李春雨，金龍濤，馬玉琴，王靜

（江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

我國(guó)腦卒中發(fā)病率一直居高不下［1］，在發(fā)病早期，許多患者存在睡眠節(jié)律障礙，表現(xiàn)為晝間嗜睡，夜間失眠，睡眠節(jié)律紊亂且睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降，嚴(yán)重影響患者精神狀態(tài)，增加護(hù)理難度，延長(zhǎng)神經(jīng)康復(fù)時(shí)間［2-5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體之陰陽(yáng)隨自然界晝夜的陰陽(yáng)變化而相應(yīng)變化，人的睡眠和覺(jué)醒有賴于衛(wèi)氣隨經(jīng)脈流注的陰陽(yáng)節(jié)律變化［6］?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)。陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止。故曰：日中而陽(yáng)隴為重陽(yáng)，夜半而陰隴為重陰。故太陰主內(nèi)，太陽(yáng)主外，各行二十五度，分為晝夜?！庇帧鹅`樞·大惑論》曰：“……卒然多臥者，何氣使然？……邪氣留于上焦，上焦閉而不通……衛(wèi)氣久留于陰而不行，故卒然多臥焉?！贬樉闹委熕哒系K由來(lái)已久，且療效確切［7-10］。筆者用心腦共治針?lè)▽?duì)缺血性腦卒中睡眠節(jié)律障礙患者進(jìn)行治療，并與口服苯二氮卓類藥物進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例來(lái)源于2018年1月—2020年12月在鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中睡眠節(jié)律障礙患者60 例。遵循隨機(jī)原則，利用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分組，先設(shè)隨機(jī)數(shù)種子12345，編碼1～60，產(chǎn)生60 個(gè)隨機(jī)數(shù)，大小排序后，前30個(gè)為對(duì)照組，后30個(gè)為針刺組。本研究按患者入院先后順序匹配1～60編碼，進(jìn)入相應(yīng)分組。觀察過(guò)程中脫落病例3 例，其中針刺組不能耐受針灸脫落1 例，對(duì)照組因出現(xiàn)精神癥狀?？浦委熋撀?例，因骨折疼痛脫落1 例，最終納入統(tǒng)計(jì)分析的病例共57 例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)號(hào)：201712）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性腦卒中參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［11］制定；晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺(jué)醒障礙（CRSWDs）診斷依據(jù)《睡眠障礙國(guó)際分類》（第3 版）診斷標(biāo)準(zhǔn)［12-13］制定，須滿足以下3 項(xiàng)：①睡眠-覺(jué)醒節(jié)律失調(diào)長(zhǎng)期或反復(fù)發(fā)作，為內(nèi)源性原因所致；②晝夜節(jié)律失調(diào)造成失眠或嗜睡，或兩者兼有；③睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙導(dǎo)致有臨床意義的痛苦及損害。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合缺血性腦卒中及CRSWDs 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～95 歲；③阿森斯失眠量表評(píng)分為14～21 分；④NIHSS 評(píng)分為5～15 分［14］；⑤患者及家屬知情同意，愿意加入本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①卒中前即存在1 個(gè)月以上的睡眠節(jié)律障礙者；②診斷為焦慮癥抑郁癥或其他嚴(yán)重精神疾病者；③伴有心血管、肺、腎等其他器官或系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④伴有咳嗽、疼痛、呼吸暫停低通氣綜合征、不寧腿綜合征等病癥嚴(yán)重影響睡眠者。

1.5 剔除及中止標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①研究過(guò)程中依從性差者，不能按時(shí)接受治療，未完成整個(gè)療程；②研究過(guò)程中加用其他療法治療，影響療效評(píng)價(jià)者；③資料不全者。

1.5.2 中止標(biāo)準(zhǔn)

①研究過(guò)程中不能耐受針刺治療或出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；②研究過(guò)程中癥狀持續(xù)惡化，經(jīng)評(píng)估須接受其他治療，不適合繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療

兩組患者均口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥，批號(hào)：BJ50659、BJ46935）100 mg 與硫酸氫氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)，批號(hào)：B190265、B200156）75 mg，每日1 次，抗血小板聚集；尤瑞克林（廣東天普生化醫(yī)藥，批號(hào)：312006131、311904011）改善微循環(huán)；根據(jù)所患高血壓、糖尿病、高脂血癥等具體情況，分別予降壓、降糖、調(diào)脂穩(wěn)斑塊等治療。

1.6.2 對(duì)照組

基礎(chǔ)治療加服苯二氮卓類藥物（艾司唑侖1 mg，常州四藥制藥有限公司，批號(hào)：20180512、20200320；阿普唑侖0.4 mg，江蘇恩華藥業(yè)，批號(hào)：20180809、20190505），據(jù)臨床癥狀調(diào)整藥物劑量，睡前1 次，連續(xù)3周。遇住院天數(shù)不足的患者，隨訪至3周。

1.6.3 針刺組

針刺組采用心腦共治針?lè)?。主穴：取百?huì)、四神聰、印堂、安眠（翳風(fēng)穴和風(fēng)池穴連線中點(diǎn)）、神門和內(nèi)關(guān)。配穴：肝郁化火者加行間、俠溪，痰熱內(nèi)擾者加內(nèi)庭、豐隆，心脾兩虛者加足三里、三陰交，陰虛火旺加太溪、太沖，心虛膽怯者加心俞、膽俞。操作：患者取仰臥位，各腧穴處皮膚用泰爾碘常規(guī)消毒，采用直徑0.30 mm、長(zhǎng)25 mm 無(wú)菌一次性針灸針（無(wú)錫佳健醫(yī)療器械公司），單手快速進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)針。百會(huì)，向前平刺快速刺入帽狀腱膜下疏松結(jié)締組織；四神聰，針尖朝向百會(huì)平刺20 mm；印堂，針尖朝向鼻尖方向平刺15 mm；安眠穴，雙側(cè)取穴，直刺30 mm；神門，輪換取單側(cè)穴，直刺10 mm；內(nèi)關(guān)，神門對(duì)側(cè)取單穴，直刺15 mm。以上主穴施平補(bǔ)平瀉針?lè)āＥ溲ㄌ撟C行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，實(shí)證行捻轉(zhuǎn)瀉法。留針30 min，隔15 min行針1 次。每日上午治療1 次，周一至周五治療，共治療3 周。

1.7 觀察指標(biāo)

采用阿森斯失眠量表（AIS-8）評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)患者晝間夜間睡眠情況；Epworth 嗜睡量表（ESS）來(lái)評(píng)價(jià)晝間嗜睡患者癥狀情況；對(duì)兩組患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄，并分析原因。

1.8 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)并ESS減分率評(píng)定法［15-16］。治愈：夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)在6 h 以上，ESS 減分率≥70%；顯效：夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)較治療前增加3 h 以上，70% ＞ESS減分率≥50%；有效：夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)較治療前增加不足3 h，50% ＞ESS 減分率≥25%；無(wú)效：夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)無(wú)改善，ESS減分率＜25%。

ESS 減分率（%）=（治療前ESS 評(píng)分-治療后ESS評(píng)分）/治療前ESS評(píng)分×100%

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)資料采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述統(tǒng)計(jì)資料時(shí)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）［M（QR）］表示，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示。根據(jù)數(shù)據(jù)的性質(zhì)分別進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)以α = 0.05（雙側(cè)）作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 阿森斯失眠量表（AIS-8）評(píng)分比較

針刺組治療前及對(duì)照組治療后AIS-8 評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)為非正態(tài)，故采用中位數(shù)（四分位間距）［M（QR）］表示，兩組治療前（后）間及治療前后評(píng)分均采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。治療前兩組AIS-8 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組AIS-8 評(píng)分較治療前均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后針刺組評(píng)分與對(duì)照組評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療效果相當(dāng)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后AIS-8評(píng)分比較［xˉ±s，M（QR）］

2.2 Epworth嗜睡量表（ESS）評(píng)分比較

因ESS 評(píng)分部分?jǐn)?shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，故采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證。治療前兩組患者ESS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組ESS評(píng)分較治療前均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后針刺組評(píng)分與對(duì)照組評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療效果相當(dāng)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后ESS 評(píng)分比較（±s）/M（QR）

表3 兩組治療前后ESS 評(píng)分比較（±s）/M（QR）

注：與治療前比較，aP ＜0.05；與對(duì)照組比較，bP ＞0.05。

組別針刺組對(duì)照組治療后9（4）ab 10（4）a例數(shù)29 28治療前18.58±2.21b 18.5（2）

2.3 臨床療效比較

兩組治療總有效率比較，針刺組有效率為96.55%，對(duì)照組為85.71%，但經(jīng)秩和檢驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），療效相當(dāng)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者總體療效比較［例（%）］

2.4 安全性分析

對(duì)照組出現(xiàn)3例不良反應(yīng)。其中2例血壓波動(dòng)，多次調(diào)整降壓方案后，病情趨于穩(wěn)定；1 例頭昏乏力，藥物劑量調(diào)整后癥狀緩解。針刺組出現(xiàn)1 例不良反應(yīng)，為皮下血腫，位于安眠穴，予局部冷敷處理后緩解?；颊呔匆虼送顺鲅芯?。

3 討論

3.1 腦梗死引起的睡眠晝夜節(jié)律障礙（CRSWDs）與心腦的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中CRSWDs 與睡眠覺(jué)醒系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)損害及功能障礙有關(guān)。有研究證實(shí)，睡眠覺(jué)醒節(jié)律障礙常見(jiàn)于皮質(zhì)下區(qū)、丘腦、丘腦-中腦及腦橋被蓋部的卒中患者［17］。同時(shí)也與神經(jīng)遞質(zhì)或激素失衡有關(guān)，部分患者5-羥色胺、褪黑素、皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌失去周期性規(guī)律［18-21］。部分腦卒中患者腦竅失養(yǎng)，陽(yáng)不入陰，擾亂心神而致失眠，而失眠又耗傷陰精，陰不攝陽(yáng)，兩者病因病機(jī)相互影響，惡性循環(huán)不斷，加重病情。腦卒中病位在心、腦，與肝、腎密切相關(guān)，失眠病位在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)，二者病位病機(jī)有著內(nèi)在一致性［22］。腦竅損傷、心神逆亂為因，睡眠晝夜節(jié)律障礙為果。

3.2 心腦共治針?lè)ǖ尼槍?duì)性

所謂心腦共治針?lè)?，是針?duì)腦卒中CRSWDs 腦竅損傷、心神逆亂的病因病機(jī)而主要采用與心腦關(guān)系密切的心經(jīng)、心包經(jīng)、督脈穴位進(jìn)行針刺治療的一種方法?！靶臑槲迮K六腑之大主，精神之所舍”，心為精神、意識(shí)、思維及情志活動(dòng)的主導(dǎo)，主宰睡眠與覺(jué)醒。神門穴為心經(jīng)之原穴，是寧心安神的首選要穴。內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)之絡(luò)穴，又為八脈交會(huì)穴，具有開胸解郁，舒心調(diào)神功效。督脈為諸陽(yáng)之總督，經(jīng)脈從屬于腦，其分支“上貫心”，與心、腦關(guān)系最為密切。百會(huì)、印堂為督脈穴。百會(huì)位居于巔頂，為“三陽(yáng)五會(huì)”之所，是通腦安神要穴；印堂為督脈在前額所過(guò)之處，有調(diào)神醒腦之功［23-24］。四神聰穴位于頭頂百會(huì)前后左右旁開各1寸，通督脈，調(diào)節(jié)一身之陽(yáng)氣，還可以醒腦開竅、填精益髓、潛陽(yáng)入陰。安眠穴為經(jīng)外奇穴，安神定志，調(diào)和陰陽(yáng)。

3.3 療效評(píng)定與文章不足

本試驗(yàn)選擇了阿森斯失眠量表（AIS-8）及Epworth 嗜睡量表（ESS）作為評(píng)定指標(biāo)［25-26］，覆蓋對(duì)晝夜睡眠狀況的觀察，更對(duì)晝間的嗜睡狀態(tài)予以重點(diǎn)關(guān)注，兩個(gè)量表的選擇，更接近卒中睡眠節(jié)律障礙疾病自身發(fā)展變化規(guī)律。試驗(yàn)結(jié)果表明，心腦同治針?lè)茱@著改善卒中患者睡眠節(jié)律障礙，改善患者晝間嗜睡狀態(tài)。對(duì)照組服用苯二氮卓類藥物，有頭昏嗜睡乏力等不良反應(yīng)，又與其他藥物存在相互作用，增加臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期服用具成癮性。心腦同治針?lè)ㄒ?guī)避臨床常規(guī)藥物療法的副作用，療效又與其相當(dāng)，彰顯了針灸療法的優(yōu)勢(shì)。本研究也存在一些不足之處：觀察樣本只有最終的57 例，樣本量相對(duì)較少；觀察時(shí)間只有21 d，對(duì)疾病全貌的把握上可能存在偏差；評(píng)價(jià)指標(biāo)采用的是主觀的量表評(píng)分，缺乏客觀的臨床療效評(píng)價(jià)體系。之后的研究需加大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，引入客觀評(píng)價(jià)方法。