羅楠，郭錦麗，石雯，郭金花，任宏英，董坤，趙越聰

(1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，山西 太原 030001；3.大同市第三人民醫(yī)院傷口門診，山西 大同 037008)

隨著人口老齡化加速發(fā)展和疾病譜的改變，慢性傷口患者數(shù)量逐年增加，也顯著加重了患者、家庭及社會負(fù)擔(dān)[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國慢性傷口患者人數(shù)每年高達(dá)650萬例，在中國每年慢性傷口患者高達(dá)3 000萬例[3-4]，因此如何促進(jìn)慢性傷口愈合已成為傷口護(hù)理的研究熱點(diǎn)。富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)是一類通過離心自身靜脈血液獲取的富含血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白的自體組織[5]，國內(nèi)外多項(xiàng)研究均已證實(shí)應(yīng)用PRF在慢性傷口修復(fù)中的積極作用[6-7]。本研究將PRF聯(lián)合泡沫敷料應(yīng)用于51例慢性傷口患者，并對其臨床療效、安全性進(jìn)行評價，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)；(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)常規(guī)換藥、負(fù)壓封閉引流等技術(shù)治療至少4周后傷口未愈合且未合并骨髓炎者；(3)合并糖尿病者近2周血糖控制正常且穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神病或認(rèn)知功能障礙，不能配合治療者；(2)患有自身免疫性疾病或正在服用激素者；(3)下肢動脈疾病引起的潰瘍；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)合并心、腎、腦、呼吸系統(tǒng)及其他重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；(6)有全身血液系統(tǒng)疾病或血小板計(jì)數(shù)異常者(如：血小板功能障礙綜合征、敗血癥、重度血小板減少癥等)；(7)合并惡性腫瘤者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：失訪或中途要求退出研究者。本研究已通過倫理委員會審核。

以2019年2月至2020年1月大同市第三人民醫(yī)院收治的53例慢性傷口患者為研究對象，剔除2例，其中1例行3次PRF聯(lián)合泡沫敷料治療后未復(fù)診，電話隨訪述在家自行換藥；1例車禍致脛骨外露經(jīng)過PRF聯(lián)合泡沫敷料治療后傷口肉芽組織新鮮，行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。本研究最終納入統(tǒng)計(jì)的慢性傷口患者共51例，其中男29例，女22例；年齡18～80歲，平均(52.29±16.11)歲；傷口持續(xù)時間32～910 d，中位數(shù)46 d。傷口類型：術(shù)后切口不愈合22例，創(chuàng)傷性潰瘍18例，靜脈潰瘍6例，燙燒傷5例；傷口面積1.1 cm×1.4 cm～18.0 cm×8.5 cm。6例患者伴骨骼或肌腱組織外露(X線未見明顯骨質(zhì)破壞)；合并高血壓者4例，合并糖尿病者14例。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 均給予內(nèi)科治療，積極改善患者的全身狀況，包括給予營養(yǎng)支持治療，制定個體化營養(yǎng)食譜，調(diào)控血糖、血壓、改善微循環(huán)等基礎(chǔ)治療。傷口局部根據(jù)“TIME原則”進(jìn)行處理[8-9]，即依據(jù)壞死組織的量及黏連度選擇合適的清創(chuàng)方式去除壞死及不健康的組織、應(yīng)用銀離子等抗菌敷料控制感染與炎癥、根據(jù)創(chuàng)面評估結(jié)果選擇適宜的敷料保持創(chuàng)面濕潤與促進(jìn)創(chuàng)面邊緣生長。當(dāng)清創(chuàng)至傷口床紅色組織為100%時應(yīng)用PRF。

1.2.2 PRF的制備 依據(jù)Choukroun等[10]提出的方法制備PRF：根據(jù)傷口大小確定所需采血量，抽取患者外周靜脈血液，將其置于干燥的未加入任何添加劑的采血管中，從采血到轉(zhuǎn)移至離心機(jī)所用的時間控制在90 s以內(nèi)[11]，經(jīng)3 000 r/min的速度離心10 min，離心后靜置3～5 min可清晰觀察到血液樣本分為三層，傾倒最上層的貧血小板血漿層，使用無菌鑷剪掉底層的紅細(xì)胞碎片，留取中層的PRF凝膠，鑒于其內(nèi)細(xì)胞呈節(jié)段分布，大部分主要分布于纖維蛋白凝膠與紅細(xì)胞層的交界，因此需留取少許紅細(xì)胞層(約2 mm)[12]。

1.2.3 聯(lián)合應(yīng)用PRF與泡沫敷料 將制備好的PRF貼敷于創(chuàng)面，外層使用泡沫敷料封閉傷口，再使用自粘繃帶包扎固定以免敷料脫落；靜脈潰瘍者需使用彈力繃帶加壓治療。所有患者依據(jù)傷口情況決定換藥頻次，一般每7天更換1次敷料，如有不適隨時就診，直至傷口完全愈合。

1.3 觀察指標(biāo) (1)從使用PRF聯(lián)合泡沫敷料治療至傷口完全上皮化所需的時間(傷口痊愈時間)及更換敷料的次數(shù)。(2)傷口面積愈合率=(傷口初始面積-未愈合面積)/傷口初始面積×100%。使用數(shù)碼相機(jī)對患者治療前及治療后1、2、4周的傷口拍照，運(yùn)用醫(yī)學(xué)圖像分析軟件Image J計(jì)算未愈合的傷口面積，每次由雙人測量計(jì)算，并取其平均值，Image J圖像分析方法可提高面積測量的準(zhǔn)確性[13]。(3)采用蔣琪霞等[14]漢化的中文版壓瘡愈合計(jì)分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)，總cronbach系數(shù)為0.823，總內(nèi)容效度系數(shù)為0.965，信效度良好。PUSH分別從傷口面積、滲液量和組織類型三方面量化評估治療前及治療后1、2、4周慢性傷口的治療效果；評分范圍0～17分，總分下降為治療有效，總分上升為傷口惡化，總分不變?yōu)橹委煙o效，0分表示愈合。(4)安全性評價：每次更換敷料時觀察是否存在傷口異常增生、敷料二次創(chuàng)傷等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

51例患者平均愈合時間(21.78±9.65)d，平均換藥次數(shù)(2.80±1.25)次，均未出現(xiàn)傷口異常增生、敷料二次創(chuàng)傷等不良反應(yīng)。干預(yù)4周內(nèi)，41例傷口愈合，治愈率80.39%。隨治療時間延長，傷口新生肉芽組織增多，未愈合面積逐漸縮小，干預(yù)4周后傷口面積愈合率達(dá)(97.30±6.41)%，傷口面積愈合率隨時間變化上升(見圖1)。在PRF聯(lián)合泡沫敷料治療第1、2、4周不同時間點(diǎn)的PUSH總分均低于干預(yù)前(P<0.01)，且干預(yù)后各時間點(diǎn)的PUSH總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)，PUSH評分隨時間變化降低(見圖2)。

表1 治療前后傷口面積愈合率及PUSH評分比較

圖1 傷口面積愈合率隨時間變化趨勢 圖2 PUSH評分隨時間變化趨勢

3 討 論

傷口正常愈合通常經(jīng)歷凝血期、炎癥期、增殖期和重塑期，需多種細(xì)胞及各種生長因子協(xié)同完成[15]。而傷口局部的生長因子缺乏及活性降低，導(dǎo)致難以啟動傷口愈合進(jìn)程，是造成慢性傷口的顯著因素[16-17]。因此，提高局部生長因子濃度和活性是促進(jìn)慢性傷口愈合的關(guān)鍵。2001年，Choukroun等[10]發(fā)現(xiàn)第二代血小板濃縮物PRF可釋放大量與傷口愈合相關(guān)的生長因子，啟動修復(fù)機(jī)制，促進(jìn)傷口愈合，是被動愈合向主動愈合的調(diào)控，對組織修復(fù)和傷口愈合具有顯著效果[18]。由于PRF中含有的大量與傷口修復(fù)相關(guān)的生長因子，如血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子和血小板源性生長因子等，不僅種類多、濃度高，符合生理比例，并可緩慢釋放持續(xù)作用于傷口局部，從而促進(jìn)細(xì)胞增殖與分化，有利于慢性傷口的愈合[19-20]。PRF中的纖維蛋白既可為組織細(xì)胞的增殖、遷移和分化提供場所，還能促進(jìn)營養(yǎng)成分彌散至細(xì)胞周圍[19，21-22]。PRF中含有血液中65%的白細(xì)胞[23]，既可吞噬組織碎片、微生物和壞死物等，同時還可持續(xù)釋放大量免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的細(xì)胞因子，增強(qiáng)局部抗感染能力[20，24]。

選擇合適的封閉敷料有助于PRF更好地發(fā)揮作用，直接影響傷口的愈合效果[25]。臨床上應(yīng)用PRF治療慢性傷口主要使用凡士林紗布覆蓋，但其油層易干涸黏連創(chuàng)面，且凡士林紗布的吸收能力較差，需外覆多層無菌紗布，外觀笨重且2～3 d需更換1次外層敷料，既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理的工作量，還易引起細(xì)菌移位造成傷口感染[26-27]。采用PRF聯(lián)合泡沫敷料治療慢性傷口，具有以下優(yōu)勢：(1)泡沫敷料可營造有利于傷口愈合的微環(huán)境，即適宜的濕度、溫度、微酸及低氧或無氧的環(huán)境，有利于提高PRF的生物活性，促進(jìn)毛細(xì)血管生成，加速肉芽組織的形成及上皮修復(fù)，減少瘢痕形成和色素沉著，同時可有效抑制細(xì)菌生長，并刺激白細(xì)胞繁殖，提高傷口局部抗感染能力[28-29]。(2)有文獻(xiàn)報(bào)道換藥過于頻繁、間隔時間短不利于傷口愈合[30]。泡沫敷料吸收性能好，可有效吸收傷口床內(nèi)多余的滲液，減少敷料更換頻次和更換外層敷料時接觸外界細(xì)菌的機(jī)會，同時還可保護(hù)傷口的密閉性，有利于充分發(fā)揮RRF的生物活性[29]；(3)泡沫敷料具有透氣不透水及原位鎖液的特點(diǎn)[31]，使用泡沫敷料將PRF釋放的生長因子局限于敷料與傷口之間，避免了生長因子的流失，有利于PRF更好地發(fā)揮修復(fù)作用。

PRF聯(lián)合泡沫敷料治療慢性傷口安全性較高。51例患者均未出現(xiàn)傷口異常增生、敷料二次創(chuàng)傷等不良反應(yīng)。PRF制備簡單，僅需一次離心患者靜脈血即可獲得，制備過程中無需任何添加劑，完全來源于自體，避免了外源性生長因子引起的免疫排斥反應(yīng)及交叉感染[32]。同時泡沫敷料不黏連新生肉芽組織，避免揭除敷料時再損傷新生組織引起的敷料二次創(chuàng)傷，還可減輕換藥給患者帶來的疼痛[28-29]。

綜上所述，PRF作為一種理想的新型生物學(xué)材料，制備簡單，生物性能卓越，與泡沫敷料聯(lián)合使用可優(yōu)化其對慢性傷口的修復(fù)作用，不僅有效治療慢性傷口、提高愈合質(zhì)量，同時還可減少頻繁換藥給患者帶來的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為PRF治療慢性傷口提供了新選擇。未來可增加樣本量比較PRF與不同敷料(泡沫敷料、凡士林紗布、醫(yī)用薄膜、水膠體敷料)聯(lián)合使用的臨床療效。