李書俊，常樹森，王達(dá)利，金文虎，孫廣峰，魏在榮*

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州 遵義 563006

指端橫斷性缺損為常見的手外傷，常合并甲床缺損與指骨外露[1,2]，可采取殘端修整術(shù)、傳統(tǒng)V-Y推進(jìn)皮瓣、帶單側(cè)血管神經(jīng)蒂的推進(jìn)皮瓣、局部帶蒂皮瓣、游離足趾皮瓣等方法修復(fù)[3]。不同治療方式各有優(yōu)勢(shì)和不足。其中V-Y皮瓣推進(jìn)修復(fù)術(shù)實(shí)用性最強(qiáng)，但指甲殘缺影響美觀及功能。V-Y皮瓣推進(jìn)結(jié)合甲床擴(kuò)大術(shù)，可使甲床面積增加2～4 mm，改善外觀[4,5]，但遠(yuǎn)期隨訪患者會(huì)出現(xiàn)不同程度鉤甲畸形。自2015年6月至2019年6月，筆者設(shè)計(jì)遞進(jìn)式雙V-Y皮瓣推進(jìn)聯(lián)合甲床擴(kuò)大術(shù)修復(fù)伴部分甲床缺損的指端橫斷缺損，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者17例19指，男11例13指，女6例6指。年齡16～77歲，平均34歲。致傷原因：壓砸傷6例，機(jī)器絞傷8例，切割傷3例。損傷部位：拇指5指，示指4指，中指6指，環(huán)指3指，小指1指。傷指創(chuàng)面面積為1.0 cm×0.8 cm～1.6 cm×1.5 cm。入選標(biāo)準(zhǔn)：指尖橫斷缺損合并末節(jié)指骨外露，甲床殘留1/4以上，無(wú)甲根損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：要求行單純皮瓣移植或殘端修整者；精神異常者；有全身疾病或指端末梢循環(huán)差，不適宜行皮瓣手術(shù)者。

本研究通過(guò)遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審批（KLL-2020-303。）

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù) 指根麻醉或臂叢麻醉，氣囊止血帶或指根部橡皮條壓迫止血。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除污物及失活組織。末節(jié)指骨外露者，予以銼平指骨突出部分，或?qū)⑵湫拚麨槠叫杏谥付说男泵妗８鶕?jù)指端創(chuàng)面缺損大小設(shè)計(jì)兩枚遞進(jìn)的V-Y皮瓣。在同指末節(jié)掌側(cè)設(shè)計(jì)一枚較大的V形皮瓣，皮瓣的近端不超過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指橫紋近端5 mm，避免跨關(guān)節(jié)瘢痕形成；皮瓣遠(yuǎn)端寬度與創(chuàng)面寬度相同或略寬；V瓣夾角為45～60°。在該V瓣遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)一枚較小的V瓣，寬度為大V瓣的1/3～2/3，以增加填充甲床下缺損的組織量為主，V瓣夾角約60°。沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚，向遠(yuǎn)端推動(dòng)皮瓣，使皮下纖維條索緊繃。切斷緊繃的纖維條索，可見脂肪粒膨出。切斷所有限制皮瓣滑動(dòng)的纖維條索，注意避免損傷末節(jié)橫形分布的血管網(wǎng)。沿末節(jié)指骨掌面切斷遠(yuǎn)端纖維條索后，大V瓣可向前推進(jìn)覆蓋大部分創(chuàng)面。同樣以筋膜皮下蒂血供方式切取遞進(jìn)小V瓣，其推進(jìn)方向?yàn)楸硞?cè)甲床區(qū)。小V瓣推進(jìn)后可不與甲床直接縫合，僅固定近端夾角使皮瓣V-Y成型，如此可避免張力牽拉甲床遠(yuǎn)端引起鉤甲畸形。于甲根部掀起覆蓋于甲半月上方約4～5 mm甲上皮（甲皺襞），切除遠(yuǎn)端2～3 mm甲上皮，殘余的甲上皮向甲根卷起，5-0 Prolene線縫合固定成形，使甲體與甲床顯露面積擴(kuò)大[6]。甲體撕脫者予以鉆孔引流，原位縫合固定，以覆蓋保護(hù)甲床；甲體缺損者，可以光滑、平軟的膠套等替代甲體的保護(hù)作用[7]。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗炎、活血類藥物3～5 d，及時(shí)清除創(chuàng)口及甲根血痂，甲根部適當(dāng)加壓2周。

1.2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[8]以及李寶山等[9]指甲再生療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

本組17例19指皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，平均13個(gè)月。皮瓣色澤、質(zhì)地良好，重建指端呈弧形，手指外觀滿意，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。19例皮瓣感覺恢復(fù)達(dá)S4級(jí)。甲床較術(shù)前擴(kuò)大2～4 mm，平均3.3 mm，均未出現(xiàn)鉤甲畸形。根據(jù)李寶山等[9]指甲再生療效標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)13指，良5指，可1指，優(yōu)良率為94%。

典型病例見圖1。

圖1 左拇指指端缺損術(shù)前術(shù)中術(shù)后外觀A：左拇指指端缺損伴骨外露，甲床斜行缺損約1/2 B：皮下蒂遞進(jìn)式V-Y皮瓣設(shè)計(jì)與切取C：皮瓣推進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面D：甲床擴(kuò)大成型E、F：術(shù)后8月隨訪，拇指末節(jié)指尖飽滿呈弧形，指甲生長(zhǎng)良好，無(wú)鉤甲畸形Fig.1 Appearance of the left thumb fingertip defect before operation,in the operation and after operationA:left thumb tip defected with bone exposure,its nail bed suffered oblique defect of about 1/2;B:design and incision of progressive subcutaneous pedicle double V-Y flap;C:flaps pushed to repair the wound immediately；D:nail bed expanded immediately E、F:after 8 monthsof follow-up,the tip of thumb wasfull with acurved profile,thenail had satisfactory sharp,good growth,without hook nail deformity

3 討論

指端缺損為常見的手外傷，其中殘留甲床的橫斷性缺損占相當(dāng)大比例。修復(fù)方式主要有殘端修整、傳統(tǒng)V-Y皮瓣推進(jìn)、帶單側(cè)血管蒂的推進(jìn)皮瓣、局部帶蒂皮瓣、游離足趾皮瓣等[10～12]。因傷指殘端的甲床、甲根不適于覆蓋創(chuàng)面，為避免甲畸形或殘端傷口裂開等并發(fā)癥，修整殘端時(shí)需切除較多的殘余末節(jié)指骨與甲床、甲根，加重了傷指的傷殘程度。帶單側(cè)血管蒂的推進(jìn)皮瓣需將輔助切口延伸至近節(jié)，增加了第2供區(qū)損傷；為獲得足夠推進(jìn)距離，皮瓣縫合時(shí)需屈曲傷指，術(shù)后如功能鍛煉不滿意，有瘢痕攣縮、伸指障礙等風(fēng)險(xiǎn)。局部帶蒂皮瓣如指固有動(dòng)脈島狀皮瓣[13]，更適用于單側(cè)較大缺損的創(chuàng)面，其供區(qū)常需植皮而增加了第2供區(qū)的損傷，且感覺恢復(fù)較差，未能達(dá)到最佳的指端重建效果。游離足趾皮瓣能較好重建指端，但操作難度較高，有一定的失敗風(fēng)險(xiǎn)[14]。V-Y推進(jìn)皮瓣是修復(fù)橫斷性缺損最常用的方式，操作簡(jiǎn)單、效果較好，但傳統(tǒng)V-Y推進(jìn)皮瓣未改善傷指指甲短小問題，且指端為張力最大的部位，為封閉指骨外露，常需將甲床與皮瓣簡(jiǎn)單縫合，遠(yuǎn)期易導(dǎo)致鉤甲畸形。

遞進(jìn)式皮下蒂V-Y皮瓣聯(lián)合甲床擴(kuò)大術(shù)優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)方法簡(jiǎn)單，局部麻醉下可完成。（2）遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，減少患者費(fèi)用及住院時(shí)間。（3）手術(shù)不損傷筋膜層內(nèi)神經(jīng)、血管，皮瓣血供可靠，感覺恢復(fù)良好。（4）皮瓣供區(qū)輔助切口少，可直接縫合，術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚質(zhì)地、外觀恢復(fù)滿意。（5）Ⅰ期行甲根擴(kuò)大術(shù)重建指甲外觀及功能，且不影響指甲生長(zhǎng)，可避免Ⅱ期重建指甲和應(yīng)用指甲假體，使傷指最大限度地恢復(fù)指甲外形與功能。（6）推進(jìn)的遠(yuǎn)端小V瓣補(bǔ)充了缺損核心區(qū)域的組織量，顯著減少鉤甲畸形的發(fā)生。遞進(jìn)式皮下蒂雙V-Y皮瓣聯(lián)合甲床擴(kuò)大術(shù)增加了指尖與甲床結(jié)合區(qū)域的組織量，改善指端外形的同時(shí)，不牽拉甲床，減少鉤甲畸形的發(fā)生率。但本術(shù)式亦有不足之處：V-Y皮瓣推進(jìn)距離有限，僅適用于修復(fù)橫斷性缺損，末節(jié)缺損不超過(guò)1/2，或甲床殘留不小于1/4的患者。由于術(shù)后末節(jié)與指甲的大小與健指不對(duì)稱，雖可修復(fù)創(chuàng)面，但指端外形不能恢復(fù)如常。

本術(shù)式注意事項(xiàng)：（1）如甲床殘留小于1/4的患者堅(jiān)持要求行本術(shù)式，應(yīng)充分交代愈合后指甲短小畸形情況。（2）大V瓣需切斷全部纖維條索獲得最大推進(jìn)距離，小V瓣僅切開皮膚即可使皮瓣向背側(cè)滑行，切取時(shí)均要避免損傷皮下筋膜蒂。（3）甲床擴(kuò)大時(shí)甲皺襞游離勿超4 mm，至少保留甲上1 mm，以免指甲與甲床分離。（4）甲根挫傷者不宜選用本術(shù)式。（5）術(shù)后甲根處應(yīng)適當(dāng)加壓3 d，以利止血；其后以較小壓力繼續(xù)加壓至2周，避免指甲與甲床分離。