蔡建平

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無錫 214071）

1 通絡治痹方

組 成：紅花10g，土鱉蟲10g，地龍10g，獨活10g，川芎10g，白芥子10g，牛膝10g，徐長卿10g，五加皮10g，雞血藤30g。

功 效：化瘀通絡，祛風除濕。

主 治：膝骨關節(jié)炎（膝痹，痰瘀互結(jié)證）。

用 法：每日1劑，水煎，分2次服。

方 解：方中土鱉蟲化瘀通絡、消腫止痛，獨活祛風除濕、通痹止痛，二者同為君藥。川芎祛風止痛、活血行氣，起到氣行則血行、祛瘀不傷正之功效；紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛；雞血藤養(yǎng)血活血補血，祛瘀不傷血。上三味同為臣藥。佐以五加皮祛風濕、補肝腎、強筋骨，徐長卿祛風除濕、溫經(jīng)通絡、散寒止痛，白芥子豁痰利氣、散結(jié)通絡止痛，地龍通經(jīng)行絡。使以牛膝既能補肝腎、強筋骨，又能活血通經(jīng)、通血脈而利關節(jié)，引諸藥下行，還可散結(jié)止痛，標本兼顧。諸藥同用以達化瘀通絡、祛風除濕之效，對膝骨關節(jié)炎患者關節(jié)僵硬、酸痛等癥狀有標本同治之妙。

加 減：伴腰膝酸軟、腎虛髓虧者，加熟地黃、枸杞子、桑寄生等以滋補肝腎、填精益髓；關節(jié)冷痛，遇寒加重，陽虛寒凝者，加肉桂、杜仲、淫羊藿等以補腎溫陽；痰瘀化熱，局部灼熱紅腫者，加黃芩、黃柏、牡丹皮；年老體弱、脾虛之體、服藥日久者，加法半夏、陳皮之類以健脾和胃。

2 驗案舉隅

王某某，女，64歲。初診日期：2018年12月20日。

主訴：反復左膝冷痛，關節(jié)活動不利2年，加重2個月。患者2年來反復左膝疼痛，活動不利，近2個月因勞累出現(xiàn)左膝腫痛復發(fā)加重，經(jīng)休息后腫脹緩解，活動后加重，遇寒痛甚，得熱痛減，晝輕夜重，屈伸不利。查體：體重72 kg，身高156 cm，左膝關節(jié)腫脹、活動受限。舌質(zhì)淡紫、苔薄白膩，脈沉細緩。X線攝片示：左膝關節(jié)間隙變窄，外側(cè)局部骨贅形成。西醫(yī)診斷：膝骨關節(jié)炎；中醫(yī)診斷：膝痹（陽虛寒凝、痰瘀痹阻證）。治則：化痰祛瘀，溫陽通絡。予通絡治痹方加味。處方：

紅花10g，土鱉蟲10g，地龍10g，獨活10g，川芎10g，白芥子10g，牛膝10g，徐長卿10g，五加皮10g，雞血藤30g，杜仲10g，淫羊藿10g。14劑。水煎，每日1劑，早晚分服。

2019年1月4日二診：服藥期間患者疼痛逐漸緩解，自訴無膝關節(jié)涼感，行走活動改善，上下樓梯不利，平地行走步態(tài)無恙，仍有輕微疼痛。予初診方加法半夏10g、陳皮5g，14劑。

2019年1月18日三診：平地行走疼痛消失，膝關節(jié)腫脹明顯好轉(zhuǎn)，但上下樓梯仍有輕微不利、疼痛，予二診方續(xù)服14劑。

按語：膝骨關節(jié)炎病理性質(zhì)屬本虛標實，以肝腎不足為本，寒凝、痰濕、瘀阻為標。葉天士對痹癥日久不愈有“久痛入絡”之說，主張用活血化瘀法及重用蟲類藥物以活血通絡。若病程日久傷及氣血、肝脾腎，應輔以補益氣血、補養(yǎng)肝腎、祛痰等治法，以虛實兼顧，標本同治?！端貑枴け哉摗吩疲骸耙远龃苏邽楣潜浴?，認為骨痹是因氣血不足，寒濕之邪傷于骨髓而發(fā)。臨床主要癥狀為骨節(jié)疼痛、酸楚、重著，或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等。骨痹的發(fā)生主要因稟賦不足、外邪入侵、飲食不節(jié)、年老久病、勞逸不當、跌仆外傷導致風寒濕熱阻滯經(jīng)絡，或津液凝痰、痰瘀互結(jié)，或肝腎不足、筋脈失養(yǎng)，致氣血不暢，血脈瘀阻，痰瘀互結(jié)，最終病邪入骨，病變部位主要在關節(jié)、肌肉、筋骨。

本案患者形體肥胖、舌苔薄白膩，“肥人多痰”當屬痰濕體質(zhì)；膝關節(jié)疼痛、遇冷加重，屬陽虛寒凝之癥；膝關節(jié)腫脹、活動不利、舌淡紫，乃氣血瘀滯。綜合四診，當屬陽虛寒凝、痰瘀痹阻，予通絡治痹方加味治之。方中土鱉蟲、獨活、川芎化瘀通絡、祛風除濕，起到“祛邪”之功；五加皮、牛膝補肝腎、強筋骨、通血脈而利關節(jié)；結(jié)合患者有疼痛遇冷加重、舌質(zhì)淡等陽虛寒凝之癥，故在通絡治痹方中加杜仲、淫羊藿溫陽散寒，亦起到“補腎扶正”之效。骨痹大多病程長，用藥時間較長，易致脾胃損傷，所以健脾在預防和治療痹癥方面起著重要作用，加之患者肥人之體，舌淡、苔薄白膩，屬脾虛痰阻，故從二診始加用了法半夏、陳皮，以健脾和胃化濕。