陳建超，宋會(huì)平

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

踝關(guān)節(jié)作為人體最大的關(guān)節(jié)之一，在人體承重和日常生活中發(fā)揮著不可替代的作用，其骨折在臨床中較為常見(jiàn)，約占骨折總數(shù)的3.92%[1]。多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折為低能量損傷，以旋轉(zhuǎn)暴力為主，有些骨折還會(huì)合并有下脛腓聯(lián)合損傷，破壞了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2]，但很少伴有踝關(guān)節(jié)脫位。隨著現(xiàn)代工業(yè)的迅速發(fā)展，以高能量垂直暴力為主的踝關(guān)節(jié)骨折呈現(xiàn)增多趨勢(shì)，且通常傷情復(fù)雜，損傷比較嚴(yán)重，甚至?xí)橛芯喙窍蛏厦撐缓拖旅勲杪?lián)合分離。Bible等[3]將這種特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折脫位定義為L(zhǎng)ogsplitter損傷。雖然在此之前意大利醫(yī)生Molinari曾報(bào)道過(guò)類似病例[4]，并闡述了可能的受傷機(jī)制為旋前-外旋損傷或旋后-外旋損傷，但由于這一概念提出時(shí)間較短，尚沒(méi)有得到臨床醫(yī)生的足夠重視，在診斷和治療方面仍未達(dá)成共識(shí)[5]。為了充分認(rèn)識(shí)其損傷特征，準(zhǔn)確地做出診斷，并制定合理的治療方案，本文就近年來(lái)Logsplitter損傷的診療現(xiàn)狀做一綜述。

1 Logsplitter損傷的診斷

Logsplitter損傷是指由高能量垂直暴力所引起的踝關(guān)節(jié)骨折，合并距骨向上楔入下脛腓聯(lián)合并導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合分離，可能存在距骨關(guān)節(jié)面骨折、軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷或開(kāi)放性骨折脫位。Logsplitter損傷的發(fā)生是在下脛腓聯(lián)合復(fù)合體和距骨之間解剖關(guān)系被破壞的基礎(chǔ)上提出來(lái)的。下脛腓聯(lián)合復(fù)合體是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要基石，由多條韌帶組成，這些韌帶相互協(xié)同以維持其解剖形態(tài)，對(duì)抗外來(lái)各種方向的可造成脛腓骨分離的應(yīng)力[6]。另外，下脛腓聯(lián)合作為一種微動(dòng)關(guān)節(jié)，在正常情況下可以隨著踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而相應(yīng)運(yùn)動(dòng)，吸收部分能量，維持距骨的解剖位置。當(dāng)踝關(guān)節(jié)遭受高能量軸向暴力合并機(jī)械性的彎曲外力，距骨移位超過(guò)下脛腓聯(lián)合吸收限度時(shí)，則發(fā)生下脛腓聯(lián)合分離移位，距骨向外上方楔入下脛腓聯(lián)合復(fù)合體，并可能造成距骨關(guān)節(jié)面和軟組織的損傷。

當(dāng)足外翻程度大時(shí)，垂直暴力或合并旋轉(zhuǎn)外力使距骨外側(cè)緣直接沖擊下脛腓聯(lián)合體，部分外力被腓骨遠(yuǎn)端吸收，距骨不完全楔入下脛腓聯(lián)合中。導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合以遠(yuǎn)的腓骨骨折，下脛腓聯(lián)合復(fù)合體不完全斷裂，踝穴增寬，在Lauge-Hansen分型中表現(xiàn)為旋前-外展型。這種損傷一般來(lái)講相對(duì)較輕，為非典型損傷。當(dāng)足外翻程度較小時(shí)，垂直暴力主要由下脛腓聯(lián)合吸收，使整個(gè)距骨向上移位并完全嵌入下脛腓聯(lián)合中。下脛腓聯(lián)合復(fù)合體完全斷裂，脛腓骨分離移位，損傷的嚴(yán)重程度與下脛腓聯(lián)合分離程度和韌帶損傷程度成正比。在垂直暴力瞬時(shí)向近端傳導(dǎo)過(guò)程中，通常會(huì)伴有三角韌帶斷裂或內(nèi)踝骨折、距骨關(guān)節(jié)面的損傷和下脛腓前后韌帶附著點(diǎn)的撕脫骨折，即Tillaux-Chaput骨折、Wagstaffe骨折和Volkman骨折，在Lauge-Hansen分型中表現(xiàn)為旋前-外旋型，為典型損傷。有時(shí)距骨外側(cè)緣撞擊脛骨外側(cè)穹窿，則可能產(chǎn)生距骨或脛骨撞擊面的骨折，后者亦稱“天花板”骨折。由于Logsplitter損傷的概念提出時(shí)間較短，且在臨床中較為少見(jiàn)，對(duì)于“天花板”損傷的機(jī)制，尚未有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)闡述和總結(jié)。其可能的機(jī)制為當(dāng)足處于外翻位時(shí)，脛距接觸面積減小，且集中在踝關(guān)節(jié)外側(cè)，踝關(guān)節(jié)在軸向暴力作用下，距骨外側(cè)緣撞擊脛骨外側(cè)穹隆，發(fā)生脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮骨折。由于這種損傷暴力能量極高，破壞了踝關(guān)節(jié)周圍的解剖關(guān)系，通常軟組織損傷比較嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)開(kāi)放性骨折等，治療難度高，臨床預(yù)后差。

對(duì)于存在踝關(guān)節(jié)損傷的患者，骨科醫(yī)師依據(jù)上述機(jī)制及影像學(xué)檢查識(shí)別、診斷Logsplitter損傷并不困難[7]。但在臨床診療中，需要避免將Logsplitter損傷與Dupuytren骨折相混淆，雖然二者都合并有下脛腓聯(lián)合損傷、腓骨骨折和內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，但還是存在一些區(qū)別。Dupuytren骨折由旋前、外展、外旋等多方復(fù)合暴力引起，所受暴力以低能量旋轉(zhuǎn)暴力為主，腓骨骨折主要在中1/3以下[8-9]；Logsplitter損傷雖也受多方暴力影響，但以高能量垂直暴力為主，暴力更大、軟組織損傷更嚴(yán)重，腓骨骨折并不局限于某一段，而是可能涉及整段腓骨，且可能存在潛在的距骨關(guān)節(jié)面骨折。將Logsplitter損傷與Dupuytren骨折相鑒別很有必要，對(duì)Logsplitter損傷的充分認(rèn)識(shí)能夠盡可能為骨折解剖重建、軟組織修復(fù)提供依據(jù)，避免因認(rèn)識(shí)不足而貽誤治療。

2 Logsplitter損傷的治療

2.1 開(kāi)放性損傷的處理 由于踝關(guān)節(jié)周圍軟組織覆蓋少，Logsplitter損傷所遭受的暴力能量較高，潛在的軟組織損傷嚴(yán)重甚至存在開(kāi)放性損傷，其皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)通常較高，成為臨床治療的難點(diǎn)。受傷部位開(kāi)放性損傷的早期徹底清創(chuàng)能夠降低感染風(fēng)險(xiǎn)，是創(chuàng)口良好愈合的重要保障。因此，對(duì)傷情及軟組織的評(píng)估顯得尤為重要。

對(duì)于閉合性或者Gustilo Ⅰ型開(kāi)放性損傷患者，軟組織腫脹及污染通常相對(duì)較輕，在全身?xiàng)l件允許的情況下，均應(yīng)盡早行急診切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療；但當(dāng)某些患者在就診前已經(jīng)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，基礎(chǔ)狀態(tài)較差或軟組織水腫嚴(yán)重，亦或部分醫(yī)院受于器械限制，不具備急診內(nèi)固定條件時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)脫位的踝關(guān)節(jié)予以手法復(fù)位，解除軟組織繼續(xù)壓迫，復(fù)位后依條件進(jìn)行石膏外固定或行牽引治療維持踝關(guān)節(jié)解剖形態(tài)，待軟組織條件允許后二期手術(shù)治療。對(duì)于Gustilo Ⅱ、ⅢA型損傷，在存在良好的軟組織覆蓋或污染不嚴(yán)重，關(guān)節(jié)感染及皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)較低的情況下，可在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位、鋼板螺釘、空心釘固定，并盡最大可能修復(fù)受損的韌帶及關(guān)節(jié)囊。如果韌帶損傷較重或殘缺無(wú)法修復(fù)，可在徹底清創(chuàng)后一期關(guān)閉傷口，留置負(fù)壓引流，待軟組織條件好轉(zhuǎn)后再行二期重建。對(duì)于損傷較重的Gustilo ⅢB、ⅢC型損傷，在徹底清創(chuàng)的同時(shí)可以對(duì)骨折進(jìn)行基本復(fù)位，采用克氏針有限內(nèi)固定以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)，修復(fù)受損的神經(jīng)血管，術(shù)中用外固定支架跨關(guān)節(jié)固定或術(shù)后輔以石膏固定，同時(shí)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，充分負(fù)壓引流，待二期植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移的同時(shí)行骨折內(nèi)固定處理。

總之，無(wú)論是哪種類型的開(kāi)放性損傷，均應(yīng)早期徹底清創(chuàng)，對(duì)骨折進(jìn)行良好復(fù)位，解除骨折畸形所造成的皮膚等軟組織受壓及血管、神經(jīng)損傷，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)，為骨折固定打下良好的基礎(chǔ)。

2.2 骨折的固定 有學(xué)者認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)損傷一旦出現(xiàn)移位，幾乎都是不穩(wěn)定的，都應(yīng)該通過(guò)手術(shù)治療來(lái)恢復(fù)其原有的解剖位置，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。腓骨骨折的良好復(fù)位、妥善固定能夠還原下肢長(zhǎng)度和踝穴正常寬度，降低距骨關(guān)節(jié)面所受的壓力，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[10]。骨科醫(yī)生可根據(jù)骨折的形態(tài)采用合適的加壓鋼板或鎖定鋼板固定[5]。當(dāng)單純腓骨骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷時(shí)，腓骨前外側(cè)切口和后外側(cè)切口均能對(duì)骨折進(jìn)行固定；當(dāng)合并下脛腓前韌帶撕脫骨折時(shí)，通常采用腓骨前外側(cè)切口，可在固定腓骨的同時(shí)采用拉力螺釘或帶線錨釘對(duì)Tillaux-Chaput骨折進(jìn)行固定，對(duì)于不能固定的微小骨折塊，可采取縫合的方式對(duì)韌帶進(jìn)行修復(fù)；當(dāng)合并下脛腓后韌帶撕脫骨折時(shí)，可采用腓骨后外側(cè)切口，在固定腓骨的同時(shí)處理Volkman骨折[11]。

對(duì)于內(nèi)外踝骨折合并下脛腓分離者，當(dāng)伴有“天花板”骨折時(shí)，因損傷多位于脛骨關(guān)節(jié)面中外側(cè)下脛腓聯(lián)合處，宜選擇脛骨內(nèi)側(cè)“J”型切口，在暴露內(nèi)踝骨折塊的同時(shí)探查脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面?？梢砸跃喙顷P(guān)節(jié)面為參考，用小的骨刀或骨膜剝離子對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥復(fù)位，當(dāng)存在骨質(zhì)缺損時(shí)應(yīng)采用自體骨或同種異體骨進(jìn)行植骨?！疤旎ò濉惫钦蹚?fù)位滿意后，可采取空心釘進(jìn)行固定，然后處理內(nèi)踝、三角韌帶和腓骨，最后固定下脛腓聯(lián)合。當(dāng)不伴有“天花板”骨折時(shí)，王強(qiáng)等[11]認(rèn)為應(yīng)分別行外踝、內(nèi)踝、下脛腓聯(lián)合固定，如果踝關(guān)節(jié)仍然存在不穩(wěn)定，行三角韌帶探查，必要時(shí)進(jìn)行修復(fù)；而許沛榮和張建政[12-13]認(rèn)為固定順序應(yīng)該為三角韌帶探查在先，下脛腓聯(lián)合固定、內(nèi)外踝固定在后。無(wú)論采用哪一種固定順序，在處理內(nèi)踝骨折時(shí)，如遇骨折端周圍有軟組織嵌入，均應(yīng)將其徹底清除，防止術(shù)后影響骨折愈合。

2.3 韌帶的修復(fù) 對(duì)于三角韌帶損傷是否修復(fù)，目前各界學(xué)者仍未達(dá)成共識(shí)[14]。對(duì)三角韌帶進(jìn)行修復(fù)能夠改善踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境，更有效地緩解患者疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[11，15-16]。雖然有學(xué)者認(rèn)為，固定內(nèi)踝(三角韌帶)、外踝、下脛腓聯(lián)合中二者即可保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，但在某些情況下對(duì)三角韌帶進(jìn)行探查修復(fù)還是很有必要的，如骨折端存在三角韌帶嵌入、三角韌帶完全斷裂或?qū)?nèi)踝進(jìn)行固定后踝關(guān)節(jié)仍然不穩(wěn)定。目前，傳統(tǒng)的三角韌帶修復(fù)方式因創(chuàng)傷較大、操作復(fù)雜、不利于康復(fù)已經(jīng)逐漸被帶線錨釘所替代[17]。

Logsplitter損傷均合并不同程度的下脛腓聯(lián)合損傷，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查并對(duì)其解剖復(fù)位，良好復(fù)位有助于關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，是治療中的關(guān)鍵一步。研究表明，常規(guī)鉗夾復(fù)位與直視下復(fù)位的整體效果無(wú)顯著提升，臨床醫(yī)生應(yīng)有選擇性地切開(kāi)探查[18]。下脛腓聯(lián)合損傷有多種內(nèi)固定方法[19]，目前常用金屬螺釘固定，但在螺釘置入的位置及數(shù)量、固定骨皮質(zhì)層數(shù)、螺釘取出時(shí)間上仍未達(dá)成一致意見(jiàn)。因金屬螺釘通常需要二次手術(shù)取出，Suture-button彈性固定作為一種新興的固定方式，更符合踝關(guān)節(jié)的微動(dòng)特性，在提供良好穩(wěn)定性的同時(shí)能夠降低二次手術(shù)率，成為了重要的發(fā)展方向[20]。

3 Logsplitter損傷的預(yù)后

由于Logsplitter損傷情況比較復(fù)雜，預(yù)后并不理想。這是因?yàn)長(zhǎng)ogsplitter損傷常常合并踝關(guān)節(jié)周圍組織損傷。對(duì)于開(kāi)放性Logsplitter損傷，根據(jù)其傷情及傷口污染程度在早期徹底清創(chuàng)、解剖復(fù)位骨折脫位、選擇合適的固定方式、認(rèn)真保護(hù)并修復(fù)周圍軟組織的情況下，獲得了相對(duì)理想的治療效果和功能預(yù)后[21]。盡管Logsplitter損傷中三角韌帶損傷程度相對(duì)較輕，但在術(shù)中修復(fù)三角韌帶獲得了更好的結(jié)果[22]。盡管如此，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生仍很難避免。

有研究結(jié)果表明，非典型損傷患者的骨折復(fù)位情況、術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯優(yōu)于典型損傷患者，同時(shí)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率更低。這可能與損傷機(jī)制有關(guān)：垂直軸向應(yīng)力直接對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面造成不可逆損傷，而旋轉(zhuǎn)應(yīng)力對(duì)軟骨的影響較??；距骨不同程度卡入下脛腓聯(lián)合導(dǎo)致不同程度的骨間膜損傷，嚴(yán)重的骨間膜損傷會(huì)影響腓骨遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)，增加骨折復(fù)位的難度，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]。

隨著科技的發(fā)展，3D打印技術(shù)在輔助治療Logsplitter損傷方面更加安全有效，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，所需透視少，功能優(yōu)良率高，但在預(yù)防并發(fā)癥方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)[23]。

4 總 結(jié)

Logsplitter損傷作為新近提出的一種高能量踝部骨折脫位，所遭受的暴力能量較高，潛在的軟組織損傷通常比較嚴(yán)重，皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)較高，成為臨床治療的難點(diǎn)。因此，開(kāi)放性損傷的及時(shí)正確處理、骨折的解剖復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定、骨折斷端軟組織的及時(shí)清除、韌帶等軟組織的保護(hù)和修復(fù)、早期的功能鍛煉等一直是臨床醫(yī)生所追求的目標(biāo)。