李 杰，楊育儒，楊八十，王慶芬，陳錦珊（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院/廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院藥劑科，福建 漳州 363000）

《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（2010 年版）第250 條描述偏差為“任何偏離生產(chǎn)工藝、物料平衡限度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)方法、操作規(guī)程等的情況”[1]。人用藥品注冊(cè)協(xié)調(diào)會(huì)(ICH)明確偏差是指偏離已批準(zhǔn)的程序（指導(dǎo)文件）或標(biāo)準(zhǔn)的任何情況[2-3]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的偏差管理中，也已逐漸建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上，以可持續(xù)發(fā)展的視角，運(yùn)用各種技術(shù)手段，查找偏差根本原因，并采取適當(dāng)?shù)募m正與預(yù)防措施（CAPA），確保制劑質(zhì)量穩(wěn)定[4]。近年來(lái)，第909 醫(yī)院持續(xù)加大制劑質(zhì)量管理力度，取得了較好的成效，所配制的約70 個(gè)品規(guī)在衛(wèi)勤戰(zhàn)備、為部隊(duì)服務(wù)及臨床用藥保障等方面發(fā)揮著重要作用[5-8]。筆者對(duì)本院2017?2019 年制劑偏差發(fā)生情況進(jìn)行分析，旨在為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)明確方向，保證制劑質(zhì)量合格，保障臨床用藥安全。

1 資料和方法

回顧分析本院2017?2019 年59 例次自制制劑偏差情況，運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”及“魚(yú)骨圖”“帕雷托圖”等管理工具，使用Minitab 軟件，從人（人員）、機(jī)（機(jī)器）、料（物料）、法（方法）、環(huán)（環(huán)境）5 個(gè)方面分析偏差根本原因，制訂糾正和預(yù)防措施，并評(píng)估糾正和預(yù)防措施的實(shí)施效果。

2 結(jié)果

2.1 偏差基本情況

2017?2019 年累計(jì)發(fā)生制劑偏差59 例次，其中，2017 年31 例次（主要偏差17 例次，次要偏差14 例次，2018 年13 例次（主要偏差3 例次，次要偏差10 例次），2019 年15 例次（重大偏差1 例次，主要偏差4 例次，次要偏差10 例次），見(jiàn)表1。

表1 2017?2019 年醫(yī)院制劑發(fā)生偏差基本情況

2.2 偏差原因分析

運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”及“魚(yú)骨圖”管理工具，從人員因素、機(jī)器因素、物料因素、方法因素及環(huán)境因素，分析并查找近3 年發(fā)生偏差的可能原因，見(jiàn)圖1。

圖1 制劑偏差原因分析魚(yú)骨圖

59 例次制劑偏差按產(chǎn)生的原因進(jìn)行分類(lèi)，其中配制環(huán)境偏差、儀器設(shè)備偏差、人員偏差、物料偏差及配制工藝偏差的占比依次為27.1%、27.1%、16.9%、16.9%和11.9%。使用Minitab 16.0 軟件繪制帕雷托（Pareto）圖，結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 偏差類(lèi)別帕雷托圖

2.3 糾正和預(yù)防措施

針對(duì)產(chǎn)生偏差的主要原因，結(jié)合實(shí)際工作，運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”，從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”5 個(gè)方面探討偏差原因，累計(jì)擬定了18 條糾正和預(yù)防措施，見(jiàn)表2。

表2 制劑偏差原因以及糾正和預(yù)防措施

2.4 實(shí)施效果評(píng)估

通過(guò)制定并實(shí)施糾正和預(yù)防措施，2018 年偏差的總例次較2017 年顯著減少，2019 年偏差的總例次與2018 年基本持平，2020 年上半年與2018 年、2019 年相比，總例次有所降低。通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，占比較大的配制環(huán)境和儀器設(shè)備方面偏差例次下降比較明顯，物料和配制工藝偏差變化不明顯，而人員偏差存在較大波動(dòng)，需持續(xù)重點(diǎn)關(guān)注。總體而言，制劑質(zhì)量管理系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)相對(duì)平穩(wěn)，見(jiàn)圖3、圖4。

圖3 2017?2019 年按偏差類(lèi)別趨勢(shì)分析

圖4 2017?2019 年按偏差級(jí)別趨勢(shì)分析

3 討論

制劑的配制過(guò)程由于人、機(jī)、料、法、環(huán)等的綜合因素作用，會(huì)產(chǎn)生工藝參數(shù)不同程度的偏移，從而不同程度地影響制劑內(nèi)在質(zhì)量[9-11]。筆者從這5 個(gè)因素分析歸納偏差產(chǎn)生的可能原因，結(jié)果配制環(huán)境和儀器設(shè)備是偏差產(chǎn)生的主要原因，人員偏差同樣的原因反復(fù)出現(xiàn)，需重點(diǎn)關(guān)注。

偏差發(fā)生的原因可分為主觀因素和客觀因素，主觀因素主要是人員的問(wèn)題，可以通過(guò)提升質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，強(qiáng)化工作責(zé)任心，明確人員責(zé)任，加大系統(tǒng)培訓(xùn)力度等有效手段進(jìn)行控制。比如，崗位培訓(xùn)應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)偏差管理的重要性，積極鼓勵(lì)每一項(xiàng)目人員參與討論發(fā)表意見(jiàn)，確保各類(lèi)人員能正確執(zhí)行配制工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)方法和操作規(guī)程，將偏差管理的理念融入崗位工作各個(gè)環(huán)節(jié)。客觀因素則需通過(guò)制修訂相應(yīng)管理制度和操作規(guī)程，為可能發(fā)生的偏差做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使偏差級(jí)別降低。無(wú)論是主觀因素還是客觀因素，需要特別注意的是，強(qiáng)化糾正與預(yù)防措施末端落實(shí)十分重要。糾正與預(yù)防措施的意義是糾正某一個(gè)體的缺陷，而且要找到缺陷的根本原因，采取預(yù)防措施，防止同類(lèi)缺陷的重復(fù)發(fā)生。此外，必要時(shí)還可建立適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲機(jī)制，保證預(yù)防措施得到更徹底的貫徹執(zhí)行。

綜上所述，偏差管理是制劑質(zhì)量管理不可或缺的一部分，把質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理理念融入制劑偏差管理，前瞻性地推斷未來(lái)可能發(fā)生的事件，可以最大限度地降低偏差發(fā)生的頻次，并減少潛在質(zhì)量安全事件的發(fā)生。就軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，加強(qiáng)制劑偏差管理對(duì)于確保衛(wèi)勤保障、為部隊(duì)服務(wù)及臨床用藥的安全至關(guān)重要。下一步，要鞏固現(xiàn)有的偏差管理成果，并參照《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》《藥品生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》等法規(guī)持續(xù)加強(qiáng)改進(jìn)。