過該項目救治的院外心臟驟?；颊叩纳鏍顩r明顯改善［28］。目前在我國，社區(qū)主要負(fù)責(zé)老年慢性病的常規(guī)管理，在針對老年急癥發(fā)作的應(yīng)對處理方面，尚無成熟的應(yīng)對處理機制。侯晉等［29］提出基于胸痛中心的遠(yuǎn)程急救系統(tǒng)，可實現(xiàn)患者體征實時共享、病情程度分級處理和遠(yuǎn)程會診協(xié)助三大功能組成的整體救治環(huán)路。因此，當(dāng)前應(yīng)加強社區(qū)急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實現(xiàn)多方聯(lián)動，滿足社區(qū)老年急救患者的需求。社區(qū)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建設(shè)重點包括：為每個社區(qū)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院配備成套的院前急救包，包括可接急救平臺的無線監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（實時心電監(jiān)護(hù)儀、無線血壓計、無線血糖儀、無線血氧儀等）、移動醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)的一體機工作站及云視頻遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，以確保社區(qū)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院接診患者的生命體征和影像數(shù)據(jù)傳到醫(yī)院急診中心，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)場搶救和醫(yī)院專家實時遠(yuǎn)程支持的聯(lián)動處理［29］。

對于需要轉(zhuǎn)診的重癥患者，黃遠(yuǎn)泉等［30］提出啟動構(gòu)建“醫(yī)院-社康中心-第一目擊者”綠色通道，即醫(yī)院、社區(qū)健康服務(wù)中心與患者或第一目擊者之間保持雙向通訊，如當(dāng)社區(qū)內(nèi)第一目擊者或患者本人向社區(qū)健康服務(wù)中心發(fā)出呼救后，社區(qū)健康服務(wù)中心急救人員在迅速奔赴現(xiàn)場的同時，根據(jù)患者所提供的信息和居民健康檔案內(nèi)所提供的疾病史，判斷患者病情輕重緩急，進(jìn)而直接上轉(zhuǎn)醫(yī)院急診科或送至社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行初步處置，如為創(chuàng)傷患者則進(jìn)行包扎止血、骨折固定、開通靜脈通道、補液抗休克等處理，內(nèi)科患者則給予吸氧、止痛、心電監(jiān)護(hù)等支持，如果病情許可待患者生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。醫(yī)院和社區(qū)健康服務(wù)中心是構(gòu)建院前急救綠色通道的兩個平臺。兩個平臺間實行雙向轉(zhuǎn)診，重患上轉(zhuǎn)到醫(yī)院救治，輕患或康復(fù)下轉(zhuǎn)回社區(qū)健康服務(wù)中心處置。

3 應(yīng)急健康教育

老年人由于反應(yīng)下降，有時不能及時發(fā)現(xiàn)身體已經(jīng)出現(xiàn)的危險信號，耽誤治療，這也是社區(qū)急救工作的難題之一。因此，增強老年群體的自我救護(hù)意識，需要在基層社區(qū)進(jìn)行急救知識和急救技能的科普與培訓(xùn)，促進(jìn)公眾在第一時間自救、互救［22，31］。王明飛等［12］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在急救事件中，第一緊急救護(hù)最為關(guān)鍵，全民掌握積極有效的急救初步應(yīng)對方法，在有急癥先兆的情況下，正確自我判斷和開展自救能夠最大限度地避免病情延誤［32］。澳大利亞的研究表明，經(jīng)常接受跌倒風(fēng)險評估和跌倒預(yù)防建議，可減少47%的跌倒風(fēng)險［6］。日本的一項研究發(fā)現(xiàn)，相比之前沒有受過心肺復(fù)蘇術(shù)訓(xùn)練的旁觀者，受過該訓(xùn)練的旁觀者有三倍以上的可能性去施救［33-34］。

然而，公眾意外傷害和慢性病急性發(fā)作方面的預(yù)防和自救知識十分欠缺。SHANNON［35］利用隨機抽樣的方法對美國一個地區(qū)的居民進(jìn)行了健康應(yīng)急知識和應(yīng)對方面的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)57%的居民個人應(yīng)急準(zhǔn)備方面的知識非常有限，76%的居民對急救體系不熟悉，52%的居民不知道如何獲取公共健康急救方面的信息。HUNT等［36］調(diào)查了美國Kentucky地區(qū)的農(nóng)民，發(fā)現(xiàn)其所接受心肺復(fù)蘇術(shù)或急救培訓(xùn)和其他急救技能的機會非常少；同時，在發(fā)生意外的時候，醫(yī)療急救很難定位農(nóng)民的位置，并發(fā)現(xiàn)農(nóng)民非常樂意在時間方便時學(xué)習(xí)急救知識。張衛(wèi)紅等［37］發(fā)現(xiàn)老年群體希望社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展的服務(wù)中，社區(qū)緊急救護(hù)知識居第一項?？梢?，對社區(qū)老年人進(jìn)行慢性病急性發(fā)作和意外傷害的預(yù)防和救護(hù)指導(dǎo)最符合老年人需求。另外，老年人對自身相關(guān)的疾病知識的需求程度較高，其中高血壓危象、心肌梗死、腦卒中、糖尿病急性并發(fā)癥的知識需求位列前4位［38］。

因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)扮演起應(yīng)急科普教育的角色，并鼓勵全民參與院前急救。在社區(qū)開展急救知識普及的優(yōu)勢在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)立足于基層，可為社區(qū)居民提供系統(tǒng)、延續(xù)和綜合的衛(wèi)生服務(wù)，如開展健康知識講座、制作宣傳冊等。歐美國家目前采用社區(qū)輔助醫(yī)療項目對患者實行健康教育［24］。美國是目前社區(qū)急救護(hù)理工作做得最為完善的國家，其采取直接的護(hù)理方式針對家庭、個人和社會人群普及急救常識，如美國老年服務(wù)中心的護(hù)士會為老年人群不定期宣講自救或互救方式［39］。健康教育的對象不僅限于老年人，老年人的家人及社區(qū)內(nèi)的任何居民都應(yīng)該成為健康教育的對象。AGARWAL等［40］發(fā)現(xiàn)使用社區(qū)輔助醫(yī)療項目為社區(qū)居民提供健康教育，可以使居民較好地管理慢性病，控制慢性病急性發(fā)作，減少去急診科掛號的次數(shù)。有國外學(xué)者認(rèn)為，在急救創(chuàng)傷事故中，未受傷或受傷最輕的人應(yīng)該成為施救者，每個人都可以挽救生命［41］。芝加哥的一項調(diào)查顯示，如果對居民旁觀者進(jìn)行一定的急救訓(xùn)練，使其參與到急救中，從長期來看，能夠改善患者的結(jié)局［42］。CHIANG等［33］發(fā)現(xiàn)，在北美和亞洲社會經(jīng)濟狀況比較差的地區(qū)，民眾接受和施予心肺復(fù)蘇術(shù)的可能性較低，而進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)訓(xùn)練的效果在該地區(qū)往往最明顯。因此，在進(jìn)行急救知識教育時，應(yīng)在經(jīng)濟狀況較差地區(qū)重點開展。除了意外傷害和慢性病急性發(fā)作方面的應(yīng)急知識普及外，老年人的精神健康問題同樣不容忽視。在未出現(xiàn)自我傷害之前，如果由身邊察覺到的人給予專業(yè)的精神性支持和幫助，可降低意外事件的發(fā)生風(fēng)險。因此，還應(yīng)對所有居民進(jìn)行精神健康方面的教育，如對精神危機的識別、支持性心理干預(yù)及推薦鼓勵恰當(dāng)?shù)膶I(yè)性幫助等［43］。

全球各地目前已經(jīng)在探討關(guān)于應(yīng)急健康教育的形式。如在美國，HUNT等［36］建議建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的項目來進(jìn)行健康教育，并且社區(qū)之間應(yīng)建立良好的合作伙伴關(guān)系，也有研究者主張教會居民使用智能手機；在澳大利亞，BURTON等［44］發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療工作者對居民實行的預(yù)防摔倒鍛煉項目在居民中應(yīng)用效果良好，每周做3 h以平衡訓(xùn)練為重點的鍛煉，預(yù)防摔倒的效果明顯［6］；在泰國，LAORAKSAWONG等［45］發(fā)現(xiàn)通過講座、每月補習(xí)課程的方式可明顯提高民眾關(guān)于預(yù)防病原蟲感染的意識和知識；在西亞地區(qū)，AL-SANE等［46］發(fā)現(xiàn)人們更喜歡獲取牙齒撕脫應(yīng)急管理健康信息的來源是網(wǎng)絡(luò)、健康醫(yī)療專業(yè)人員和電視，年輕人偏愛網(wǎng)絡(luò)，老年人偏愛電視，但對患者影響最大的是來自健康醫(yī)療專業(yè)人員的健康教育。我國朱青等［47］構(gòu)建了社區(qū)老年人應(yīng)急準(zhǔn)備教育指標(biāo)體系，包含6個一級指標(biāo)和31個二級指標(biāo)，此體系可用于指導(dǎo)社區(qū)老年人應(yīng)急準(zhǔn)備教育與培訓(xùn)，提高社區(qū)老年人面對突發(fā)事件的應(yīng)急能力。

社區(qū)在對居民進(jìn)行健康教育時，應(yīng)采用多種方式相結(jié)合的宣傳方式，如在社區(qū)進(jìn)行黑板報宣傳、開展講座、設(shè)立心理咨詢站等，培訓(xùn)形式可以是傳統(tǒng)講授法、情景模擬法等［48-50］。通過向民眾普及急救知識，可以達(dá)到挽救生命、減輕傷殘的目的。針對老年人的身心特點，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)探索易于被老年人接受的培訓(xùn)模式，注重循序漸進(jìn)，由簡單到復(fù)雜、由理論到實踐，以提高社區(qū)老年人急救培訓(xùn)的效果［38］。在積極使用自媒體、新媒體的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺和小程序進(jìn)行老年人應(yīng)急健康教育時，要注意編寫便于老年人觀看或操作的通俗實用的圖文、語音或視頻信息［38］。

綜上所述，針對目前國內(nèi)老年人口數(shù)量逐漸增加、居家為主的養(yǎng)老方式和老年人突發(fā)應(yīng)急事件較多等現(xiàn)象，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在老年應(yīng)急事件中的作用勢在必行。本文根據(jù)院前應(yīng)急管理的環(huán)節(jié)，從監(jiān)測預(yù)警、病情分級-現(xiàn)場救治-聯(lián)動轉(zhuǎn)運、健康教育3個方面闡述了社區(qū)的作用和國內(nèi)外研究現(xiàn)狀。值得注意的是，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在區(qū)域發(fā)展不平衡、社區(qū)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)待完善、人員學(xué)歷素質(zhì)及能力不足、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)急處理能力待提高和健康教育普及不到位等一系列現(xiàn)實問題。如何解決這些問題，如何發(fā)揮社區(qū)如上所提到的作用，如何建立起有效的“社區(qū)-急救-醫(yī)院”院前急救模式、完善社區(qū)急救服務(wù)體系、把設(shè)想付諸實踐等，都是值得繼續(xù)深入探討的問題和未來本領(lǐng)域研究的重點。

作者貢獻(xiàn)：李如月進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻(xiàn)/資料收集與整理，并撰寫論文；吳超進(jìn)行論文的構(gòu)思與修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。