唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形修復(fù)的治療進(jìn)展

呂美怡　吳發(fā)印

[摘要]唇裂是一種常見的先天性發(fā)育缺陷。早期唇裂修復(fù)術(shù)后會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)畸形的產(chǎn)生，對(duì)患者的面部美觀、功能和心理健康造成不良影響。因此，需引起口腔頜面外科醫(yī)生的高度重視。二期唇裂的整復(fù)所采用的方法有所差異，且整復(fù)方法尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。本文主要針對(duì)于唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的目前治療進(jìn)展，尤其是非手術(shù)治療在唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

[關(guān)鍵詞]唇裂;二期修復(fù);整形美容;醫(yī)學(xué)美容

[中圖分類號(hào)]R782.2+1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）01-0177-04

Scar Management in Patients after Cleft Lip Repair

LV Meiyi，WU Fayin

[Department of Oral and Maxillofacial Surgery， the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University （Zhuhai），Zhuhai 519000，Guangdong，China]

Abstract： Cleft lip is a commonly occurring congenital development defect. Primary cleft lip repair leads to cleft scar formation. The resulting scar often undergoes hypertrophy， which negatively affects facial esthetics， function， and the patient's mental health. Currently， there are various methods used in the secondary cleft lip restoration and there is no uniform treatment standard for the restoration. This review mainly focuses on the current progress in the treatment of secondary cleft lip deformities after primary surgery， especially the application progress of non-surgical treatment.

Key words： cleft lip; secondary repair; plastic surgery; medical cosmetology; revision

唇裂是口腔頜面部常見的先天性畸形，其形成是由于胚胎發(fā)育第5周時(shí)，胚胎各突起在融合過程中受到影響，未能形成正常的生理結(jié)構(gòu)，其發(fā)生率為1‰左右[1]。唇裂畸形影響患兒的面部外形及發(fā)音，對(duì)兒童的心理健康產(chǎn)生不利影響。現(xiàn)階段，唇裂修復(fù)術(shù)是其主要的治療方法，早期唇裂修復(fù)術(shù)通常在患者2～6個(gè)月進(jìn)行?，F(xiàn)階段由于唇裂患者的缺損程度、一期術(shù)式選擇、術(shù)者技術(shù)水平、術(shù)后護(hù)理方案及生長(zhǎng)發(fā)育等多方面的影響，唇裂繼發(fā)畸形患者具有個(gè)體差異，二期整復(fù)方法尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。本文現(xiàn)主要針對(duì)于唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的目前治療進(jìn)展，尤其是非手術(shù)治療在唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1? 唇裂術(shù)后繼發(fā)唇畸形

1.1 唇裂術(shù)后繼發(fā)唇畸形的概念：唇裂術(shù)后畸形是指先天性唇裂一期修復(fù)術(shù)后繼發(fā)出現(xiàn)的畸形。原發(fā)性唇裂早期修復(fù)后由于面部表情豐富，活動(dòng)頻繁，不利于術(shù)后的傷口愈合，導(dǎo)致瘢痕的攣縮和增生，易遺留明顯的手術(shù)瘢痕。增生性瘢痕常發(fā)生在術(shù)后3～6個(gè)月[2]，膠原和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白過度堆積，導(dǎo)致炎癥和纖維化，鄰近區(qū)域具有彈性的皮膚被無功能的組織塊所取代，在皮膚表面產(chǎn)生隆起的瘢痕[3]。另一方面，醫(yī)源性因素也是產(chǎn)生術(shù)后瘢痕的原因之一，如術(shù)中上唇組織受到損傷、上唇組織及外形恢復(fù)不足，致使術(shù)后上唇張力過大;以及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)造成繼發(fā)感染，導(dǎo)致瘢痕愈合不良等[4]。繼發(fā)畸形除給患者帶來精神和機(jī)體痛苦外，更可能限制患兒上頜骨的正常生長(zhǎng)發(fā)育，引起骨性Ⅲ類畸形[5]。

1.2 唇裂術(shù)后繼發(fā)唇部畸形的臨床分類：唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形主要有以下表現(xiàn)，如：上唇部瘢痕增生、上唇過長(zhǎng)或過緊、唇弓不連續(xù)不對(duì)稱、唇紅的厚度不均，唇峰距離雙側(cè)口角距離不等及唇峰不對(duì)稱等。其可歸納為上唇瘢痕、上唇對(duì)稱性缺乏、紅唇切跡或口哨畸形。Sittah等[6]提出了繼發(fā)性鼻唇裂畸形新的分類系統(tǒng)，根據(jù)患者的畸形情況可將其分為四類：①畸形僅涉及皮膚、皮下組織和淺表干燥黏膜;②需黏膜和肌肉修復(fù)，畸形不涉及皮膚、皮下或鼻部結(jié)構(gòu);③涉及肌肉、皮膚和黏膜修復(fù)，不涉及鼻部修復(fù);④需要肌肉、皮膚、黏膜和鼻腔修復(fù)。

2? 唇裂術(shù)后繼發(fā)唇畸形二期修復(fù)的目標(biāo)

一期手術(shù)后常見的再次修復(fù)原因包括瘢痕增生、人中嵴增寬或不對(duì)稱、唇部水平或垂直距離較短、唇弓不對(duì)稱、唇紅緣外側(cè)隆起和唇紅輪廓不規(guī)則等。據(jù)報(bào)道，二期整復(fù)術(shù)的發(fā)生率在16.0%～56.9%[7-10]。二期唇裂修復(fù)重建術(shù)的總體目標(biāo)是恢復(fù)唇部的功能性和對(duì)稱性。手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的繼發(fā)畸形情況進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，根據(jù)檢查結(jié)果及患者家屬的意愿選擇個(gè)性化的術(shù)式。國(guó)內(nèi)楊小平[11]認(rèn)為二期手術(shù)的成功標(biāo)準(zhǔn)為上唇部皮膚減少切口、不遺留過多瘢痕，唇紅豐滿無組織凹陷，雙側(cè)唇紅基本對(duì)稱唇高基本一致，上唇不宜過度緊張。對(duì)于單側(cè)唇裂修復(fù)，不必苛求雙側(cè)唇長(zhǎng)度完全相等。

3? 唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的治療方法

3.1 組織材料填充

3.1.1 自體脂肪顆粒注射填充：自體脂肪組織是美容整形外科常用的軟組織填充材料之一，其具有來源豐富、取材方便、瘢痕隱蔽、組織相容性好、避免宿主排斥等優(yōu)點(diǎn)。自體脂肪手術(shù)可用于修復(fù)或矯正外形畸形、體積不足，甚至改善組織特性。唇部的缺損一般在幾毫米以內(nèi)，能存活的脂肪組織可達(dá)3 mm厚，因此，唇部自體脂肪移植是一種解決唇量不足的替代方法[12]。由于脂肪細(xì)胞或脂肪細(xì)胞耗氧率高，對(duì)缺血和缺氧的耐受性低，且脂肪組織中的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)只能通過周圍組織的液體滲透來維持，并需要新生血管傳遞營(yíng)養(yǎng)建立新的血液循環(huán)。研究證實(shí)脂肪抽吸過程中脂肪細(xì)胞所受的損傷越小，成活比例越高[13]。因此，在脂肪抽吸采用低壓抽吸、抽吸后脂肪低速離心，可最大限度減少處理過程中脂肪細(xì)胞損傷。注射脂肪時(shí)采用多層面、多隧道、多點(diǎn)注射移植方法，讓移植的顆粒脂肪獲得更大的與受區(qū)接觸空間。

脂肪穩(wěn)定性和滯留性差是目前限制脂肪移植的主要因素。研究認(rèn)為[14]移植后10～12個(gè)月內(nèi)吸收率為30%～60%。保留植入脂肪的關(guān)鍵是盡快恢復(fù)充足的血液和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，以滿足脂肪細(xì)胞的代謝需求，保證脂肪細(xì)胞的存活。在移植后的前4 d，脂肪組織只能依靠周圍組織液的滲透，滲透范圍非常有限，約為150～200 mm。組織學(xué)檢查表明，自體脂肪移植物血運(yùn)重建至少需要48 h，這種血管再生的延遲嚴(yán)重?fù)p害了脂肪組織，降低了脂肪細(xì)胞的存活率，從而導(dǎo)致壞死、囊腫形成和脂肪吸收。為了提高游離移植脂肪細(xì)胞的存活率，研究認(rèn)為應(yīng)注射小顆粒的脂肪組織。臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，髖部脂肪顆粒細(xì)膩，油滴少，紗布可以吸收大量液體，降低破壞脂肪細(xì)胞的幾率。通過選擇臀部多孔吸脂管吸脂、洗脂、紗布過濾提純脂肪顆粒等方法，可以提高脂肪顆粒的存活率減少受累區(qū)域的免疫炎癥反應(yīng)。

3.1.2 自體帶真皮脂肪瓣填充：帶真皮脂肪瓣通常取自于較為隱蔽的部位，如腹股溝區(qū)、臀部、臀溝等區(qū)域。與顆粒脂肪移植相比，由于其皮下攜帶豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，移植供區(qū)后可早期建立血供，脂肪吸收率較低[15]。研究認(rèn)為[16]使用真皮脂肪移植、其他自體軟組織移植或與局部組織移植聯(lián)合使用被認(rèn)為具有較為良好的效果。然而，雖然帶真皮自體脂肪瓣為具備抗感染能力強(qiáng)、移植后易于成活、脂肪吸收率低等優(yōu)點(diǎn)，但仍存在供區(qū)組織瘢痕遺留、供區(qū)部位填充不平整、質(zhì)地較硬等缺點(diǎn)。

3.2 注射治療

3.2.1 A型肉毒桿菌：A型肉毒桿菌是一種在醫(yī)學(xué)上應(yīng)用廣泛的天然神經(jīng)毒素，其主要用于治療眼瞼痙攣、面部肌肉痙攣、斜視、三叉神經(jīng)痛等疾病[17]。A型肉毒毒素的主要功能是抑制神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿分泌，引起肌肉松弛，同時(shí)抑制成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞的分化[18]。術(shù)后瘢痕增生是最常見的并發(fā)癥，由于上唇解剖位置的特殊性，口輪匝肌的張力較大，尤其在咀嚼、說話或表達(dá)情緒的過程中，肌肉的持續(xù)激活會(huì)增加傷口邊緣的皮膚張力，從而促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖和新形成的組織中膠原纖維的過度沉積。另一個(gè)導(dǎo)致增生性瘢痕形成的因素是TGF-β1的表達(dá)。TGF-β1可促進(jìn)膠原合成，促進(jìn)人類纖維細(xì)胞增殖。此外，該因子能夠誘導(dǎo)Smad2核轉(zhuǎn)移，最終導(dǎo)致靶基因的轉(zhuǎn)錄，包括Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原。曉雪等人用BoNT-A處理瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞后，包括TGF-β1基因在內(nèi)的基因表達(dá)下調(diào)。研究顯示BoNT-A抑制TGF-β1誘導(dǎo)的成纖維細(xì)胞存活，促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡[19-20]。

既往研究[21-23]已證明使用BoNT-A對(duì)面部瘢痕的治療有積極作用。Chang等對(duì)注射肉毒桿菌毒素后的瘢痕狀況通過溫哥華瘢痕評(píng)價(jià)量表（Vancouver scar scale，VSS）和視覺模擬量表（Visual analog scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，其瘢痕寬度有顯著改善。A型肉毒桿菌可有效地抑制口輪匝肌的活動(dòng)，使手術(shù)傷口處的組織張力水平下降。在其他使用不同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)研究評(píng)價(jià)BONT-A治療后的瘢痕情況也均取得滿意的效果。因此，可以有效地縮窄術(shù)后瘢痕的寬度，降低瘢痕增生的風(fēng)險(xiǎn)，在早期唇裂修復(fù)術(shù)和二期整復(fù)術(shù)中均有顯著的效果。術(shù)后護(hù)理期間，可選擇使用彈性敷料予上唇減張，以防止形成過寬過高的瘢痕。有研究在術(shù)后兩周局部使用抗瘢痕藥物以軟化瘢痕。然而，不同研究在毒素的劑量和肌肉注射的時(shí)機(jī)上有所差異。Navarro-Barquin等[24]認(rèn)為應(yīng)在手術(shù)前注射，在瘢痕形成前使肌肉萎縮。但由于研究較少，需要更多的研究來比較不同注射時(shí)間瘢痕的增生情況。

3.2.2 富血小板血漿：富血小板血漿（Platelet-rich plasma， PRP）是患者血漿中含有高濃度血小板的一部分，激活后釋放大量生長(zhǎng)因子（GF， growth factor），如：血小板衍生的GF、轉(zhuǎn)化GF、血管內(nèi)皮細(xì)胞GF、胰島素樣GF-I、表皮GF和上皮細(xì)胞GF等[25]。這些因子在傷口愈合的不同階段起著重要的作用，它們主要通過吸引新形成的基質(zhì)中未分化的細(xì)胞，觸發(fā)細(xì)胞分裂，抑制細(xì)胞因子的釋放，并抑制炎癥。此外，皮膚和肌肉組織瘢痕減少后，這些因子增強(qiáng)了肌源性因子的表達(dá)，抑制了成肌細(xì)胞的凋亡。研究結(jié)果表明，使用PRP患者的血小板計(jì)數(shù)明顯升高，其血小板濃度、GF生成、成纖維細(xì)胞增殖、膠原沉積和組織再生之間存在線性關(guān)系。PRP除了產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)外，還通過調(diào)節(jié)細(xì)胞遷移、增殖和分化來改善受損組織的修復(fù)和再生。同時(shí)，研究指出使用PRP組的瘢痕在美學(xué)上優(yōu)于對(duì)照組，其皮膚表面的瘢痕寬度顯著減少，瘢痕組織形成更少，認(rèn)為高濃度的PRP注射可顯著改善初發(fā)唇裂修復(fù)瘢痕[26-27]。

3.2.3 透明質(zhì)酸注射：透明質(zhì)酸是構(gòu)成細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，使用透明質(zhì)酸填充唇部后，可通過增加其容積改善唇部凹陷，即刻達(dá)到豐唇和自然塑形的效果。普遍認(rèn)為透明質(zhì)酸的安全性較高，鮮少研究報(bào)道唇部注射后的并發(fā)癥，極少部分患者在72 h內(nèi)出現(xiàn)局部硬結(jié)，可通過注射透明質(zhì)酸可酶溶解糾正。透明質(zhì)酸注射的填充效果受主治醫(yī)師的技術(shù)和選取透明質(zhì)酸的質(zhì)量的影響。

3.3 點(diǎn)陣CO2激光治療：國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為采用強(qiáng)脈沖光（Intense pulsed light， IPL）和點(diǎn)陣CO2激光治療唇裂瘢痕，可使瘢痕組織軟化，減少瘢痕收縮[28]。激光能量可以分解攣縮瘢痕無序的膠原纖維，使組織以更有序的方式愈合。使用點(diǎn)陣CO2激光時(shí)，Ⅰ型膠原顯著減少，Ⅲ型膠原顯著增加，膠原纖維更細(xì)膩，皮膚的結(jié)構(gòu)層得到改善[29]。IPL以血管增殖為靶點(diǎn)。當(dāng)皮膚暴露在IPL中時(shí)，血紅蛋白會(huì)吸收特定波長(zhǎng)的光，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管壁痙攣，使結(jié)節(jié)血管降解，抑制成纖維細(xì)胞增殖，使局部微循環(huán)正?；痆30]。有研究將采用IPL和點(diǎn)陣CO2激光治療與疤痕霜按摩結(jié)合硅膠治療的方案進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩種方法均能改善瘢痕，但激光治療見效更快，效果更好[31]。

3.4 其他輔助治療方式：研究證明，合理的術(shù)后護(hù)理和組織愈合管理，可有效的預(yù)防瘢痕攣縮和增生。其方法有機(jī)械干預(yù)、激光治療以及藥物的使用。Chang等[32]對(duì)使用硅膠類的產(chǎn)品進(jìn)行一期唇裂術(shù)后瘢痕護(hù)理的有效性進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)。結(jié)果表明，硅凝膠體和硅膠薄膜在上唇裂瘢痕術(shù)后護(hù)理中均為有效的方法。許多研究表明，硅膠產(chǎn)品可減少皮膚角質(zhì)層中水分的蒸發(fā)，增加了角質(zhì)層的水合作用。硅膠產(chǎn)品的吸收作用和水合作用益于瘢痕的愈合，而硅膠和硅膠薄膜相似的吸收特性說明了它們?cè)隈：酃芾砗头乐乖錾择：鄯矫婢哂型瑯语@著的效果。

4? 小結(jié)

綜上所述，唇裂或唇腭裂術(shù)后畸形的種類較為繁多，治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化。唇裂二期整復(fù)術(shù)是在原有繼發(fā)畸形基礎(chǔ)上的改善性治療，幾乎無法達(dá)到雙側(cè)完全對(duì)稱或和正常人群面部解剖形態(tài)完全一致的效果。因此，應(yīng)協(xié)調(diào)患者對(duì)二期整復(fù)的需求與醫(yī)生的目標(biāo)間的關(guān)系，避免患者及家屬對(duì)術(shù)后效果有過高的期望。目前對(duì)于唇裂繼發(fā)唇部畸形微創(chuàng)治療的研究是新的治療方向，其具有創(chuàng)傷小，周期短，見效快等優(yōu)點(diǎn)。然而，對(duì)于微創(chuàng)治療效果欠佳的患者，仍需手術(shù)治療。對(duì)于患者術(shù)后效果的評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)外尚無規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)為應(yīng)從唇紅緣是否對(duì)齊，是否形成人工唇峰，雙側(cè)的唇高是否基本對(duì)稱，皮膚是否遺留過多瘢痕，唇紅是否豐滿無明顯的凹陷等幾個(gè)方面來判斷。為追求二期唇腭裂整復(fù)良好的效果，不出現(xiàn)再發(fā)畸形，口腔頜面外科醫(yī)生須對(duì)每位患者的局部畸形情況仔細(xì)檢查，制定個(gè)性化的治療和聯(lián)合治療方案。

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[收稿日期]2020-10-20

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