陳熒野 綜述，姜 慶△，陳 勇 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010；2.重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院泌尿外科，重慶 408000)

尿路上皮癌(UC)是泌尿外科常見惡性腫瘤之一，每年全球新發(fā)及死亡人數(shù)分別為57.3萬例與21.3萬例[1]。在過去的10年中，聯(lián)合治療在UC領(lǐng)域的應(yīng)用取得了飛速的發(fā)展。以往常用的聯(lián)合方案是以化療為基礎(chǔ)的多種抗腫瘤藥物聯(lián)合策略，但化療藥物的短時(shí)效性、低耐受性及高復(fù)發(fā)率限制了該聯(lián)合方案的應(yīng)用。鑒于免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)作為新型抗腫瘤方案在UC領(lǐng)域顯示出的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，本文主要綜述了基于程序性死亡受體1(PD-1)/程序性死亡配體1(PD-L1)抑制劑的新型聯(lián)合治療在局部晚期或轉(zhuǎn)移性UC領(lǐng)域的臨床試驗(yàn)現(xiàn)狀，并對(duì)其前景進(jìn)行了探討。

1 ICIs聯(lián)合傳統(tǒng)治療方案

1.1ICIs聯(lián)合化療 免疫治療已成為多種晚期癌癥的一線治療方案，但由于腫瘤對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的抑制作用，單用免疫藥物療效有限。隨后大量研究表明，化療不僅可以通過細(xì)胞毒性殺傷癌細(xì)胞，也可通過多種途徑激活免疫系統(tǒng)，二者的聯(lián)合方案預(yù)示著晚期UC的治療方向。IMvigor-130研究旨在評(píng)價(jià)阿替利珠單抗聯(lián)合同期鉑類化療治療晚期或轉(zhuǎn)移性UC患者的優(yōu)勢(shì)。該研究結(jié)果顯示，與單藥組比較，免疫治療聯(lián)合化療能適當(dāng)延長患者無進(jìn)展生存時(shí)間(PFS,8.2個(gè)月vs.6.3個(gè)月)及中位總生存期(OS,16.0個(gè)月vs.13.4個(gè)月)，其安全性與單藥組的安全性一致[2]。而KEYNOTE-361研究結(jié)果顯示，在一線鉑類化療的基礎(chǔ)上加用帕博利珠單抗并不會(huì)顯著提高療效[3]，但在IMvigor-130研究的亞組分析中，與單藥組比較，聯(lián)合方案有效地改善了PD-L1高表達(dá)患者的OS(23.6個(gè)月vs.15.9個(gè)月)，提示應(yīng)用免疫治療聯(lián)合化療時(shí)需要篩選特定的獲益人群。

1.2ICIs聯(lián)合放療 放射治療(RT)與免疫治療結(jié)合治療惡性腫瘤是近期研究的熱點(diǎn)。RT可通過免疫刺激作用誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡，以及增加促炎癥因子釋放，上調(diào)Abscopal效應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)CD8+T細(xì)胞積聚和活化，最終提高免疫治療的應(yīng)答率，同時(shí)放療的免疫抑制作用也可上調(diào)癌細(xì)胞中PD-L1的表達(dá)，增強(qiáng)ICIs與RT聯(lián)合治療的臨床療效。但值得注意的是，長療程放療同樣會(huì)消耗淋巴細(xì)胞，降低機(jī)體免疫效應(yīng)[4]。在WILKINS等[5]進(jìn)行的轉(zhuǎn)移性膀胱癌的Ⅰ期試驗(yàn)中，RT聯(lián)合應(yīng)用帕博利珠單抗組客觀緩解率(ORR)為44.4%，顯著提高了抗腫瘤療效，但仍需更多的研究去探索免疫治療的最佳劑量和放療的持續(xù)時(shí)間。此外，關(guān)于放療的最佳劑量/分次、靶體積和照射部位等仍值得探討。目前，正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，如SWOG1806、KEYNOTE-992正在評(píng)估膀胱癌中阿替利珠單抗或帕博利珠單抗同步放化療的臨床療效。

2 ICIs聯(lián)合新型治療方案

2.1ICIs聯(lián)合抗體-藥物偶聯(lián)物(ADCs) ADCs末端結(jié)合有細(xì)胞毒性劑，可靶向癌細(xì)胞表面蛋白將細(xì)胞毒藥物優(yōu)先輸送至目標(biāo)細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞微環(huán)境快速達(dá)到有效藥物濃度，減少全身分布，從而安全、高效的殺傷腫瘤細(xì)胞。

2.1.1靶向Nectin-4 Nectin-4是一種細(xì)胞黏附分子，在包括UC在內(nèi)的多種癌癥中高度表達(dá)[6]，靶向Nectin-4的ADCs藥物Enfortumab vedotin(EV)于2019年11月被批準(zhǔn)用于鉑類化療難治的晚期UC患者的二線治療。近期研究人員試圖評(píng)估EV與PD-1/PD-L1單抗相結(jié)合的可行性，結(jié)果顯示，EV聯(lián)合帕博利珠單抗治療晚期UC患者ORR為73.3%，有15.6%達(dá)到完全緩解率(CR)，聯(lián)合用藥組與單獨(dú)用藥安全性相似，但有著更好的客觀反映率[7]。該方案在抗腫瘤活性及安全性方面展現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景，該聯(lián)合療法的Ⅲ期試驗(yàn)正在進(jìn)行中(NCT04223856,EV-302)。

2.1.2靶向人表皮生長因子受體-2(HER-2) 有研究發(fā)現(xiàn)，0～59%的UC患者存在HER-2基因的突變或擴(kuò)增，0～89%的UC患者存在Her-2蛋白過表達(dá)[8]。靶向HER-2的維迪西妥單抗(RC-48)關(guān)鍵Ⅱ期研究(NCT03809013)顯示，RC-48在64例晚期UC患者中的ORR達(dá)到50%，中位OS為14.2個(gè)月[9]。鑒于RC-48在晚期UC中的良好活性，國內(nèi)研究者試圖探究RC-48聯(lián)合特瑞普利單抗治療晚期UC的臨床療效，初步研究結(jié)果顯示，32例轉(zhuǎn)移性UC患者總ORR為75%，CR為15%，其中HER-2表達(dá)(3+)組ORR高達(dá)100%，HER-2表達(dá)(1+、0)組ORR分別為66.7%、50%，提示無論HER-2水平如何，免疫治療聯(lián)合ADCs藥物都展現(xiàn)出較好的臨床療效[10]。作為國內(nèi)研發(fā)的藥物，特瑞普利聯(lián)合RC-48或?qū)⒚黠@改善國內(nèi)晚期UC患者預(yù)后。而Ⅰb期研究DS8201-A-U105旨在探索靶向HER-2的新型ADCs藥物Trastuzumab deruxtecan(也稱為DS-8201a)聯(lián)合納武單抗治療一線化療后進(jìn)展的晚期UC的療效與安全性。該研究結(jié)果顯示，HER-2過表達(dá)組ORR為36.7%，其中CR為13.3%，中位PFS及OS分別為6.9個(gè)月和11.0個(gè)月[11]。該聯(lián)合方案對(duì)HER-2過表達(dá)的晚期UC患者的初步療效確切，但需引起關(guān)注的是該隊(duì)列組約75.3%患者發(fā)生了3級(jí)以上治療相關(guān)不良反應(yīng)，約23.5%患者應(yīng)用DS-8201a后出現(xiàn)了間質(zhì)性肺炎。因此，該聯(lián)合方案在實(shí)際臨床應(yīng)用中需警惕不良反應(yīng)的發(fā)生。2.1.3靶向滋養(yǎng)層細(xì)胞表面抗原(Trop-2) Trop-2在轉(zhuǎn)移性UC中的表達(dá)率高達(dá)95%，而在正常組織中很少表達(dá)，因此Trop-2是局部晚期或轉(zhuǎn)移性UC的理想靶點(diǎn)。Ⅱ期研究TROPHY-U-01隊(duì)列1表明，靶向Trop-2的戈沙妥珠單抗(SG)在113例經(jīng)鉑類和免疫治療進(jìn)展的UC患者中的ORR達(dá)到27%，中位OS為10.9個(gè)月[12]。該研究隊(duì)列3主要探討SG聯(lián)合帕博利珠單抗治療轉(zhuǎn)移性UC患者療效，目前共入組41例鉑類化療后進(jìn)展的可評(píng)價(jià)患者，其中位隨訪時(shí)間為5.5個(gè)月，ORR(34%)優(yōu)于隊(duì)列1，中位PFS為5.5個(gè)月，中位OS未達(dá)到[13]?？偟膩碚f，免疫治療聯(lián)合ADCs治療晚期UC展示出了良好的抗腫瘤活性，但聯(lián)合療法同時(shí)也增加了藥物不良反應(yīng)，目前需要更多臨床數(shù)據(jù)來支持該方案的推廣應(yīng)用。聯(lián)合療法將是未來的發(fā)展趨勢(shì)，目前雙ADCs藥物(SG聯(lián)合EV)聯(lián)合應(yīng)用于晚期UC的研究(NCT03869190)也在進(jìn)行中。

2.2ICIs聯(lián)合靶向治療 靶向治療主要通過干擾特定分子或分子靶點(diǎn)來遏制腫瘤的生長和擴(kuò)散，然而基因不穩(wěn)定性、腫瘤異質(zhì)性及藥物毒性仍限制了靶向治療的使用。近期研究者試圖探究靶向治療聯(lián)合免疫治療的可行性。

2.2.1成纖維細(xì)胞生長因子受體(FGFR)抑制劑 T細(xì)胞反應(yīng)是腫瘤免疫治療起效的基礎(chǔ)。UC可分為T細(xì)胞炎癥亞型和非T細(xì)胞炎癥亞型，后一種與FGFR有關(guān)，這為ICIs與FGFR抑制劑聯(lián)合應(yīng)用于UC提供了理論依據(jù)。有研究顯示，與單獨(dú)使用FGFR1-3抑制劑AZD4547相比，AZD4547加杜伐利尤單抗可輕度增加ORR(29%vs.20%)，但中位OS時(shí)間及中位PFS時(shí)間無顯著變化[14-15]。提示加用FGFR抑制劑能克服部分UC患者對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑的藥物抵抗，但并不能改善UC患者的遠(yuǎn)期療效，其原因可能與患者免疫微環(huán)境尚不明確有關(guān)，明確UC患者的內(nèi)在免疫微環(huán)境機(jī)制將會(huì)拓展該聯(lián)合方案的應(yīng)用前景。

2.2.2聚ADP核糖聚合酶(PARP)抑制劑 PARP抑制劑主要通過增加新抗原暴露和T細(xì)胞浸潤來放大DNA損傷，增加腫瘤突變負(fù)荷及促進(jìn)腫瘤免疫啟動(dòng)。同時(shí)，PARP抑制劑的使用也可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞中PD-L1上調(diào)，導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸。因此，研究者推測(cè)PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合PARP抑制劑可能提高晚期或轉(zhuǎn)移性UC患者臨床療效。BISCAY試驗(yàn)評(píng)估了PARP抑制劑奧拉帕尼與杜伐利尤單抗聯(lián)合治療晚期UC的臨床療效，最新結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組與杜伐利尤單抗聯(lián)合安慰劑組有著相似的中位PFS時(shí)間[16]，提示PARP抑制劑尚不能增加杜伐利尤單抗單抗的活性，其原因可能與免疫活性環(huán)境改變有關(guān)。該研究同樣指出，在應(yīng)用了杜伐利尤單抗的DNA同源修復(fù)基因缺陷患者亞組中，加用奧拉帕尼組PFS延長了3.8個(gè)月。因此，未來可能需要更為精準(zhǔn)的生物標(biāo)記物來篩選可能獲益的患者。

2.2.3多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑(TKI) 侖伐替尼是一種TKI，其既可通過多種機(jī)制調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞功能，也可促進(jìn)PD-L1泛素化降解，避免PD-L1抑制劑引起的PD-L1上調(diào)，從而實(shí)現(xiàn)與免疫治療的協(xié)調(diào)效應(yīng)。KEYNOTE-146研究入組了20例轉(zhuǎn)移性UC患者，侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗組ORR達(dá)25%，中位PFS為5.4個(gè)月，為其Ⅲ期研究提供了理論依據(jù)[17]。但后續(xù)的Ⅲ期研究(LEAP-011)結(jié)果顯示，帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼組與聯(lián)合安慰組具有相似的PFS(4.2個(gè)月vs.4.0個(gè)月)與OS時(shí)間(11.2個(gè)月vs.13.8個(gè)月)[18]，該抗血管靶向藥物聯(lián)合免疫治療似乎只能作為晚期UC后續(xù)替代治療選擇。

2.3雙ICIs聯(lián)合療法 細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4(CTLA-4)是CD28免疫球蛋白亞家族的一種抑制性受體，主要包括伊匹木單抗(Ipilimumab)、特雷木單抗(Tremelimumab)等。CTLA-4與PD-1/PD-L1有著類似的作用機(jī)制，但PD-1主要介導(dǎo)免疫應(yīng)答的效應(yīng)期，而CTLA-4介導(dǎo)免疫應(yīng)答的啟動(dòng)期，同期阻斷這2條免疫途徑可能增強(qiáng)抗腫瘤活性。CheckMate032試驗(yàn)評(píng)估了納武單抗聯(lián)合伊匹木單抗治療順鉑難治性晚期UC患者的臨床療效，研究結(jié)果表明聯(lián)合治療組ORR顯著高于單獨(dú)使用納武單抗組(38.0%vs.25.6%)[19]，進(jìn)一步長期隨訪結(jié)果顯示，高劑量的伊匹單抗可增強(qiáng)抗腫瘤活性，且無明顯藥物毒性[20]。另一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)(DANUBE)結(jié)果表明，杜伐利尤單抗聯(lián)合特雷木單抗治療晚期UC患者中位OS為15.1個(gè)月(95%CI:13.1～18.0)，而化療組為12.1個(gè)月(HR=0.85，95%CI:0.72～1.02;P=0.075)，而該聯(lián)合用藥組PFS時(shí)間低于單獨(dú)化療組(4.1個(gè)月vs.5.8個(gè)月)，提示聯(lián)合用藥模式在疾病進(jìn)展初期療效雖不如化療，但具有較好的遠(yuǎn)期療效。值得注意的是，該研究同樣表明在PD-L1表達(dá)陽性的人群中聯(lián)合用藥組與杜伐利尤單抗組具有類似的中位OS(15.1個(gè)月vs.14.4個(gè)月)，但具有更高的不良事件發(fā)生率[21]。提示雙免疫療法雖然能增加抗腫瘤活性，但需要探索更準(zhǔn)確的生物標(biāo)記物來篩選特定人群及更周全的方案降低聯(lián)合用藥毒性，從而確定雙免疫療法在UC領(lǐng)域的潛在作用。

2.4ICIs聯(lián)合吲哚胺2,3-雙加氧酶1(IDO1) IDO1的過度表達(dá)可刺激腫瘤產(chǎn)生犬尿氨酸(色氨酸的中間產(chǎn)物)來抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，而PD-1單抗可上調(diào)IDO1表達(dá)，同時(shí)抑制PD-1和IDO1可能增強(qiáng)抗腫瘤療效。有研究發(fā)現(xiàn)，30例接受IDO1抑制劑BMS-986205與納武單抗的晚期膀胱癌患者ORR與疾病控制率(DCR)分別為37%和56%，其中7例達(dá)到了CR，顯示出良好的臨床療效及可控的安全性[22]。該研究中PD-L1陽性表達(dá)組ORR為50%，提示PD-L1表達(dá)陽性的膀胱癌患者能有更好的獲益?；谏鲜鰯?shù)據(jù)，研究者擴(kuò)大研究了ICIs聯(lián)合IDO1抑制劑的應(yīng)用領(lǐng)域，有關(guān)帕博利珠單抗聯(lián)合IDO1抑制劑Epacadostat應(yīng)用于根治性膀胱癌切除術(shù)前的新輔助治療、BMS-986205和(或)納武單抗和(或)卡介苗治療非肌層浸潤性膀胱癌的研究正在進(jìn)行中，研究結(jié)果同樣值得期待。

3 潛在生物標(biāo)志物

盡管基于免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合治療在晚期UC患者的全身治療中療效確切，但僅有部分患者能從中獲益，開發(fā)潛在的生物標(biāo)志物以達(dá)到晚期患者的精準(zhǔn)治療尤為重要。

3.1PD-L1表達(dá) 多項(xiàng)研究表明，PD-L1高表達(dá)與UC患者的不良預(yù)后相關(guān)，其是目前研究最為成熟的生物標(biāo)志物。抑制腫瘤細(xì)胞中PD-L1的表達(dá)可增強(qiáng)免疫監(jiān)測(cè)，并降低PD-L1引起的非免疫檢查點(diǎn)功能。為探究PD-L1表達(dá)陽性的晚期UC患者是否具有更好的免疫治療療效，國內(nèi)一項(xiàng)納入2064例患者的薈萃分析表明，PD-L1表達(dá)陽性組在DCR、OS上均高于總體人群。但由于PD-L1檢測(cè)平臺(tái)、PD-L1高表達(dá)判讀方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，不同研究結(jié)果差異較大，未來需要探索統(tǒng)一可靠的PD-L1檢測(cè)方法來預(yù)測(cè)UC患者預(yù)后。

3.2腫瘤突變負(fù)荷(TMB) TMB被認(rèn)為是預(yù)測(cè)UC免疫治療的最普遍生物標(biāo)志物，UC中EP300突變與較高TMB相關(guān)，并促進(jìn)了抗腫瘤反應(yīng)，預(yù)示著較好預(yù)后，提示EP300可用作預(yù)測(cè)免疫反應(yīng)的標(biāo)志物[23]。除此之外，與TMB相關(guān)微衛(wèi)星不穩(wěn)定及錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷在預(yù)測(cè)UC免疫治療療效的研究也正在進(jìn)行中。

3.3癌癥基因圖譜(TCGA) 膀胱癌可根據(jù)基因表達(dá)特征分為不同的分子亞型，其可能影響膀胱癌預(yù)后及治療療效。IMvigor210研究發(fā)現(xiàn)，所有TCGA亞型患者均對(duì)阿特珠單抗有明顯應(yīng)答，且管腔乳頭亞型患者應(yīng)答明顯高于其他亞型[24]。有研究基于TCGA數(shù)據(jù)庫構(gòu)建了一項(xiàng)免疫相關(guān)基因?qū)?IRGPs)風(fēng)險(xiǎn)模型用于預(yù)測(cè)膀胱癌患者預(yù)后，結(jié)果顯示細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)、基質(zhì)細(xì)胞和上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)相關(guān)的基因集在高危人群中富集，預(yù)示著不良預(yù)后[25]。通過評(píng)估免疫參數(shù)(包括免疫細(xì)胞浸潤、免疫檢查點(diǎn)、腫瘤微環(huán)境、TMB等)與分子機(jī)制構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型能更好精準(zhǔn)化預(yù)測(cè)膀胱癌患者生存結(jié)局。

3.4長鏈非編碼RNA(lncRNA) lncRNA廣泛參與代謝與免疫的關(guān)鍵生理過程。有研究發(fā)現(xiàn)，基于缺氧lncRNA特征的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)BC患者預(yù)后及化療和免疫療效，并與臨床病理參數(shù)和免疫細(xì)胞相關(guān)[26]。另一項(xiàng)研究表明，5種自噬相關(guān)的lncRNA(LINC02178、AC108449.2、Z83843.1、FAM13A-AS1、USP30-AS1)與膀胱癌患者OS之間存在顯著相關(guān)性，其基因富集分析表明高危組癌癥和自噬相關(guān)通路顯著富集，低危組免疫調(diào)節(jié)通路富集[27]。提示基于lncRNA特征可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)膀胱癌患者預(yù)后，但需要更多研究來證實(shí)lncRNA在真實(shí)世界的應(yīng)用效果。

3.5循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)與循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA) 腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散是腫瘤進(jìn)展的關(guān)鍵步驟，UC患者體循環(huán)中存在一定數(shù)量CTC與ctDNA。一項(xiàng)納入了30項(xiàng)研究共計(jì)2 164例患者的薈萃分析顯示，CTC與較差的PFS、OS及腫瘤異質(zhì)性顯著相關(guān)[28]。提示CTC可作為判斷UC患者預(yù)后的參考，更重要的是可用于新輔助化療的治療決策。ctDNA可立即反映腫瘤進(jìn)展的階段，并可在分子基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展和治療反應(yīng)。但由于檢測(cè)技術(shù)的不同、高昂的基因檢測(cè)費(fèi)用及臨床證據(jù)的欠缺，ctDNA能否作為UC的潛在生物標(biāo)志物仍在討論中。目前迫切需要更多的基礎(chǔ)與臨床研究來驗(yàn)證循環(huán)生物標(biāo)志物的潛在作用，以預(yù)測(cè)UC患者預(yù)后及指導(dǎo)個(gè)性化治療。

4 小 結(jié)

免疫療法徹底改變了晚期UC的治療模式。目前研究表明，基于免疫治療的聯(lián)合方案在晚期UC的一線或二線治療中療效確切，尤其是與ADCs藥物、靶向藥物及化療等相結(jié)合，均是未來探索的方向。但目前仍有部分問題亟待解決。首先，需要更多的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)明確聯(lián)合方案作用的內(nèi)在機(jī)制。其次，聯(lián)合方案中藥物使用順序、藥物劑量選擇及不良反應(yīng)的控制仍是值得關(guān)注的問題，需要更多臨床研究去摸索。第三，需要可靠的生物標(biāo)記物來預(yù)測(cè)抗腫瘤效應(yīng)，目前PD-L1、TMB、分子亞型、lncRNA等多種生物標(biāo)記物正在研究中，采用多種標(biāo)志物的聯(lián)合模型評(píng)分來指導(dǎo)免疫治療的個(gè)體化研究也在同步進(jìn)行中，晚期UC即將進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代。隨著各種新型療法的出現(xiàn)，基于免疫治療的多藥聯(lián)合方案或?qū)⒊蔀橥砥赨C的治療新策略。