外周血NLR、nCD64在HBV相關(guān)ACLF繼發(fā)感染和短期預(yù)后中的診斷及預(yù)測(cè)價(jià)值

王鑫 張國(guó)民 牛興杰 李萍 張冰

乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭(hepatitis B virus-related chronic acute liver failure,HBV-ACLF)發(fā)展迅速、病情較重，半數(shù)以上患者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性感染，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。因此，早期診斷并積極治療對(duì)改善HBV-ACLF繼發(fā)感染患者預(yù)后意義重大[2]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)是診斷感染性疾病的特異性指標(biāo)之一，同時(shí)也可用于預(yù)測(cè)腫瘤、心血管疾病的預(yù)后[3]。中性粒細(xì)胞CD64(neutrophil CD64,nCD64)為一類炎性指標(biāo)，常用于細(xì)菌感染診斷及療效評(píng)估[4]。本研究探討外周血NLR、nCD64的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HBV-ACLF繼發(fā)感染的診斷及短期預(yù)后價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2018年7月至2020年7月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的85例HBV-ACLF患者的臨床資料，根據(jù)是否繼發(fā)感染分為感染組45例和非感染組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合亞太肝臟研究協(xié)會(huì)(APASL)制定的《慢加急性肝衰竭共識(shí)(2014年版)》[5]中關(guān)于HBV-ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能障礙；②臨床資料不完整；③合并其他病毒性肝炎；④合并酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝??；⑤合并惡性腫瘤；⑥妊娠、哺乳期患者；⑦精神障礙患者；⑧不愿參與研究患者。感染組患者均符合衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]，其中男23例，女22例，年齡為(54.6±13.6)歲(32～75歲)。非感染組中男21例，女19例，年齡為(55.2±13.0)歲(34～75歲)。兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、檢測(cè)方法

采集所有患者入院24 h內(nèi)的外周血5 mL，置入EDTA管抗凝，檢測(cè)NLR、nCD64水平。采用全自動(dòng)五分類血液分析儀(深圳市開立科技有限公司，型號(hào)：SC-7200)檢測(cè)NLR，NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)×100%；采用流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD，型號(hào)：FACSCalibur)檢測(cè)nCD64，采用細(xì)胞定量分析軟件分析10 000個(gè)細(xì)胞內(nèi)nCD64陽(yáng)性細(xì)胞占比，即為nCD64定量值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、感染組和非感染組患者外周血NLR、nCD64水平比較

感染組患者外周血NLR、nCD64水平分別為(10.33±3.16)%、(74.41±19.06)%，高于非感染組患者的(6.53±1.14)%和(43.49±13.27)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.197、8.575，均P<0.01)。

二、外周血NLR、nCD64水平對(duì)HBV-ACLF繼發(fā)感染的診斷價(jià)值

外周血NLR、nCD64診斷HBV-ACLF繼發(fā)感染的AUC為0.756、0.789，具有一定準(zhǔn)確性；以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳臨界值(NLR為7.560 %，nCD64為54.765 %)，該點(diǎn)診斷的敏感度和特異度：NLR為71.1%、84.1%，nCD64為75.3%、81.6%，具有一定診斷價(jià)值。

將NLR、nCD64納入logistic回歸模型，通過回歸系數(shù)得出兩項(xiàng)聯(lián)合的數(shù)值計(jì)算公式為：兩項(xiàng)聯(lián)合=NLR+(0.074/0.583)*nCD64，統(tǒng)計(jì)分析得出聯(lián)合數(shù)據(jù)。進(jìn)一步ROC曲線顯示，兩項(xiàng)聯(lián)合診斷的AUC、敏感度、特異度均高于NLR、nCD64單項(xiàng)檢測(cè)，提示聯(lián)合診斷價(jià)值較高，見表1。

表1 外周血NLR、nCD64水平對(duì)HBV-ACLF繼發(fā)感染的診斷價(jià)值

三、不同預(yù)后的感染組患者外周血NLR、nCD64水平比較

感染組患者均接受抗感染治療、支持治療、一般治療等。根據(jù)治療3個(gè)月后的短期預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)[7]將感染組患者分為好轉(zhuǎn)組(29例)及未好轉(zhuǎn)組(16例)。其中好轉(zhuǎn)組中男16例、女13例，年齡為(55.7±14.3)歲。未好轉(zhuǎn)組中男7例、女9例，年齡為(55.3±13.1)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

好轉(zhuǎn)組患者外周血NLR、nCD64水平分別為(9.24±2.46)%和(72.67±15.71)%明顯低于未好轉(zhuǎn)組患者的(11.54±3.11)%和(85.89±12.43)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.731、2.898，P=0.009、0.006)。

四、外周血NLR、nCD64水平對(duì)HBV-ACLF繼發(fā)感染短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示，外周血NLR、nCD64預(yù)測(cè)HBV-ACLF繼發(fā)感染短期預(yù)后的AUC為0.784、0.765，具有一定準(zhǔn)確性；以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳臨界值(NLR為11.260 %，nCD64為80.630 %)，該點(diǎn)預(yù)測(cè)敏感度、特異度：NLR為76.7%、75.9%，nCD64為72.5%、82.8%，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

將NLR、nCD64納入logistic回歸模型，通過回歸系數(shù)得出兩項(xiàng)聯(lián)合的數(shù)值計(jì)算公式為：兩項(xiàng)聯(lián)合=NLR+(0.067/0.425)*nCD64，統(tǒng)計(jì)分析得出聯(lián)合數(shù)據(jù)。進(jìn)一步ROC曲線顯示，兩項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)短期預(yù)后的AUC、敏感度、特異度均高于NLR、nCD64單項(xiàng)檢測(cè)，提示聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值較高，見表2。

表2 外周血NLR、nCD64水平對(duì)HBV-ACLF繼發(fā)感染短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

討 論

研究顯示，HBV-ACLF患者由于機(jī)體免疫力嚴(yán)重降低，導(dǎo)致代謝功能紊亂，極易發(fā)生繼發(fā)感染[8]。本研究85例HBV-ACLF患者中，45例繼發(fā)感染，感染率高達(dá)52.94%，略低于國(guó)內(nèi)報(bào)道，可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。而HBV-ACLF繼發(fā)感染會(huì)加劇ACLF進(jìn)程，且常合并腎功能障礙、上消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。因此，早期診斷并采取有效治療措施是改善HBV-ACLF繼發(fā)感染患者預(yù)后的關(guān)鍵[9]。

李君等[10]研究表明，ACLF發(fā)病基礎(chǔ)為肝細(xì)胞因缺血性損傷及炎癥因子浸潤(rùn)而大量壞死，肝臟中的庫(kù)普弗細(xì)胞吞噬內(nèi)毒素能力降低。而大部分HBV-ACLF繼發(fā)感染患者會(huì)出現(xiàn)腸源性內(nèi)毒素血癥，激活內(nèi)毒素-巨噬細(xì)胞-細(xì)胞因子通路，促進(jìn)巨噬細(xì)胞、細(xì)胞因子分泌，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞過度浸潤(rùn)，損傷肝細(xì)胞。隨著HBV-ACLF繼發(fā)感染病程加深，白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子又進(jìn)一步激活細(xì)胞免疫、體液免疫，大量淋巴細(xì)胞特別是T淋巴細(xì)胞進(jìn)入肝臟，使得外周血淋巴細(xì)胞含量相對(duì)降低，導(dǎo)致NLR值升高[11]。本研究結(jié)果表明，感染組患者外周血NLR水平明顯高于非感染組患者，與占偉麗等[12]研究結(jié)果相同，提示NLR可能與HBV-ACLF患者發(fā)生繼發(fā)感染有關(guān)。

nCD64為一類免疫球蛋白IgG Fc受體，當(dāng)機(jī)體細(xì)菌感染時(shí)，nCD64會(huì)在4～6 h內(nèi)逐漸異常升高，大量nCD64結(jié)合其配體后會(huì)激活并放大吞噬作用、抗體依賴性的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC作用)、分泌細(xì)胞因子等免疫應(yīng)答[13]。而當(dāng)細(xì)菌感染得到控制后，nCD64會(huì)在48 h內(nèi)逐漸降低。本研究結(jié)果表明，感染組患者外周血nCD64水平明顯高于非感染組患者，說明nCD64可能參與了HBV-ACLF患者繼發(fā)感染進(jìn)程[14]。

趙青等[15]報(bào)道，ACLF患者nCD64、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)任意兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值均優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)，且可用于指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，在接受抗感染治療、支持治療、一般治療后，29例感染組患者病情好轉(zhuǎn)，且其外周血NLR、nCD64水平明顯低于未好轉(zhuǎn)組患者，表明外周血NLR、nCD64與HBV-ACLF繼發(fā)感染預(yù)后相關(guān)。進(jìn)一步行ROC曲線分析顯示，外周血NLR、nCD64對(duì)HBV-ACLF繼發(fā)感染的診斷價(jià)值一般，但當(dāng)兩者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，AUC、敏感度、特異度均有所提高，提示NLR、nCD64可用于HBV-ACLF繼發(fā)感染診斷，且兩者聯(lián)合診斷價(jià)值更高。此外，ROC曲線還顯示，外周血NLR、nCD64對(duì)HBV-ACLF繼發(fā)感染患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值一般，當(dāng)兩者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，AUC、敏感度、特異度等均高于單項(xiàng)檢測(cè)，表明NLR、nCD64聯(lián)合指標(biāo)可顯著提高其預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，外周血NLR、nCD64可作為HBV-ACLF繼發(fā)感染的診斷及評(píng)估短期預(yù)后的指標(biāo)，且兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值更高。但本研究收集樣本有限，且未行HBV-ACLF繼發(fā)感染相關(guān)因素分析，這些都有待后續(xù)大樣本、多中心研究完善此結(jié)論。