周延杰，蔡圓珺

江陰市人民醫(yī)院檢驗科，江蘇無錫 214401

惡性腫瘤由于發(fā)病隱匿，臨床上發(fā)現(xiàn)的病例多已經(jīng)發(fā)展到進展期，除手術治療外常需輔以化療，由于患者本身免疫力低下加之化療藥物的毒性作用，患者常在化療期間發(fā)生感染，嚴重的感染可危及患者的生命安全[1-2]，采用合適的診斷方法發(fā)現(xiàn)并及時控制感染十分重要。本院采用中性粒細胞CD64指數(shù)作為感染指標指導1例胰腺癌化療期間合并感染患者的診斷，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

患者，女，71歲。2年前因左下腹痛就診，CT顯示膽囊壁占位，肝右葉數(shù)枚結節(jié)，考慮膽囊癌伴肝內(nèi)浸潤、肝轉移可能性大。行B超引導下肝內(nèi)占位穿刺及盆腔積液穿刺術，病理診斷：腹水及肝穿刺標本均見惡性腫瘤細胞，腫瘤細胞分化差，傾向分化差神經(jīng)內(nèi)分泌癌?；颊呓?jīng)化療、靶向治療、免疫治療后病情仍進展，2021年12月30日為進一步抗腫瘤治療就診于本院。

入院診斷：膽囊癌Ⅳ期。體格檢查：入院后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.5 ℃，乏力，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣急，無腹痛、腹瀉，大小便正常。精神尚可，全身淺表淋巴結未捫及腫大，皮膚及鞏膜輕度黃染，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無明顯水腫。輔助檢查：白細胞計數(shù)(WBC) 8.78×109/L，中性粒細胞計數(shù)(NEU) 7.34×109/L，降鈣素原(PCT)58.23 ng/mL，天門冬氨酸氨基轉移酶147.7 U/L，堿性磷酸酶605 U/L，谷氨酰轉肽酶189 U/L，直接膽紅素69.2 μmol/L，總膽汁酸184.7 μmol/L，清蛋白34.6 g/L，乳酸脫氫酶425 U/L，胃泌素釋放肽前體(proGRP)>5 000 pg/mL,癌胚抗原(CEA) 202 ng/mL,糖類抗原19-9(CA19-9) 587.8 ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE) 38.8 ng/mL，內(nèi)毒素<5 pg/mL,真菌葡聚糖<10 pg/mL。影像學診斷：右肺中下葉及左肺少許慢性炎癥、纖維灶；兩側胸腔少量積液。肝內(nèi)片狀稍低密度影，考慮轉移；肝內(nèi)膽管擴張；胰腺體部稍低密度影，考慮轉移可能；后腹膜淋巴結腫大。

患者入院后反復發(fā)熱，2022年1月3日PCT>100 ng/mL，C反應蛋白(CRP)113 mg/L，腹水細菌及真菌培養(yǎng)結果均為陰性。1月4日腫瘤科與檢驗科溝通后查外周血中性粒細胞CD64指數(shù)，結果為14.74，提示細菌感染，遂決定給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。1月11日患者體溫正常，畏寒、發(fā)熱體征消失，復查血常規(guī)示W(wǎng)BC 8.76×109/L，NEU 6.77×109/L，PCT>100 ng/mL，復做細菌培養(yǎng)仍為陽性。1月16日經(jīng)治療后患者感染體征消失1周，臨床停止抗菌藥物治療，治療期間2次腹水細菌培養(yǎng)均為陰性。復查血常規(guī)，WBC 5.65×109/L，NEU 3.94×109/L，PCT>100 ng/mL，中性粒細胞CD64指數(shù)1.32。

2 討 論

惡性腫瘤患者免疫功能低下，尤其在采取放療、化療、侵入性治療等治療措施后，往往會伴隨骨髓抑制、免疫力低下，容易并發(fā)感染甚至可能危及患者生命。及時發(fā)現(xiàn)感染、判斷感染類型，并給予正確的抗感染治療尤為重要。

臨床上感染診斷的金標準為病原學診斷，病原學診斷能明確感染部位、類型，并能提供藥敏信息，指導抗菌藥物使用。但微生物培養(yǎng)所需的時間長、對標本要求高、培養(yǎng)陽性率低，往往不能及時為臨床醫(yī)生提供有價值的信息，因此實際工作中感染的診斷常依賴于實驗室感染性指標的檢測[3]。臨床上常用的感染性標志物有WBC、NEU、CRP、PCT、白細胞介素(IL)-6等[4]，這些指標在用于腫瘤患者的感染診斷時容易受到一些因素的干擾，如腫瘤患者化療后會導致骨髓抑制，引起白細胞及中性粒細胞數(shù)量的降低；腫瘤組織壞死會引起CRP的升高和細胞因子譜的改變；這些干擾使得傳統(tǒng)感染指標在腫瘤患者中的應用面臨了挑戰(zhàn)。本例患者發(fā)熱期間PCT、CRP持續(xù)升高，感染控制后PCT仍大于檢測上限，出現(xiàn)了與臨床癥狀明顯不符的情況，應用了新的感染免疫指標中性粒細胞CD64指數(shù)，得到了比較滿意的效果。

PCT是降鈣素的前體，正常情況下有甲狀腺C細胞分泌，比較穩(wěn)定。炎癥刺激可促使機體肝組織內(nèi)多種細胞分泌PCT[5]。研究發(fā)現(xiàn)，在全身感染發(fā)生3～4 h即可檢測到PCT升高，且PCT水平與感染的嚴重程度和治療進程相關，因此PCT是早期感染診斷的良好指標[6]。臨床上PCT的檢測多采用化學發(fā)光法，具有檢測方便、快速、結果穩(wěn)定的優(yōu)勢，其應用于感染診斷有比CRP等傳統(tǒng)指標更高的靈敏度和特異度，且感染控制后迅速下降，對臨床抗菌藥物的使用具有指導意義，因此在大多數(shù)腫瘤患者合并感染的診斷中起到重要作用。然而也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也可引起 PCT 升高[7]，這種升高由腫瘤本身引起而非感染導致，在這類患者中將PCT作為感染指標是不適合的。

CD64是免疫球蛋白超家族成員，是IgG的高親和力受體，通過與IgG結合，介導細胞的吞噬、抗原提呈、抗體依賴細胞介導的細胞毒作用、細胞因子的釋放和過氧化物的形成等，進而參與機體的免疫反應[8]。CD64主要分布在髓系前體細胞、單核細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞表面，在淋巴細胞表面不表達。靜息狀態(tài)下，中性粒細胞表面CD64呈低表達，當機體發(fā)生感染或暴露于細菌脂多糖后，中性粒細胞可被炎癥因子激活，4～6 h后中性粒細胞表面CD64表達迅速升高，而單核細胞和淋巴細胞表面CD64表達無明顯變化[9]。外周血細胞CD64的檢測主要依賴于流式細胞術，將血細胞表面的CD64熒光強度(MFI)計算中性粒細胞CD64指數(shù)作為判斷感染的依據(jù)[10]。研究表明，中性粒細胞CD64指數(shù)可用于感染性疾病的早期診斷、病情監(jiān)測和預后評估等，且中性粒細胞CD64在鑒別自身免疫性疾病與感染中表現(xiàn)出優(yōu)于傳統(tǒng)炎性標志物CRP的價值[11]。此外，免疫抑制治療并不會對中性粒細胞CD64造成影響，進一步體現(xiàn)了該指標相對傳統(tǒng)指標的優(yōu)越性[12]。

本例患者因膽囊癌伴轉移擬進行化療入院，入院后出現(xiàn)反復發(fā)熱，對癥治療后發(fā)熱不能完全控制。血常規(guī)指標、CRP、PCT、中性粒細胞CD64指數(shù)均提示患者存在感染，但細菌培養(yǎng)未能提供有價值的線索。臨床醫(yī)生依據(jù)實驗室感染性指標對患者使用抗菌藥物進行治療，治療后效果明顯，患者感染體征消失，NEU和CD64指數(shù)下降至正常范圍，但患者的PCT結果始終大于檢測上限。結合臨床表現(xiàn)及患者腫瘤細胞的病理特征，推測該患者PCT的異常升高是由于腫瘤細胞影響，對于該患者而言，中性粒細胞CD64指數(shù)顯然是更合適的感染指標。

綜上所述，腫瘤患者感染診斷有其特殊性，運用感染指標的時候應充分考慮各種方法的局限性及干擾因素，宜使用多種感染指標聯(lián)合分析。對于病理類型為神經(jīng)內(nèi)分泌癌的患者，不宜使用PCT作為感染指標，而中性粒細胞CD64指數(shù)是良好的細菌感染診斷指標。