葉智慧，尹家瑤，王 鋒

圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血(P-DUB)發(fā)生于女性絕經(jīng)前后，是常見的婦科疾病，具有經(jīng)期延長、子宮出血、子宮內(nèi)膜脫落的特征，若不及時治療，易危及患者健康[1-2]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)該病病機(jī)，辨證施治，遣方用藥，由于本研究納入P-DUB病例屬氣虛血瘀證，故臨床選用益氣散瘀治法，自擬加味生化湯能散瘀養(yǎng)血、通絡(luò)理氣，適用于治療氣虛血瘀證P-DUB[3]。米非司酮是強(qiáng)抗孕激素，因具有肯定的止血作用，廣泛用于P-DUB治療[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，長期大劑量服用米非司酮，易造成肝、腎功能損害[5]。目前，有關(guān)米非司酮治療P-DUB使用劑量的研究較少。因此，本研究觀察采用不同劑量米非司酮聯(lián)合自擬加味生化湯治療P-DUB的效果，力求找出米非司酮的最佳用藥劑量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年6月—2020年6月本院收治的111例P-DUB，根據(jù)治療方法的不同分成3組，A組37例，年齡45～54(49.56±1.98)歲，病程7～38(16.73±3.19)個月；B組37例，年齡45～55(49.73±1.94)歲，病程8～36(17.08±3.23)個月；C組37例，年齡46～55(49.46±1.85)歲，病程7～38(16.92±3.08)個月。3組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合P-DUB診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者具備正常溝通能力；③患者知曉本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)或?qū)ψ詳M加味生化湯組成藥物、米非司酮過敏者；②納入本研究前3個月內(nèi)接受激素治療者；③伴惡性腫瘤或重要臟器功能不全者；④患精神疾病者；⑤患子宮內(nèi)膜炎、宮頸炎等疾病者。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]，年齡40～55歲，同時結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及婦科檢查、診斷性檢查結(jié)果等確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]，辨證分型屬氣虛血瘀證，主癥：經(jīng)血量多，淋漓不盡，色淺質(zhì)?。淮伟Y：神疲體倦，面色萎黃，手足不溫，氣短懶言，食欲欠佳，腹脹便溏，腹部疼痛；舌脈象：舌淡、紫，苔薄、白，脈細(xì)、澀。根據(jù)主癥(必備)、次癥(具備1項(xiàng)及以上)、舌脈象行綜合診斷。

1.4治療方法 3組均給予自擬加味生化湯治療，組方：當(dāng)歸24 g，川芎、水蛭、紅花各12 g，桃仁(去皮尖)、烏藥、郁金各10 g，三七粉(沖)3 g，干姜(炮黑)、甘草(炙)各5 g，以上諸藥配伍得當(dāng)后浸泡30 min，再加入水1000 ml，武火煎至700 ml后改為文火煎煮至500 ml，分2次早、晚服用。在此基礎(chǔ)上，A組給予米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20083780)10 mg每日1次口服，B組給予米非司酮15 mg每日1次口服，C組給予米非司酮20 mg每日1次口服。療程均為3個月。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效[7]：顯效：治療后患者癥狀(不規(guī)則出血等)消失，停藥半年無復(fù)發(fā)；有效：治療后患者癥狀基本消失或明顯改善，停藥半年無復(fù)發(fā)；無效：治療后患者癥狀未消失或加重?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2性激素水平：治療前、后采用放射免疫法測定各組促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)水平。

1.5.3子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積：治療前、后采用彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)測定各組子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積。

1.5.4不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)各組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 3組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B、C組總有效率均高于A組(P<0.05，P<0.01)，B、C組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者臨床療效比較[例(%)]

2.2性激素水平比較 治療后，3組FSH、LH、PRL、E2水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組治療后FSH、LH、PRL、E2水平均降低(P<0.05)，且B、C組治療后FSH、LH、PRL、E2水平均低于A組(P<0.05)，而B、C組治療后FSH、LH、PRL、E2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者治療前后性激素水平比較

2.3子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積比較 治療后，3組子宮體積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，子宮內(nèi)膜厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組治療后子宮內(nèi)膜厚度減小(P<0.05)，子宮體積無明顯改變(P>0.05)；B、C組治療后子宮內(nèi)膜厚度均小于A組(P<0.05)，B、C組治療后子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積比較

2.4不良反應(yīng)比較 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組不良反應(yīng)發(fā)生率高于A、B組(P<0.05)，A、B組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者治療期間不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

P-DUB屬于中醫(yī)學(xué)中“崩漏”“月經(jīng)病”范疇，對于圍絕經(jīng)期女性來說，腎氣漸虛，沖任虛損，天癸漸枯，易出現(xiàn)經(jīng)期不定、經(jīng)量異常等癥狀[9]，治療當(dāng)以益氣散瘀為主[10]。自擬加味生化湯方中當(dāng)歸為君藥，能補(bǔ)血行滯、活血理氣、調(diào)經(jīng)止痛；川芎、紅花、三七粉、水蛭、桃仁、烏藥、郁金為臣藥，可活血行滯、通絡(luò)止痛；干姜(炮黑)能溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，為佐藥；甘草能益氣止痛、和里緩急，為使藥。組方嚴(yán)謹(jǐn)，君臣有序，用藥考究，能散瘀養(yǎng)血、通絡(luò)理氣。

有學(xué)者將P-DUB發(fā)病機(jī)制歸為下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)[11]。藥物治療方面，較多選用米非司酮，此藥物為孕激素受體拮抗劑，臨床應(yīng)用范圍較廣，但是關(guān)于其最佳用藥劑量尚無定論，臨床實(shí)際用藥主要依據(jù)患者病情輕重、醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)等，有失嚴(yán)謹(jǐn)[12]。研究發(fā)現(xiàn)，米非司酮通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，影響雌激素分泌，對子宮內(nèi)膜發(fā)育與增生產(chǎn)生抑制作用，實(shí)現(xiàn)止血目的[13]。除此之外，此藥物還能直接作用于卵巢，通過影響排卵誘導(dǎo)閉經(jīng)，抑制宮縮，同樣能夠減少子宮出血[14]。郭清娜[15]研究表明，米非司酮能降低P-DUB患者血清FSH、LH等性激素水平。郭梓耘[16]發(fā)現(xiàn)18.75、12.50 mg/d米非司酮改善P-DUB患者FSH、LH等指標(biāo)的效果要明顯優(yōu)于6.25 mg/d米非司酮治療。在本研究中，B、C組治療后FSH、LH、PRL、E2水平均低于A組，與上述研究所獲結(jié)論較為相似。表明15、20 mg/d米非司酮在調(diào)節(jié)FSH、LH、PRL、E2水平方面作用更強(qiáng)，優(yōu)于10 mg/d米非司酮治療。張世應(yīng)和孫緒舉[17]發(fā)現(xiàn)，在刮宮聯(lián)合去氧孕烯炔雌醇片治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合小劑量米非司酮治療P-DUB，患者子宮內(nèi)膜厚度明顯減小。本研究在自擬加味生化湯治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合不同劑量米非司酮治療P-DUB，治療后各組子宮內(nèi)膜厚度均小于治療前，可見米非司酮能抑制子宮內(nèi)膜發(fā)育，但15、20 mg/d米非司酮在減小子宮內(nèi)膜厚度方面的效果要優(yōu)于10 mg/d米非司酮治療。有研究指出，12.5 mg/d米非司酮治療P-DUB的總有效率要優(yōu)于6.25 mg/d米非司酮治療[18]。本研究結(jié)果顯示，B、C組總有效率均高于A組，表明15、20 mg/d米非司酮治療P-DUB具有較好效果。吳秀霞[19]通過對比不同劑量米非司酮聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮治療P-DUB發(fā)現(xiàn)，15、10 mg/d米非司酮治療P-DUB安全可靠，不良反應(yīng)發(fā)生率低于20 mg/d米非司酮治療。本研究結(jié)果顯示C組不良反應(yīng)發(fā)生率高于A、B組，提示20 mg/d米非司酮治療P-DUB的安全性欠佳。

綜上，15 mg/d米非司酮聯(lián)合自擬加味生化湯治療P-DUB的效果顯著，能下調(diào)FSH、LH、PRL、E2水平，減小子宮內(nèi)膜厚度，且不良反應(yīng)少。