陳 輝,趙曉紅,沈曙光,陳利容,楊崇格

隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，高尿酸血癥在飛行人員中的患病率逐年升高，與高尿酸血癥直接相關(guān)的痛風(fēng)也時(shí)有發(fā)生。本文通過(guò)3例高尿酸血癥飛行員療養(yǎng)期間在飲酒、高嘌呤飲食受嚴(yán)格控制情況下因劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作案例，提示運(yùn)動(dòng)對(duì)血尿酸的干預(yù)具有兩面性，劇烈運(yùn)動(dòng)可以誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。呼吁更多專家學(xué)者研究運(yùn)動(dòng)對(duì)血尿酸水平和痛風(fēng)的影響，針對(duì)高尿酸血癥患者不同的血尿酸水平及合并代謝性疾病情況，提出更加精準(zhǔn)、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方法，達(dá)到鍛煉身體、增強(qiáng)體質(zhì)、降低血尿酸濃度、預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的目的。

1 病例報(bào)告

病例1，男，24歲，運(yùn)輸機(jī)飛行員，飛行時(shí)間100 h。2019年9月健康療養(yǎng)入院，體檢提示：血尿酸502 μmol/L，三酰甘油2.72 mmol/L，BMI 25.6 kg/m2，余無(wú)異常，母親有痛風(fēng)病史。喜歡體育運(yùn)動(dòng)，尤其擅長(zhǎng)羽毛球，療養(yǎng)期間每天參加羽毛球訓(xùn)練。一次晚上進(jìn)行3 h比賽后次日凌晨2時(shí)右踝關(guān)節(jié)突發(fā)刀割樣劇烈疼痛，晨6時(shí)右踝外側(cè)紅腫，皮膚發(fā)燙，不能下地活動(dòng),診斷為右踝急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。給予依托考昔120 mg口服，1次/d，局部用冰塊冷敷，并涂雙氯芬酸二乙胺乳膠，2 d后紅腫消退，疼痛緩解。

病例2，男，26歲，殲擊機(jī)飛行員，飛行時(shí)間415 h。2021年3月入院健康療養(yǎng)，體檢提示：血尿酸526 μmol/L，三酰甘油4.18 mmol/L，低密度脂蛋白4.59 mmol/L，BMI 25.8 kg/m2，否認(rèn)家族痛風(fēng)遺傳史，余無(wú)異常。療養(yǎng)期間參加綠道環(huán)湖跑，距離約10 km，時(shí)間約60 min。當(dāng)晚12時(shí)許右足撕裂樣劇痛而驚醒，查體：右足第一跖趾關(guān)節(jié)及足背紅腫，局部皮膚繃緊、灼熱，觸痛明顯，無(wú)法下地行走，診斷急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，給予秋水仙堿1 mg口服，1 h后0.5 mg口服，12 h后0.5 mg口服。第2天，疼痛明顯緩解，停服秋水仙堿，改塞來(lái)昔布200 mg，1次/d，3 d后疼痛完全緩解。追問(wèn)病史，該療養(yǎng)員高尿酸血癥病史4年，2020年曾因超過(guò)10 km跑步類似發(fā)作1次。

病例3，男，41歲，直升機(jī)飛行員，飛行時(shí)間4200 h。2021年9月入院健康療養(yǎng)，體檢提示：血壓142/92 mmHg，血尿酸676 μmol/L，三酰甘油2.08 mmol/L，BMI 26.6 kg/m2，B超提示中度脂肪肝，母親有痛風(fēng)病史，余無(wú)異常。療養(yǎng)期間組織籃球比賽，對(duì)抗比較激烈，時(shí)間約60 min。次日凌晨2時(shí)許，右足刀割樣疼痛，難以入眠，查體：右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫，皮溫較高，觸痛明顯，活動(dòng)功能受限，診斷急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，給予依托考昔片60 mg口服，1次/d；局部冰敷，3次/d，15 mim/次。3 d后疼痛明顯緩解，紅腫消退。追問(wèn)病史，該療養(yǎng)員自2014年以來(lái)，血尿酸一直在570～700 μmol/L波動(dòng)，既往曾2次因進(jìn)行籃球比賽，1次足球?qū)官悾\(yùn)動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，程度較為激烈而發(fā)生右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫及劇烈疼痛，經(jīng)解熱鎮(zhèn)痛治療后疼痛緩解，平時(shí)間斷口服非布司他降尿酸，因無(wú)癥狀服藥不規(guī)則，未予重視。高血壓1級(jí)病史3年，血壓控制尚可。高脂血癥及脂肪肝病史9年，未干預(yù)。

2 討 論

體溫在37 ℃時(shí)，血中尿酸飽和度為420 μmol/L，如果持續(xù)超過(guò)這個(gè)飽和點(diǎn)則稱為高尿酸血癥。血中過(guò)多的尿酸在關(guān)節(jié)或周圍軟組織以鈉鹽形式析出，并形成晶體沉積，引起關(guān)節(jié)及周圍組織紅腫熱痛及功能障礙稱為痛風(fēng)[1]。痛風(fēng)的發(fā)生與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，循證醫(yī)學(xué)證實(shí)大量飲酒、高嘌呤飲食、低能量代謝水平、飲水量少是痛風(fēng)主要誘發(fā)因素[2-3]；國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)是痛風(fēng)發(fā)病的保護(hù)因素[4-5]。隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，高尿酸血癥患病率逐年增高，國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)資料顯示，20世紀(jì)80年代初期，高尿酸血癥的患病率為1.4%[6]，但近20年來(lái)高尿酸血癥的患病率明顯上升，達(dá)到13.42%～21.34%[7-9]。筆者曾對(duì)2018-01至2019-12入院療養(yǎng)飛行人員進(jìn)行調(diào)查，高尿酸血癥高達(dá)32.6%，遠(yuǎn)高于劉晶等[10]及李晶等[11]調(diào)查的軍事飛行人員高尿酸血癥發(fā)病率。

關(guān)于運(yùn)動(dòng)對(duì)痛風(fēng)的影響，目前國(guó)內(nèi)外的研究尚屬少見(jiàn)且爭(zhēng)議很大，尤其是國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)運(yùn)動(dòng)方式是有氧運(yùn)動(dòng)還是無(wú)氧運(yùn)動(dòng)難以做到嚴(yán)格區(qū)分，同時(shí)界定也比較模糊。對(duì)高尿酸血癥患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施比較籠統(tǒng)，沒(méi)有達(dá)成統(tǒng)一規(guī)范、科學(xué)精準(zhǔn)的指南。日本學(xué)者研究認(rèn)為，有氧運(yùn)動(dòng)主要表現(xiàn)是產(chǎn)生過(guò)多的尿酸，而無(wú)氧運(yùn)動(dòng)則有助于尿酸的排泄[12]。我國(guó)學(xué)者大多認(rèn)為：快走、跑步、爬山、騎自行車、球類運(yùn)動(dòng)等有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)頻次與降尿酸效果成正相關(guān)，可以降低高尿酸血癥患者血尿酸水平，改善腎臟功能及相關(guān)生化指標(biāo)，降低痛風(fēng)發(fā)病率[13-15]。國(guó)內(nèi)這些研究成果與日本學(xué)者差異很大。羅卉等[16]收集2013-9至2016-2在中國(guó)國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心登記注冊(cè)的全國(guó)27個(gè)省、市、自治區(qū)100家醫(yī)院的6814例痛風(fēng)患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀，提示：男性痛風(fēng)患者劇烈運(yùn)動(dòng)是僅次于飲酒、高嘌呤飲食的第三位的誘發(fā)因素。本文3例飛行員療養(yǎng)期間受嚴(yán)格的紀(jì)律及營(yíng)養(yǎng)規(guī)劃要求，無(wú)飲酒、無(wú)特別高嘌呤進(jìn)食史，共同特點(diǎn)是發(fā)病前均有劇烈運(yùn)動(dòng)史。通過(guò)追問(wèn)病史另有4次也是劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，比較支持羅卉及日本學(xué)者的觀點(diǎn)。本文3例飛行員除血尿酸高外，均合并體質(zhì)指數(shù)偏高、脂代謝異常等代謝綜合征，也應(yīng)引起重視。

線粒體是人體能量代謝的加工廠，它把脂類和糖類通過(guò)一系列的化學(xué)反應(yīng)轉(zhuǎn)化成三磷酸腺苷(ATP)。當(dāng)人體劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，三磷酸腺苷會(huì)裂解成磷酸、核糖體和腺嘌呤，而腺嘌呤會(huì)在肝臟內(nèi)代謝成尿酸，所以劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)使我們的身體產(chǎn)生額外的尿酸。劇烈運(yùn)動(dòng)后，體內(nèi)乳酸也會(huì)增加，乳酸會(huì)抑制腎臟排泄尿酸，從而進(jìn)一步升高血尿酸的濃度。同時(shí)劇烈運(yùn)動(dòng)增加血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，加大血管的通透性，尿酸鹽晶體更容易滲透到肌肉或關(guān)節(jié)腔隙，從而誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，本文3例7人次痛風(fēng)急性發(fā)作均與劇烈運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。當(dāng)然，痛風(fēng)急性發(fā)作原因極其復(fù)雜，對(duì)于高尿酸血癥患者，有氧運(yùn)動(dòng)、無(wú)氧運(yùn)動(dòng)對(duì)血尿酸的影響的確切機(jī)制，多大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)量、每次持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間、每周運(yùn)動(dòng)幾次才能獲益？多大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)量又會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作？尚有很多未知因素。

飛行員作為軍事一類人員，軍事體能訓(xùn)練要求很高也很嚴(yán)，飛行員這個(gè)群體總體來(lái)說(shuō)年輕人居多，有部分人主動(dòng)鍛煉熱情很高，但在體育訓(xùn)練中先理論后實(shí)踐、先基礎(chǔ)后應(yīng)用，訓(xùn)練前準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練中保護(hù)與幫助、訓(xùn)練后整理活動(dòng)做得不盡如人意。軍事飛行人員高尿酸血癥患病率近年來(lái)逐年升高，因劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的人也屢見(jiàn)不鮮，希望有越來(lái)越多的專家學(xué)者關(guān)注這個(gè)群體，并在該領(lǐng)域開(kāi)展大樣本研究，提出科學(xué)、精準(zhǔn)、高效的體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，確保身體健康，延長(zhǎng)飛行年限。