馬根成，楊自立，劉 旭

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛或由關(guān)節(jié)疼痛誘發(fā)的運(yùn)動功能障礙等為主[1-3]。隨著我國人口老齡化趨勢的加快，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐漸增高，且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4-6]。開放楔形脛骨高位截骨術(shù)(OWHTO)和單髁置換術(shù)(UKA)為治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎較常用的手術(shù)方式，但目前關(guān)于兩種術(shù)式如何選擇尚存在爭議[7]。本研究回顧性分析不同術(shù)式治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎對髕骨參數(shù)及關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2018年7月—2020年6月本院收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)影像學(xué)等檢查確診；膝關(guān)節(jié)屈曲>100°且肌力正常者；骨關(guān)節(jié)炎僅發(fā)生在內(nèi)側(cè)室；患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎、肺等多個器官功能障礙者；半月板功能或外側(cè)軟骨存在異常者；屈曲攣縮畸形>15°，脛骨內(nèi)翻畸形<5°；臨床資料不完整者。98例按照術(shù)式分為研究組45例和對照組53例。研究組男11例，女34例；年齡48～70(61.28±5.78)歲；病程1～7(3.36±1.08)年；左膝21例，右膝24例。對照組男14例，女39例；年齡46～67(59.84±6.92)歲；病程1～7(2.96±0.97)年；左膝18例，右膝35例。兩組性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2方法 術(shù)前完善相關(guān)術(shù)前檢查，于氣管插管全麻或硬膜外麻醉下手術(shù)。研究組行OWHTO：于膝前內(nèi)側(cè)做一長約5 cm的切口，并依次切開，松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，游離部分鵝足,將2枚克氏針自關(guān)節(jié)面下緣3.5 cm處平行鉆入腓骨頭上緣，確定截骨方向并進(jìn)行第1刀截骨，保留約1.5 cm厚的脛骨結(jié)節(jié)，向上與第1刀相交呈110°角進(jìn)行第2刀截骨，放力線桿，用撐開器逐級將骨折斷端撐開，于X線透視下確保下肢力線經(jīng)過脛骨平臺外側(cè)Fujisawa點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)Tomofix鋼板固定，放置引流管，縫合切口，予以加壓包扎。對照組行UKA：使用美國Biomet公司的Oxford第Ⅲ代活動半月板假體進(jìn)行置換，操作流程根據(jù)UKA的標(biāo)準(zhǔn)[9]，矯正內(nèi)翻、屈曲攣縮畸形，采用骨水泥固定假體組件。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1膝關(guān)節(jié)疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[10]對患者術(shù)前、術(shù)后1、6、12個月的疼痛情況進(jìn)行評估，滿分10分，得分與疼痛程度呈正比。

1.3.2關(guān)節(jié)功能評分：采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分[11]對患者術(shù)前、術(shù)后1、6、12個月的關(guān)節(jié)功能進(jìn)行量化評估評分，滿分100分，得分越高表明關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3愈合情況：于術(shù)前、術(shù)后6個月在下肢站立位全長正位X線片上測量脛股角(FTA)、脛骨后傾角(PTS)。

1.3.4髕骨高度：于患者術(shù)前、術(shù)后6、12個月測量髕骨高度，在膝關(guān)節(jié)屈曲30°側(cè)位X線片上采用ISI法測量髕腱長度/髕骨最長對角線長度[12]，采用CDI法測量髕骨關(guān)節(jié)面最遠(yuǎn)端/脛骨平臺上前角距離與髕骨關(guān)節(jié)面長度[13]，采用BPI法測量髕骨關(guān)節(jié)面下緣與脛骨平臺的垂直距離/髕骨關(guān)節(jié)面長度[14]。

1.3.5并發(fā)癥：對比兩組圍術(shù)期感染、神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1VAS評分比較 兩組術(shù)后VAS評分均呈逐漸下降趨勢(P<0.05)，但兩組間手術(shù)前后不同時間VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同術(shù)式治療的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎兩組手術(shù)前后VAS評分比較分)

2.2HSS評分比較 兩組術(shù)后HSS評分均呈逐漸升高趨勢，且研究組術(shù)后各時間點(diǎn)HSS評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 不同術(shù)式治療的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎兩組手術(shù)前后HSS評分比較分)

2.3FTA、PTS水平變化 兩組術(shù)后FTA均較術(shù)前下降(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組手術(shù)前后及組間PTS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同術(shù)式治療的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎兩組術(shù)前及術(shù)后6個月FTA、PTS水平比較

2.4ISI、CDI、BPI水平變化 研究組僅術(shù)后12個月CDI低于術(shù)前(P<0.05)；對照組術(shù)后6個月、12個月ISI、CDI、BPI均低于術(shù)前(P<0.05)；兩組術(shù)后6個月與12個月ISI、CDI、BPI組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后6、12個月ISI、CDI、BPI均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 不同術(shù)式治療的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎兩組手術(shù)前后ISI、CDI、BPI水平比較

2.5并發(fā)癥 研究組出現(xiàn)淺表感染1例(2.22%)，對照組出現(xiàn)假體松動1例(2.22%)，兩組未見其他并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。淺表感染經(jīng)換藥后痊愈，假體松動者予以手術(shù)治療后假體穩(wěn)定。

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎屬于老年人群較易發(fā)生的一類疾病，該病常造成患側(cè)關(guān)節(jié)疼痛、畸形及活動障礙，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量[15-17]。對于采取保守治療效果不佳的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床常予以手術(shù)治療[18]。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療方式包括OWHTO和UKA，二者皆可取得較佳的效果[19]。OWHTO可對原關(guān)節(jié)進(jìn)行保留，并可糾正下肢異常力線，同時還能有效緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的壓力，促使內(nèi)外側(cè)間室壓力處于均衡狀態(tài)[20]。而UKA則通過直接重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室以促進(jìn)機(jī)體的運(yùn)動模式恢復(fù)正常，兩種術(shù)式皆可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，以提升患者的生活質(zhì)量[21-22]。YOON等[23]研究指出，OWHTO可能造成脛骨近端的骨量及矯形角度丟失，而UKA則有可能因力線不佳造成假體的松動、損壞，從而導(dǎo)致功能不良。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組VAS評分均呈逐漸下降趨勢，但兩組手術(shù)前后不同時間VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均可有效緩解患者的疼痛情況。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組HSS評分均呈逐漸上升趨勢，且研究組術(shù)后各時間段HSS評分均高于對照組，說明兩種術(shù)式皆可改善患者的關(guān)節(jié)功能，但與UKA相比，OWHTO效果更為顯著。此外，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后6個月FTA均明顯下降，提示UKA和OWHTO皆可矯正患肢力線，但兩組手術(shù)前后PTS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明內(nèi)固定無松動、截骨力線無明顯丟失。

目前，用于測量髕骨高度的方式較多，但由于不同的測量方法原理不同，且測量結(jié)果存在爭議[24-25]。較為常用的髕骨高度測量方法有ISI、CDI及BPI三種[26]。ISI是以髕腱長度為基準(zhǔn)的測量方式，其是反映髕韌帶長度的直接指標(biāo)與髕骨高度的間接指數(shù)，YONEKURA等[27]研究指出，若患者的髕韌帶長度不變，則無論脛骨關(guān)節(jié)線水平如何變化，ISI皆不會發(fā)生變化，但其對于髕腱遠(yuǎn)端脛骨止點(diǎn)的參考點(diǎn)識別較困難。CDI是以關(guān)節(jié)線為參考的測量方式，是指通過髕骨關(guān)節(jié)面最遠(yuǎn)端和脛骨平臺上前角距離同髕骨關(guān)節(jié)面長度的比值。KATAOKA等[28]研究表明，將CDI應(yīng)用在髕骨高度的測量中具有較好的重復(fù)性，較ISI對于髕骨高度的測量更直接，但CDI會受脛骨后傾角度的影響。而BPI為髕骨高度相對于脛骨關(guān)節(jié)線的參考，亦會受脛骨后傾角度的影響。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后6、12個月ISI、CDI、BPI均高于對照組，說明OWHTO對髕骨高度的影響較小。本研究結(jié)果還顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種術(shù)式治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎安全性均較高。

綜上所述，OWHTO治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎效果確切，可有效緩解患者的疼痛，改善患者關(guān)節(jié)功能，且力線糾正理想，對髕骨高度的影響較小。