朱麗華 綜述,童 娟 審校

(1.皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241000;2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，安徽 合肥 230001)

惡性淋巴瘤根據(jù)病理可分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其中B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)是NHL的主要組成部分。B-NHL的異質(zhì)性非常強(qiáng)，有的呈惰性，可觀察等待數(shù)十年；有的侵襲性非常強(qiáng)，在數(shù)月內(nèi)死亡。近年來，關(guān)于B-NHL的研究進(jìn)展非?？欤渲饕委煼桨赴?lián)合化療、靶向治療、免疫治療及造血干細(xì)胞移植等。雖然這些方案可使部分患者獲得臨床療效，但仍有部分難治性HL和NHL患者經(jīng)多種方案治療后復(fù)發(fā)，無法得到長(zhǎng)期緩解。這些患者狀態(tài)較差，無法耐受強(qiáng)烈的化療和化療后嚴(yán)重的骨髓抑制，因此需要一種側(cè)重免疫作用而輕細(xì)胞毒性、具有良好的耐受性的治療方法。程序性死亡受體-1(PD-1)及其配體1(PD-L1)抑制劑正是因?yàn)榉线@些要求而廣泛應(yīng)用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤中，成為治療惡性淋巴瘤的新型手段。目前的研究認(rèn)為，PD-1/PD-L1抑制劑并不是對(duì)所有的B-NHL有效，但對(duì)特定類型的B-NHL可起到良好的療效。本文主要就PD-1抑制劑在B-NHL中的應(yīng)用情況進(jìn)行了綜述。

1 PD-1的生物學(xué)活性及其配體

PD-1(也稱作CD279)是由染色體2q37.3上的PDCD1基因編碼的蛋白質(zhì),是一種由免疫受體酪氨酸抑制基序、免疫受體酪氨酸轉(zhuǎn)換基序和V樣結(jié)構(gòu)域組成的Ⅰ型跨膜蛋白，其表達(dá)于免疫細(xì)胞并且可起到抑制免疫反應(yīng)作用[1]。PD-1有2種配體，分別是PD-L1和PD-L2，其中PD-L1主要表達(dá)于T細(xì)胞、B細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞(DCs)、巨噬細(xì)胞(Mφ)等；PD-L2主要表達(dá)于Mφ、DCs、肥大細(xì)胞等[2]。PD-L1在正常組織中的表達(dá)水平不高，臨床上主要研究的是PD-1/PD-L1通路。

PD-L1蛋白由染色體9p24.1上的CD274基因編碼,含有2個(gè)胞外結(jié)構(gòu)域，一個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)域和一個(gè)缺少信號(hào)基序的短胞質(zhì)尾。PD-L1的表達(dá)受染色體9p24.1的擴(kuò)增、增益和易位等結(jié)構(gòu)改變的強(qiáng)烈影響。在染色體9p24.1上，PD-L1和PD-L2拷貝數(shù)普遍增加，PD-L1與PD-1陽(yáng)性的T細(xì)胞結(jié)合可誘導(dǎo)T細(xì)胞衰竭，但可通過PD-1的阻斷消除[3]。值得注意的是，9p24.1的擴(kuò)增還誘導(dǎo)Janus激酶2(JAK2)表達(dá)，導(dǎo)致JAK/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子(STAT)信號(hào)的激活，進(jìn)而上調(diào)PD-L1。隨著PD-1/PD-L1通路在血液惡性腫瘤中作用機(jī)制的深入研究，學(xué)者發(fā)現(xiàn)淋巴瘤中同樣存在PD-1/PD-L1通路異常情況，由于PD-1/PD-L1通路被刺激而持續(xù)激活，導(dǎo)致PD-1/PD-L1異常表達(dá)，從而影響著腫瘤的惡性程度及預(yù)后。通過阻斷其信號(hào)通路過度激活，使T淋巴細(xì)胞在腫瘤細(xì)胞中處于免疫活化狀態(tài)，可起到殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。PD-1抑制劑在血液系統(tǒng)惡性腫瘤尤其是淋巴瘤方面的具有較好療效，其不僅減輕了淋巴瘤患者因強(qiáng)烈化療帶來的痛苦，也讓患者獲得了持久緩解。

2 PD-1抑制劑在B-NHL中的表達(dá)及應(yīng)用

隨著科學(xué)研究的不斷進(jìn)展，越來越多淋巴瘤亞型被發(fā)現(xiàn)存在PD-L1異常表達(dá)。盡管PD-1/PD-L1免疫治療具有明顯的臨床效益，但仍有一部分患者沒有獲得顯著的臨床效益，其原因可能是可變的PD-1/PD-L1表達(dá)和PD-1/PD-L1信號(hào)通路的復(fù)雜性[4-5]。PD-1/PD-L1在免疫反應(yīng)中起負(fù)向調(diào)控作用，PD-L1過表達(dá)可導(dǎo)致腫瘤組織逃避機(jī)體的免疫反應(yīng)從而進(jìn)展。

2.1彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL) DLBCL是B細(xì)胞淋巴瘤中最常見的類型，是一種侵襲性淋巴瘤，其臨床病理和分子遺傳特征具有顯著異質(zhì)性[6]。許多發(fā)生在DLBCL中的基因突變影響到染色質(zhì)重塑的相關(guān)基因及其他表觀遺傳功能[7]。雖然CD20單克隆抗體靶向治療的引入使得部分DLBCL患者得到了不錯(cuò)的預(yù)后，而一些復(fù)發(fā)/難治性DLBCL患者則需要新的治療手段。PD-L1在10%～14%非特指型DLBCL中異常表達(dá)，預(yù)后較差，其很可能屬于活化B細(xì)胞樣亞型(ABC樣亞型)中的富集組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤(HR亞型)[8]。大多數(shù)DLBCL患者不適合采用PD-1阻斷治療，其在復(fù)發(fā)/難治性DLBCL和濾泡性淋巴瘤(FL)中的療效令人失望。在DLBCL中，PD-L1僅在26%～75%的患者中表達(dá)。有研究顯示，27%的DLBCL患者(尤其是來自非生發(fā)中心亞組)在一線化學(xué)免疫治療后PD-L1表達(dá)增加，其與無進(jìn)展生存率(PFS)下降有相關(guān)性[8]。與經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(CHL)相似，EB病毒感染與腫瘤中更高的PD-L1表達(dá)相關(guān)[9]。此外，PD-L1過表達(dá)與涉及布魯頓酪氨酸激酶(BTK)和JAK/STAT信號(hào)的免疫逃逸基因特征有關(guān)[10]。

PD-1抑制劑對(duì)于自體造血干細(xì)胞移植(ASCT)后復(fù)發(fā)/難治性DLBCL患者仍具有比較重要的治療意義。一項(xiàng)關(guān)于匹迪利珠單抗(Pidilizumab)的國(guó)際Ⅱ期研究認(rèn)為，ASCT后免疫重建適合使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑，通過打破免疫抑制信號(hào)來提高療效[11]。該研究納入66例復(fù)發(fā)/難治性DLBCL、原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤(PMBCL)或轉(zhuǎn)化性惰性淋巴瘤患者，在ASCT后30～90 d，開始接受3個(gè)周期的Pidilizumab治療，結(jié)果顯示，患者PFS為72%，客觀緩解率(ORR)為51%，其中34%的ASCT后有殘余疾病患者達(dá)到了完全緩解[11]，且16個(gè)月PFS為72%，證明了PD-1抑制劑在ASCT后復(fù)發(fā)/難治性DLBCL患者中的臨床價(jià)值。然而在一項(xiàng)Ⅱ期開放標(biāo)簽研究中，非移植后的復(fù)發(fā)/難治性DLBCL患者療效卻與上述研究相差甚遠(yuǎn)。該研究納入87例ASCT失敗患者和34例無資格行ASCT的復(fù)發(fā)/難治性DLBCL患者，每2周接受1次納武利尤單抗(Nivolumab，3 mg/kg)治療。結(jié)果顯示，ASCT失敗組和無資格組患者中位隨訪9、6個(gè)月時(shí)，ORR分別為10%、3%，無病生存率分別為1.9、1.4個(gè)月，總生存率分別為12.2、5.8個(gè)月[12]，2組DLBCL患者Nivolumab單藥治療的總有效率較低。PD-L1在DLBCL患者中的低表達(dá)率可能是由于其9p24.1染色體的罕見改變，9p24.1的基因突變?cè)贒LBCL中并不常見[12]。

PMBCL是DLBCL的一種特殊類型，與DLBCL既有相似之處，又有一定的差異性。在一線治療策略下，PMBCL通常具有良好的療效，治愈率為85%～90%[13]。在PMBCL中不僅有PD-L1的高表達(dá)，還有主要組織相容性復(fù)合體-Ⅱ表達(dá)的下調(diào)。與DLBCL不同，大多數(shù)PMBCL患者PD-L1、PD-L2過表達(dá)，約50%的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)和原發(fā)性睪丸淋巴瘤(PTL)患者存在PD-L1過表達(dá)[14]。在一項(xiàng)采用Nivolumab治療各種復(fù)發(fā)和(或)難治性淋巴惡性腫瘤患者的Ⅰ期試驗(yàn)中，2例PMBCL患者在24周內(nèi)維持疾病穩(wěn)定，11例DLBCL患者ORR為36%(4/11)，完全緩解率(CR)為9%(1/11)，部分緩解率為27%(3/11)[15]。同樣，采用帕博利珠單抗(Pembrolizumab)治療PMBL患者也取得了良好的效果。一項(xiàng)Ⅰb期多中心KEYNOTE-013研究共納入18例復(fù)發(fā)/難治性PMBCL患者，其中17例中位隨訪時(shí)間為11.3個(gè)月，6例患者病情穩(wěn)定，2例患者治療持續(xù)時(shí)間達(dá)到2年，并保持緩解，接受治療的所有患者未達(dá)到總生存中位數(shù)[16]。隨后的國(guó)際Ⅱ期KEYNOTE-170研究(NCT02576990)納入了53例復(fù)發(fā)/難治性PBML患者，結(jié)果顯示，ORR為45%，13%的患者達(dá)到完全緩解[15]。重要的是，在上述2項(xiàng)重點(diǎn)研究中，獲得完全緩解的患者在隨訪期間均未復(fù)發(fā)。2018年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局加速批準(zhǔn)Pembrolizumab治療復(fù)發(fā)/難治性PMBL[17]。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)(CheckMate 436)進(jìn)一步證明，Nivolumab聯(lián)合brentuximab-vedotin(CD30單抗)對(duì)既往接受過2種治療以上PMBCL的患者而言是一種有希望的治療方法。該研究共納入30例ASCT后復(fù)發(fā)或治療后復(fù)發(fā)的PBML患者，結(jié)果顯示，患者中位隨訪時(shí)間為11.1個(gè)月，ORR高達(dá)73%，CR為37%，無治療相關(guān)死亡情況[18]。相較于大劑量化療，免疫療法的作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，尤其針對(duì)缺乏有效治療的復(fù)發(fā)/難治PMBCL而言，PD-1抑制劑可使更多患者受益。

2.2復(fù)發(fā)/難治性PCNSL和PTL PCNSL和PTL絕大部分屬于結(jié)外DLBCL，二者在遺傳上有著相似的特征，還有共同的分子特征和預(yù)后不良等特點(diǎn)，1/3的PCNSL患者對(duì)初始治療不敏感[14]。PTL通常發(fā)生于老年男性，經(jīng)常出現(xiàn)結(jié)外部位復(fù)發(fā)，包括初級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)[14]。對(duì)于復(fù)發(fā)和難治性PCNSL和PTL患者，目前為止臨床上沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，比較常用的包括全腦放療(WBRT)、高劑量化療和ASCT。但是，WBRT、大劑量化療和ASCT可導(dǎo)致相當(dāng)大的治療相關(guān)的神經(jīng)毒性，卻很少帶來持續(xù)緩解[19]。最近的遺傳學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，PCNSL和PLT中與9p24.1基因相關(guān)的PD-L1和PD-L2表達(dá)增加，約50%的PCNSL和PTL患者存在PD-L1過表達(dá)[20]。腫瘤細(xì)胞除了表達(dá)PD-L1外，腫瘤突變負(fù)荷(TMB)被認(rèn)為是PD-1阻斷反應(yīng)的潛在預(yù)測(cè)標(biāo)記，可以將TMB作為免疫治療的標(biāo)志物之一。一般來說，腫瘤組織中的突變負(fù)荷與免疫檢查點(diǎn)抑制的反應(yīng)之間存在相關(guān)性[21]，在PD-1阻斷后，TMB被激活。提示PD-1抑制劑可用于PCNSL和PLT的治療。一項(xiàng)研究共納入4例PCNSL患者和1例PTL患者，其中PCNSL患者既往多次復(fù)發(fā)，PTL患者有原發(fā)性難治性疾病伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)。該研究結(jié)果顯示，5例患者對(duì)Nivolumab均有臨床和影像學(xué)反應(yīng)，3例患者在13～17個(gè)月期間保持疾病無進(jìn)展[22]。在TERZIEV等[23]研究中，1例二次復(fù)發(fā)PCNSL患者使用Nivolumab治療后再次完全緩解，且病情緩解時(shí)間超過2年，臨床狀態(tài)良好。PD-1抑制劑和利妥昔單抗聯(lián)合免疫治療可激活免疫系統(tǒng)，提高臨床療效。AMBADY等[24]對(duì)3例進(jìn)行性PCNSL患者給予Pembrolizumab/Nivolumab+利妥昔單抗治療，2例患者完全緩解和1例患者進(jìn)展，至隨訪結(jié)束時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間為6～7個(gè)月。雖然PD-1抑制劑在PCNSL和PTL中暫時(shí)沒有取得突破性進(jìn)展，但PD-1抑制劑的使用可能代表了一種新的治療策略。此外，利妥昔單抗聯(lián)合PD-1抑制劑也是一種不錯(cuò)的選擇。

2.3FL FL是比較常見的惰性NHL，其復(fù)發(fā)和進(jìn)展可能影響患者的生存質(zhì)量。對(duì)于腫瘤負(fù)荷高的患者，臨床上常用的一線方案包括聯(lián)合化療和利妥昔單抗維持治療[25]，然而復(fù)發(fā)通常是不可避免的，并且每次復(fù)發(fā)后，F(xiàn)L經(jīng)常會(huì)發(fā)生進(jìn)展和轉(zhuǎn)化，治療起來更加困難，且緩解期也越來越短。目前多數(shù)研究認(rèn)為，PD-1阻斷治療在復(fù)發(fā)/難治性FL中的療效令人失望。一項(xiàng)Ⅰ期研究共納入10例使用Nivolumab治療復(fù)發(fā)或難治性FL患者，結(jié)果顯示，患者ORR為40%，24周PFS為68%，其中1例完全緩解，3例部分緩解，6例病情保持穩(wěn)定，不良事件在可控范圍內(nèi)[26]。雖然PD-1抑制劑單藥療效不是特別令人滿意，但聯(lián)合治療給復(fù)發(fā)/難治性FL來了新的希望。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)共納入32例對(duì)利妥昔單抗敏感的FL患者，接受利妥昔單抗與匹地利珠單抗(Pidilizumab)的聯(lián)合治療后ORR為66%，CR為52%，提示了分子靶向藥物聯(lián)合PD-1單抗治療的有效性[27]。在治療復(fù)發(fā)/難治性FL中，PD-1單抗和利妥昔單抗分別起到激活T細(xì)胞來提高機(jī)體免疫功能和殺傷B細(xì)胞腫瘤活性作用，二者作用方式不同，但聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，能夠提高治療有效率及再緩解率。

2.4慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)/小B細(xì)胞淋巴瘤(SLL) CLL/SLL細(xì)胞的免疫蛋白重鏈可變區(qū)基因組與健康成年人的B細(xì)胞有所不同，B細(xì)胞受體介導(dǎo)的刺激起很大的作用。另外，CLL/SLL患者骨髓及外周血血細(xì)胞表面PD-L1表達(dá)會(huì)增加[20]。WIERZ等[28]在Eμ-TCL1小鼠模型(一種CLL小鼠模型)中發(fā)現(xiàn)，基于PD-1和淋巴細(xì)胞活化基因3雙靶向抗體有效地限制了腫瘤的發(fā)展，并恢復(fù)了不同的免疫細(xì)胞群。這些數(shù)據(jù)支持了同時(shí)抑制不同免疫檢查點(diǎn)分子可能是一種有趣的治療方法，值得探索。PD-1抑制劑對(duì)發(fā)生Richter轉(zhuǎn)化(RT)的CLL顯示出良好的療效。一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究納入16例復(fù)發(fā)CLL患者和9例發(fā)生RT轉(zhuǎn)化CLL患者(均轉(zhuǎn)化為DLBCL)，評(píng)估了Pembrolizumab的治療效果及相對(duì)安全性，結(jié)果顯示，Pembrolizumab在RT患者中有效率高達(dá)66%[29]。另外，聯(lián)合治療也獲得了不錯(cuò)的療效。一項(xiàng)臨床Ⅱ期研究針對(duì)復(fù)發(fā)/難治性CLL，評(píng)估了Nivolumab聯(lián)合伊布替尼治療的療效，結(jié)果顯示完全緩解率為43%[30]。目前的研究建議，對(duì)于復(fù)發(fā)/難治性CLL或發(fā)生RT的CLL患者，PD-1抑制劑與靶向藥物的聯(lián)合治療可使患者受益；但是對(duì)于初治的CLL患者，暫不推薦使用。

2.5邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL)和套細(xì)胞淋巴瘤(MCL) 除了上述淋巴瘤，還有很多淋巴瘤亞型，其中包括MZL、MCL等。目前對(duì)于復(fù)發(fā)/難治性淋巴瘤及特殊類型淋巴瘤的治療仍面臨著挑戰(zhàn)。MZL是很罕見的，雖然MZL無侵襲性，但在極少數(shù)(3%～5%)患者中會(huì)轉(zhuǎn)化為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，相關(guān)遺傳和分子學(xué)研究較少見[31]。目前多采用BTK抑制劑及免疫調(diào)節(jié)劑(如來那度胺等)治療MZL，關(guān)于PD-1抑制劑治療MZL的數(shù)據(jù)較少。

MCL是一種侵襲較強(qiáng)的NHL，一般臨床分期較晚，發(fā)現(xiàn)時(shí)已伴有廣泛的結(jié)外浸潤(rùn)。MCL在治療上也比較困難，盡管有包括干細(xì)胞移植在內(nèi)的多種治療方案，但復(fù)發(fā)和難治性MCL仍被認(rèn)為是無法治愈的[32]。目前用于臨床的挽救性藥物包括硼替佐米、來那度胺、伊魯替尼和磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白抑制劑，大多用于復(fù)發(fā)/難治性MCL。在MCL中，關(guān)于PD-L1表達(dá)的數(shù)據(jù)存在爭(zhēng)議。有研究表明，PD-L1在MCL中的表達(dá)較低或不表達(dá)[33]。也有研究表明，不管在MCL細(xì)胞系還是在MCL患者的腫瘤細(xì)胞上，PD-L1的表達(dá)均是固有存在的[34]。該研究發(fā)現(xiàn)部分MCL表面的PD-L1表達(dá)可以受外界條件的影響，如CD40、CD40L介導(dǎo)的物理相互作用等可以引起MCL腫瘤細(xì)胞表面PD-L1表達(dá)上調(diào)，而BTK抑制劑、PI3K抑制劑等可以降低PD-L1的表達(dá)。通過采取合理并且適當(dāng)?shù)穆?lián)合治療來增強(qiáng)免疫介導(dǎo)的抗腫瘤反應(yīng)可能是有希望的[35]。目前，PD-1抑制劑的相關(guān)應(yīng)用還在繼續(xù)研究中，相信很快會(huì)有更新的數(shù)據(jù)來優(yōu)化MCL患者的治療。

3 小 結(jié)

從實(shí)體瘤到血液系統(tǒng)腫瘤，PD-1抑制劑的使用范圍越來越廣。雖然PD-1抑制劑最初廣泛應(yīng)用于CHL，但由于PD-1抑制劑良好的耐受性和不錯(cuò)的有效率，其無論是單一使用還是聯(lián)合使用，在B-NHL治療中都顯示出優(yōu)勢(shì)。PD-1抑制劑能夠有效恢復(fù)機(jī)體的免疫系統(tǒng)，激活T細(xì)胞的免疫功能，使得人體免疫系統(tǒng)有效識(shí)別腫瘤細(xì)胞，發(fā)揮其抗腫瘤的活性。聯(lián)合用藥能使傳統(tǒng)一線化療無法緩解的患者獲益，通過合理應(yīng)用免疫療法可以使這些惡性腫瘤患者得到持久緩解。雖然PD-1抑制劑有其局限性，但不良反應(yīng)輕微，大多數(shù)不能耐受強(qiáng)烈化療的患者均可耐受。當(dāng)然，在使用免疫抑制劑的患者中也會(huì)產(chǎn)生耐藥的問題，其相關(guān)機(jī)制和解決辦法還有待研究。