李 璐 劉汝剛

隨著社會的發(fā)展和科技的進(jìn)步，人們的健康水平和健康意識顯著提升，健康和疾病的定義和標(biāo)準(zhǔn)也在不斷更新和變化[1-2]。疾病定義和標(biāo)準(zhǔn)的確定通常由權(quán)威的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或組織如衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會等完成。某一新疾病概念或標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)生是為了幫助人類更好地認(rèn)識和理解該疾病，以戰(zhàn)勝疾病或減少疾病給人類帶來的痛苦。但“人類的醫(yī)學(xué)倫理正面臨著來自商業(yè)欲望的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)”。受利益的驅(qū)使，制藥企業(yè)以提高藥物銷量為目的，主導(dǎo)或影響相關(guān)醫(yī)學(xué)專家、研究者和機(jī)構(gòu)“制造”新疾病已經(jīng)不是新現(xiàn)象[3]。“制造疾病”的深層原因?yàn)楹?？制藥企業(yè)應(yīng)該承擔(dān)哪些社會責(zé)任？在此現(xiàn)象中是哪些社會責(zé)任缺失而引起的？制藥企業(yè)應(yīng)該如何平衡社會責(zé)任與自身盈利性之間的矛盾？本文將嘗試回答這些問題，并從企業(yè)社會責(zé)任的角度分析制藥企業(yè)參與“制造疾病”現(xiàn)象背后的原因，并提出減少和預(yù)防此現(xiàn)象發(fā)生的對策建議。

1 企業(yè)的社會責(zé)任

1.1 企業(yè)社會責(zé)任理論

不同研究者對“企業(yè)社會責(zé)任”的定義種類很多，其中被學(xué)術(shù)界廣泛接受和認(rèn)可的是企業(yè)社會責(zé)任金字塔理論（圖1）[4]。該理論由Carroll[5]于1991 年提出，該理論認(rèn)為企業(yè)社會責(zé)任一般可以分為基本社會責(zé)任和高層社會責(zé)任，基本社會責(zé)任包括提供產(chǎn)品或服務(wù)獲得利潤即經(jīng)濟(jì)責(zé)任，遵守法律即法律責(zé)任等，高層社會責(zé)任在于使消費(fèi)者和社會獲益，包括保護(hù)環(huán)境、維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益、維護(hù)公平正義等。如圖1，企業(yè)社會責(zé)任進(jìn)而被分為經(jīng)濟(jì)責(zé)任、法律責(zé)任、倫理責(zé)任、慈善責(zé)任四個(gè)層次的金字塔形模型。最底層為經(jīng)濟(jì)責(zé)任，企業(yè)作為最主要的社會基本經(jīng)濟(jì)單位，其基本目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)利潤最大化，這也是企業(yè)賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)；第二層為法律責(zé)任，企業(yè)活動必須遵守法律，承擔(dān)法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任，否則將受到法律懲罰；第三層為倫理責(zé)任，企業(yè)活動必須遵循社會倫理道德規(guī)范，做正確、公平、正義之事，不能危害利益相關(guān)者的權(quán)益；最高層為慈善責(zé)任，企業(yè)將經(jīng)營獲得的一部分資源回饋給社會，如支援災(zāi)區(qū)、幫助貧困人群等，從而成為一名優(yōu)秀的企業(yè)市民。雖然金字塔模型中企業(yè)社會責(zé)任存在由低到高的順序，但企業(yè)在履行中并非按照此順序，而應(yīng)從整體出發(fā)同時(shí)履行全部責(zé)任。

圖1 企業(yè)社會責(zé)任金字塔模型

1.2 制藥企業(yè)的社會責(zé)任

1.2.1 制藥企業(yè)的特性

制藥企業(yè)作為社會眾多企業(yè)類型之一，具有一般企業(yè)的特性，即作為基本社會經(jīng)濟(jì)單位，承擔(dān)著“經(jīng)紀(jì)人”“理性人”的角色，追求利潤最大化的基本目標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)企業(yè)自身的生存和發(fā)展[6]。

制藥企業(yè)不同于其他企業(yè)的特性源于其生產(chǎn)的產(chǎn)品-藥品具有特殊性。首先，藥品功能具有特殊性，藥品作為一種特殊的商品，其主要功能是直接作用于人體治療疾病，滿足消費(fèi)者的健康需求，因此對藥品的安全性、有效性和質(zhì)量有更高的要求，對制藥企業(yè)“道德人”“福利人”的角色要求也更高；其次，藥品的制造和使用過程專業(yè)性更強(qiáng)，制藥企業(yè)和消費(fèi)者及監(jiān)管者之間更容易產(chǎn)生信息不對稱，制藥企業(yè)的信息披露、自我約束管理及監(jiān)管則更為重要。

1.2.2 制藥企業(yè)的社會責(zé)任

制藥企業(yè)承擔(dān)一般社會企業(yè)所要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任、法律責(zé)任、倫理責(zé)任與慈善責(zé)任等基本社會責(zé)任。但其產(chǎn)品的特性決定了制藥企業(yè)要承擔(dān)比一般企業(yè)更多的社會責(zé)任[6]。藥品直接關(guān)系到消費(fèi)者的生命和健康，因此制藥企業(yè)最基本的社會責(zé)任應(yīng)該是“安全、健康”[7]。安全是指制藥企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品必須遵循安全第一的原則；健康是指制藥企業(yè)經(jīng)營的最終目標(biāo)，以及其產(chǎn)品價(jià)值的實(shí)現(xiàn)是維護(hù)消費(fèi)者的健康水平，“健康”應(yīng)該作為制藥企業(yè)的經(jīng)營的指導(dǎo)思想，并上升為企業(yè)文化的核心內(nèi)容[6]。一般企業(yè)的社會責(zé)任與制藥企業(yè)特殊的社會責(zé)任之間并無先后之分，制藥企業(yè)必須同時(shí)承擔(dān)這兩種責(zé)任。

1.2.3 制藥企業(yè)盈利性與社會責(zé)任的關(guān)系

制藥企業(yè)盈利與履行“安全、健康”的社會責(zé)任表面上存在一定對立關(guān)系，但其本質(zhì)是協(xié)調(diào)統(tǒng)一的。制藥企業(yè)的盈利性是其履行經(jīng)濟(jì)責(zé)任的體現(xiàn)，是企業(yè)社會責(zé)任的一部分。追求利潤是制藥企業(yè)的運(yùn)行目的之一，是其維持自身的生存和發(fā)展的一種手段。制藥企業(yè)通過盈利不斷運(yùn)行發(fā)展和壯大，可以為消費(fèi)者提供更加優(yōu)質(zhì)高效的藥品。制藥企業(yè)只有履行“安全、健康”的社會責(zé)任，才能獲得消費(fèi)者信任，贏得忠實(shí)客戶，打開市場，擴(kuò)大企業(yè)自身利潤，才能長久運(yùn)營和發(fā)展。

2 “制造疾病”案例

“制藥企業(yè)以前是為了治療疾病才推銷藥品，現(xiàn)在他們通過推廣疾病來促銷藥品?！盵3]令人吃驚的是，幾乎所有知名的大型制藥企業(yè)都參與了通過賄賂醫(yī)學(xué)專家組成員、過度宣傳等途徑，“制造”新“疾病”，以獲得更多利益，本文列舉了其中部分案例。

2.1 制造“高血壓”

2017 年 底，美 國 心 臟 協(xié) 會（American Heart Association，AHA）將高血壓標(biāo)準(zhǔn)由140/90mmHg 調(diào)整為130/80mmHg，這一調(diào)整使美國增加近3 000 萬高血壓患者。據(jù)國際權(quán)威技術(shù)研究和咨詢公司Technavio 分析，2020 年全球高血壓藥物市場高達(dá)320 億美元，而南北美是全球最大的高血壓藥物市場，占全球市場份額的1/3 以上。但隨著新技術(shù)和新藥物的出現(xiàn)，各大制藥企業(yè)高血壓藥物市場逐漸縮減，為在高血壓市場競爭中獲得更多利潤，多個(gè)知名高血壓藥品制造企業(yè)參與或影響了此次AHA 的高血壓標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整[8]。

2.2 制造“流感大流行”

2009 年6 月11 日，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將甲型H1N1 流行性感冒（甲流）疫情的警戒級別調(diào)整為最高級別6 級，宣布“流感大流行”的到來[9]。2010 年6 月，歐洲委員會議員代表大會下屬機(jī)構(gòu)和《英國醫(yī)學(xué)期刊》（British Medical Journal，BMJ）發(fā)布報(bào)告稱，WHO未對甲流進(jìn)行如實(shí)評估，引起了“廣泛且不必要的”恐慌，導(dǎo)致多國采取過度采購疫苗等防控行為，“浪費(fèi)”了數(shù)百萬美元衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。此外，WHO 制定疫情對策過程不透明，醫(yī)學(xué)專家組中有3 名專家同時(shí)也為葛蘭素-史克和羅氏制藥提供咨詢服務(wù)。而WHO 采取的提升疫情警戒等級、鼓勵(lì)疫苗采購等措施，使這些企業(yè)通過銷售甲流疫苗獲利豐厚[10]。

2.3 制造“性功能障礙”

2003 年，輝瑞制藥有限公司在其主辦的會議上開始制造女性性功能障礙這一疾病概念以銷售相關(guān)藥品。芝加哥大學(xué)社會學(xué)教授Laumann 等[11]此前在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（Journal of the American Medical Association，JAMA）發(fā) 表 的文章中認(rèn)為，18 歲～59 歲女性中，性功能障礙患者達(dá)43%。正是這一觀點(diǎn)加速了女性性功能障礙概念的發(fā)展，被社會媒體廣泛引用，藥企由此加大推廣銷售女性性功能障礙相關(guān)藥品。但Laumann 等的研究方法受到學(xué)界多方質(zhì)疑，認(rèn)為“性功能障礙”的定義存在誤導(dǎo)性，此外Laumann 教授也被指出與輝瑞關(guān)系緊密[12-13]，存在利益關(guān)系。

2.4 制造“精神疾病”

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（The New England Journal of Medicine，NEJM）前主編瑪西婭 · 安吉爾在其撰寫的《制藥業(yè)的真相》一書中曾經(jīng)揭露，“9 · 11 恐怖襲擊事件”后不久，制藥企業(yè)為推廣治療焦慮的相關(guān)藥物，在廣告中不斷播放世界貿(mào)易中心大樓被撞毀的畫面，任何本沒有焦慮的健康人看到這一畫面也會產(chǎn)生焦慮，這是人體的一種正常反應(yīng)，這個(gè)廣告實(shí)際上暗示了正常的焦慮也應(yīng)該服藥治療。此外，某知名大型制藥企業(yè)為提高抗抑郁藥物“賽樂特”的銷量，通過某些營銷手段，將其推廣到治療社交恐懼癥和廣泛性焦慮障礙的領(lǐng)域。精神疾病的界定存在一定難度和爭議性，而制藥企業(yè)卻以此牟利[3]。

3 “制造疾病”現(xiàn)象的成因分析

3.1 盲目追求經(jīng)濟(jì)利益，社會責(zé)任意識缺失

制藥企業(yè)通過“制造疾病”來推銷藥品可以獲得巨額利潤，高血壓標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整案例中，僅美洲地區(qū)患者就增加3 000 萬，高血壓藥品制造企業(yè)獲利空間巨大。傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為企業(yè)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)組織利潤最大化，但當(dāng)今觀點(diǎn)認(rèn)為企業(yè)的責(zé)任不只是創(chuàng)造利潤，還包括保護(hù)和增進(jìn)社會福利。“使人民的物質(zhì)和文化生活更美好”和“經(jīng)營管理行為符合道德規(guī)范”是當(dāng)今企業(yè)社會責(zé)任的重要組成部分[14]。企業(yè)的基本目標(biāo)是追求利潤最大化，在這一過程中企業(yè)必須遵守法律和道德規(guī)范，承擔(dān)企業(yè)的基本社會責(zé)任。制藥企業(yè)的產(chǎn)品具有特殊性，藥品直接關(guān)系到消費(fèi)者的生命和健康，因此提供安全藥物和維護(hù)消費(fèi)者的健康是制藥企業(yè)的首要任務(wù)。制藥企業(yè)為了推銷藥品，通過賄賂等方式影響醫(yī)學(xué)專家、研究人員或標(biāo)準(zhǔn)制定機(jī)構(gòu)人員，左右疾病概念和標(biāo)準(zhǔn)的制定，危害了消費(fèi)者的生命和健康權(quán)益，違背了制藥企業(yè)的基本社會責(zé)任。

3.2 制定主體尚未明確，制定流程欠缺規(guī)范

新的疾病定義和標(biāo)準(zhǔn)由誰來制定和頒布，以及制定的流程如何，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的定論。目前制定者主要為衛(wèi)生行政部門或領(lǐng)域內(nèi)權(quán)威組織，如WHO、各行業(yè)協(xié)會及其權(quán)威醫(yī)學(xué)專家等，但制定者并無強(qiáng)制的權(quán)責(zé)關(guān)系，產(chǎn)生不良后果后由誰來承擔(dān)責(zé)任，制定者應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任及何種程度的責(zé)任仍不明確。此外，疾病定義和標(biāo)準(zhǔn)的制定和修改缺乏規(guī)范的流程，制定過程不透明，缺乏相應(yīng)信息披露機(jī)制。標(biāo)準(zhǔn)制定機(jī)構(gòu)的反賄賂管理機(jī)制也有待完善。以上權(quán)責(zé)關(guān)系不明確、制定流程不規(guī)范等問題導(dǎo)致制藥企業(yè)有機(jī)可乘，影響疾病定義和標(biāo)準(zhǔn)的制定。

3.3 法制體系仍不完備，監(jiān)督體系不夠健全

由于責(zé)任主體不明確，難以匹配相應(yīng)法律法規(guī)對違規(guī)者的懲處，目前主要適用法律法規(guī)為反賄賂的相關(guān)法律法規(guī)，尚無專門懲處“制造疾病”參與者的法律法規(guī)，社會責(zé)任中“法律責(zé)任”層面缺乏依據(jù)。無論是在“甲流大流行”案例，還是在“女性性功能障礙”案例中，制藥企業(yè)影響“制造疾病”的主要方式是與疾病標(biāo)準(zhǔn)制定的醫(yī)學(xué)專家、研究者和制定機(jī)構(gòu)人員存在利益輸送，這類關(guān)系具有隱蔽性和多樣化的特征，難以尋求證據(jù)，監(jiān)管難度大。即使發(fā)現(xiàn)，處罰也難以抵消經(jīng)濟(jì)利益的誘惑，違規(guī)行為的機(jī)會成本較低。綜上，缺乏充足的法律法規(guī)約束，監(jiān)管執(zhí)行難度大，也是造成“制造疾病”現(xiàn)象發(fā)生的主要原因之一。

3.4 藥品營銷不恰當(dāng)，市場監(jiān)管難度大

制藥企業(yè)“制造疾病”的另一重要手段是通過不恰當(dāng)?shù)臓I銷制造疾病焦慮，甚至將正常的生理現(xiàn)象包裝成嚴(yán)重疾病，例如在治療焦慮藥物廣告中播放世貿(mào)中心大樓被撞毀畫面，增強(qiáng)性功能的藥品廣告中過度的性功能障礙暗示，將更年期和妊娠反應(yīng)等正常生理現(xiàn)象當(dāng)作疾病宣傳等等。藥品的專業(yè)性導(dǎo)致存在更多的信息不對稱，制藥企業(yè)掌握著藥品的主要信息，而消費(fèi)者和監(jiān)管者受到專業(yè)知識、信息搜集能力等條件約束，很難完全掌握藥品全部信息。然而關(guān)系到健康的藥品又屬于必需品，在信息不對稱的背景下，監(jiān)管方難以全面監(jiān)管，消費(fèi)者又只能通過委托代理人決策，制藥企業(yè)則更容易通過開展不恰當(dāng)?shù)男麄魈岣咪N量獲利，造成不必要的藥品消費(fèi)。

4 減少和預(yù)防“制造疾病”現(xiàn)象的對策建議

4.1 加強(qiáng)制藥企業(yè)社會責(zé)任意識建設(shè)

厘清制藥企業(yè)社會責(zé)任范疇和標(biāo)準(zhǔn)，宣揚(yáng)制藥企業(yè)以“安全、健康”為核心的社會責(zé)任體系和企業(yè)文化；樹立制藥企業(yè)正確的利益觀，協(xié)調(diào)制藥企業(yè)盈利性與社會福利性的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)企業(yè)自身發(fā)展與維護(hù)消費(fèi)者健康的協(xié)調(diào)統(tǒng)一；加強(qiáng)對制藥企業(yè)工作人員、醫(yī)學(xué)專家和標(biāo)準(zhǔn)制定組織人員的法律意識教育宣傳，明確“制造疾病”行為的違法責(zé)任。

4.2 規(guī)范疾病定義和標(biāo)準(zhǔn)制定主體和流程

在由政府或權(quán)威行業(yè)組織負(fù)責(zé)制定的基礎(chǔ)上，明確疾病定義和標(biāo)準(zhǔn)制定的責(zé)任主體，確定具體責(zé)任和義務(wù)范圍，誰制定誰承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)；完善疾病定義和標(biāo)準(zhǔn)制定管理機(jī)制，制定合理、規(guī)范、科學(xué)、公開透明的疾病定義和標(biāo)準(zhǔn)制定流程，完善聽證會、論證會制度，對新定義、新標(biāo)準(zhǔn)深入論證；組建多學(xué)科的專家組，設(shè)置醫(yī)學(xué)專家組中與制藥企業(yè)利益相關(guān)人員排除機(jī)制，切斷利益輸送途徑。

4.3 完善“制造疾病”法律法規(guī)和監(jiān)督體系

制定和完善相應(yīng)法律法規(guī)，為“制造疾病”的違法行為提供充足的法律判罰依據(jù)；加強(qiáng)對疾病定義和標(biāo)準(zhǔn)制定過程的監(jiān)督管理，建立政府主導(dǎo)、媒體和全民參與的監(jiān)督管理機(jī)制，規(guī)范制定機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)專家、研究人員和制藥企業(yè)行為；制藥企業(yè)和標(biāo)準(zhǔn)制定部門應(yīng)完善內(nèi)部管理機(jī)制，加大對“制造疾病”違背道德和違反法律行為的懲處力度；建立針對“制造疾病”過程的有效反賄賂機(jī)制，嚴(yán)懲參與“制造疾病”的行賄受賄人員，提高違規(guī)成本。

4.4 加強(qiáng)對制藥企業(yè)藥品營銷過程的監(jiān)管

制藥企業(yè)為銷售藥品過度營銷已經(jīng)成為“制造疾病”的一種重要手段，相關(guān)部門應(yīng)嚴(yán)格藥品廣告準(zhǔn)入機(jī)制，在廣告投放前從醫(yī)療和衛(wèi)生健康行業(yè)角度對其進(jìn)行專業(yè)評估；建立和完善藥品廣告監(jiān)管信息平臺，及時(shí)公布監(jiān)管結(jié)果信息；完善藥品廣告監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，提高行政部門監(jiān)管效率；加強(qiáng)對廣告和傳媒行業(yè)的藥品法律法規(guī)和相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)藥廣告行業(yè)的自律意識。

4.5 敢于質(zhì)疑，加強(qiáng)研討

任何疾病定義和標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)生都不是一蹴而就的，而是需要反復(fù)討論和驗(yàn)證的過程，新的疾病定義和標(biāo)準(zhǔn)頒布后，應(yīng)動員各方醫(yī)學(xué)專家、相關(guān)科研人員甚至全社會成員共同參與研討和論證，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行糾偏和更正；此外，還應(yīng)加強(qiáng)對公眾疾病和藥品相關(guān)知識的健康教育，提高公眾的健康素養(yǎng)和安全意識，提高對疾病和藥品的認(rèn)知和辨別能力，減少藥物的濫用和錯(cuò)用。