吳涵彬，王 菁，黃 娟，石 榮

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

“小腸寒熱”理論始于張仲景，其在《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中提出：“小腸有寒者，其人下重便血；有熱者，必痔”，闡明了下重、便血、痔病的病位應(yīng)在小腸?，F(xiàn)就從小腸寒熱性質(zhì)和小腸寒熱致病的病因病機(jī)出發(fā)，淺析“小腸寒熱”的科學(xué)內(nèi)涵及其對(duì)臨床診治肛腸疾病的指導(dǎo)意義。

1 小腸有寒

1.1 小腸實(shí)寒 《醫(yī)碥·泄瀉》曰：“或因于寒。蓋寒則氣凝，無(wú)以營(yíng)運(yùn)水谷，故泄也?！睔饬鬓D(zhuǎn)于人體五臟六腑、皮毛諸竅，調(diào)控人體各種生理活動(dòng)。一方面氣可以溫煦小腸，使其能正常發(fā)揮泌別清濁的生理功能；另一方面“得溫則行，得寒則凝”，氣的溫煦作用又能推動(dòng)精血等物質(zhì)的運(yùn)行，促進(jìn)自小腸吸收而來(lái)的精微物質(zhì)得到有效輸布［1］。寒邪直中小腸，寒性凝滯，小腸無(wú)以溫養(yǎng)，則清濁不分，水谷不化，錯(cuò)雜而下。寒凝氣滯，血行不暢，氣血瘀滯，阻塞魄門，不通則痛。一方面表現(xiàn)為寒邪直中的腹痛，另一方面表現(xiàn)為寒性驅(qū)下導(dǎo)致魄門產(chǎn)生窘迫墜脹之感。寒氣凝滯，氣不攝血，血不歸經(jīng)，血脈瘀阻破潰，故見(jiàn)便血。

1.2 小腸虛寒 《備急千金要方》曰：“小腸虛寒痛，下赤白，腸滑?！毙∧c虛寒，則泌別清濁的功能降低，清濁交雜而下，下迫大腸，可致腸滑泄瀉?！杜R證指南醫(yī)案》提出：“痔瘡下血，濕熱居多。今色衰微顯，是虛寒，無(wú)速效法，則當(dāng)補(bǔ)脾胃?！比~天士認(rèn)為小腸有寒所涉及的范圍不應(yīng)該僅僅局限在小腸，亦可拓展到脾虛?！夺t(yī)學(xué)入門》指出：“脾與小腸相通”，此處的“相通”指的是小腸與脾在生理功能方面的相關(guān)性與連續(xù)性。有學(xué)者認(rèn)為：小腸與脾兩者同主運(yùn)化但各有側(cè)重，前者主“化”，后者主“運(yùn)”，即小腸的主要功能是消化、吸收飲食物，脾可以促進(jìn)、幫助小腸發(fā)揮其消化吸收的功能，繼而發(fā)揮“脾氣散精”的作用，將小腸吸收的精微物質(zhì)輸布到全身［2］。反之，當(dāng)小腸無(wú)法泌別清濁，脾氣助力無(wú)門，飲食物中的精微物質(zhì)就無(wú)法被人體吸收，這不僅會(huì)導(dǎo)致脾的濡養(yǎng)來(lái)源匱乏，也會(huì)進(jìn)一步影響脾潤(rùn)澤、散精輸布、固攝提升等功能的發(fā)揮?？梢?jiàn)小腸虛寒日久則脾虛，故有“當(dāng)補(bǔ)脾胃”一說(shuō)。

小腸虛寒日久可導(dǎo)致脾虛。脾虛無(wú)法固攝，一則腸滑泄瀉，二則血不歸經(jīng)，可見(jiàn)便血?！跋卵?，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之”。對(duì)于脾虛不固導(dǎo)致的便血，張仲景提出運(yùn)用黃土湯來(lái)溫脾攝血?！蹲x醫(yī)隨筆》所言：“人之飲食必待入小腸，始能化精氣 以行脈中，化悍氣以行脈外，氣管血管皆由小腸上達(dá)心肺，而內(nèi)通臟腑，外布周身”。小腸虛寒無(wú)法升清降濁，脾無(wú)所養(yǎng)，久則虧虛。脾虛無(wú)法輸布精微，故腎中先天之陽(yáng)氣則被調(diào)動(dòng)，以資周身，日久則腎陽(yáng)亦損。脾腎無(wú)供養(yǎng)之源，氣血無(wú)以推動(dòng)運(yùn)化，則氣血津液積聚為邪，可致虛實(shí)夾雜之證。脾腎陽(yáng)虛，溫煦無(wú)力，寒凝血停，血瘀積滯，腸道失養(yǎng)，日久潰破，肉腐成膿，膿血潰破間雜，而致下利便膿血?？梢?jiàn)小腸虛寒病變影響甚廣，若新病癥輕，尚未波及脾腎，則應(yīng)未病先防，加以顧護(hù)脾腎。

2 小腸有熱

2.1 小腸實(shí)熱 《素問(wèn)·氣厥論》闡述了小腸、大腸與痔的關(guān)系：“小腸移熱于大腸，為虙瘕，為沉痔”?；鹦匝咨?，丙火又遇熱邪，此升極而必降之，則丙火下陷。依五行傳變規(guī)律，病邪將傳向“其所勝者”，故火熱由小腸丙火傳至大腸庚金，就是所謂的“移熱”。丙火下陷勢(shì)必清陽(yáng)不升，則脾土固懾升提之力無(wú)源。脾虛則生內(nèi)濕，濕邪交雜“移熱”。缺少脾氣的升提、清陽(yáng)的滋養(yǎng)，濕熱濁氣，交雜而下，積聚于大腸、小腸。濕熱阻滯，氣血不行，終致血瘀氣滯。《外科正宗》認(rèn)為痔病患者體質(zhì)多是濕熱，“夫痔者，乃素積濕熱”。氣滯血瘀又夾雜濕熱，交雜閉阻于魄門，邪氣結(jié)聚可生痔，魄門可見(jiàn)腫物脫出；氣血不通，不通則痛，可見(jiàn)肛門疼痛；若熱邪灼傷血脈，則見(jiàn)便血；若熱燥傷津則生肛門瘙癢。可見(jiàn)實(shí)熱是痔病的關(guān)鍵病因。實(shí)熱又常夾雜其他六淫邪氣，而成風(fēng)熱、濕熱、燥熱等病邪，導(dǎo)致相關(guān)疾病發(fā)生。如《證治準(zhǔn)繩·雜病》提到火熱可導(dǎo)致痔、漏發(fā)病，“以火就燥，則大便閉而痔漏作矣”。小腸主液，火熱灼傷津液，津液枯竭，腸熱燥滿，魄門艱澀不開(kāi)，故見(jiàn)便秘；氣血阻滯，熱邪壅盛，肉腐成膿，則生肛癰，肛癰潰破便為漏。

2.2 小腸虛熱 “小腸主液，大腸主津”。若蒸騰太過(guò)，津液虧虛，陰液不足，無(wú)以制陽(yáng)，故見(jiàn)虛熱，可見(jiàn)發(fā)熱、大便干結(jié)、排便困難、痔病等癥狀；陰虛則小腸無(wú)以滋養(yǎng)，化物不得，無(wú)法運(yùn)化水谷，飲食物積聚于腸內(nèi)，干枯艱澀，故見(jiàn)大便干結(jié)難排，腸中閉塞日久，氣血瘀阻內(nèi)生，又加之努掙，則下陷魄門生痔。

3 延伸與拓展

3.1 小腸致病須辨明寒熱虛實(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小腸是最長(zhǎng)的具有消化功能的管道器官，因此飲食水谷留滯于小腸的時(shí)間最長(zhǎng)。當(dāng)病邪入侵，與正氣相互斗爭(zhēng)，就容易出現(xiàn)實(shí)證、虛證、寒證、熱證，或者寒熱失調(diào)證、虛實(shí)夾雜證等［3］?！稄埵厢t(yī)通》提出：“寒邪積聚于小腸，總郁化而為熱”，明確了小腸寒熱轉(zhuǎn)化的可能性。寒凝則氣滯，清陽(yáng)受困而下陷，邪濁相結(jié)，郁久可化熱，亦可見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜之象。小腸有泌別清濁作用，若其濁不降則實(shí)，膀胱、大腸亦無(wú)可疏泄，通化無(wú)力，日久亦虛，可致小腸虛實(shí)夾雜證。臨床上針對(duì)小腸寒熱導(dǎo)致的泄瀉、痔病、脫肛等癥，應(yīng)辨明疾病的寒熱虛實(shí)，探明疾病的本質(zhì)，才能做到對(duì)癥下藥。

3.2 顧護(hù)中焦對(duì)于小腸相關(guān)疾病治療意義重大 小腸位屬中焦，處胃之下，又可化生精氣上輸于脾，實(shí)則承上啟下。脾胃是中焦運(yùn)化過(guò)程的關(guān)鍵樞紐，而小腸在兩者的運(yùn)作交互中充當(dāng)著重要角色。不論小腸因寒、或因熱致病，日久終將影響中焦，損傷脾土。臨床上常見(jiàn)患者罹患內(nèi)痔日久，癥見(jiàn)“經(jīng)常便血，血色鮮紅”，卻又一派“面色?白，唇甲灰黯，氣短心悸，大便時(shí)肛門有下墜感，脈虛細(xì)無(wú)力，舌質(zhì)淡”的中陽(yáng)下陷、脾虛失攝之象。小腸有熱者必痔。痔病日久，氣血皆傷，脾失濡養(yǎng)，固攝不得，此時(shí)治療不僅要止血以急治其標(biāo)，也應(yīng)當(dāng)補(bǔ)脾固攝以緩治其本，常用補(bǔ)中益氣湯和槐花散加減。

《類經(jīng)·藏象類》曰：“脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉。”小腸本屬中焦，又與中焦之主——脾的關(guān)系密切，故治療不可只專乎小腸，更要重視脾氣的養(yǎng)護(hù)。小腸的寒熱虛實(shí)，都跟中焦正氣盈虧緊密相關(guān)。《景岳全書》云：“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本則不在廣腸，而在脾腎?！备＝ㄊ「啬c學(xué)科泰斗陳民藩教授在治療膿腫、痔病等肛腸疾病時(shí)，亦尤為重視顧護(hù)脾胃之氣［4］。脾乃后天之本，且有固攝、升提、行氣之功，對(duì)于肛腸病癥的轉(zhuǎn)歸以及預(yù)后起到關(guān)鍵作用。仲景所言相關(guān)的病證治療并非僅限于小腸，需不忘其本，尤須兼顧脾胃中焦。在疾病的不同階段，扶正和驅(qū)邪并重，才能取得更佳療效。