陳建東 何安霞 陳 超 李 婕 韓 捷 繆曉帆 盧 鑫 王令諄

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023）

急 性 心 肌 梗 死（acute myocardial infarction，AMI）是最嚴(yán)重、死亡率最高的心血管疾病之一，雖然廣泛開展溶栓、介入技術(shù)，使得心梗后心力衰竭的發(fā)病率有所下降，但是1年后因心力衰竭導(dǎo)致的死亡率仍在45.5%[1]。心室重構(gòu)是AMI冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要病理生理學(xué)機(jī)制，運(yùn)用血液中生物標(biāo)志物結(jié)合超聲心動(dòng)圖檢查可以判斷和衡量此類患者心室重構(gòu)的程度，對于提高早期診斷的準(zhǔn)確性、及早采取干預(yù)措施有著重大的臨床指導(dǎo)價(jià)值?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要使用β受體阻滯劑、腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑[包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ型受體阻斷劑（ARB）]、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）等藥物進(jìn)行干預(yù)，但從我國心血管疾病發(fā)病趨勢來看，心力衰竭的發(fā)病率、住院率和死亡率仍呈上升趨勢，對于心率慢、血壓不高甚至偏低的患者來說，上述治療方案難以使用。

中醫(yī)藥在改善心力衰竭方面有著悠久的歷史和確切的療效[2]，相關(guān)研究甚多，但對于改善AMI冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后早期心室重構(gòu)的作用及機(jī)制的研究不多?！靶乃ア裉?hào)”為江蘇省中醫(yī)院李七一教授治療心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)方（國家發(fā)明專利ZL201510406802.7），臨床使用已近20年。前期臨床研究表明，“心衰Ⅰ號(hào)”可以改善慢性收縮性心力衰竭患者的癥狀、體征、B型利鈉肽含量、左室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行試驗(yàn)（6MWT）等指標(biāo)，提高中醫(yī)證候療效，未見明顯不良反應(yīng)[3]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，早期使用“心衰Ⅰ號(hào)”能改善心肌梗死患者臨床癥狀，但缺乏系統(tǒng)的臨床研究，相關(guān)機(jī)制也不明確。本研究以生物標(biāo)志物結(jié)合超聲心動(dòng)圖檢查來判斷和衡量在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用“心衰Ⅰ號(hào)”對AMI冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心功能不全患者臨床癥狀、心室重構(gòu)程度等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年11月至2021年6月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房收治的AMI冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心功能不全患者60例，采用分層隨機(jī)法分為治療組與對照組，每組30例。治療組男23例，女7例；平均年齡（63.10±15.40）歲；平均病程（15.32±4.32）h；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（23.86±2.27）kg/m2；其中合并高血壓19例，高脂血癥6例，糖尿病14例；有心血管疾病家族史9例。對照組男21例，女9例；平均年齡（64.00±11.42）歲；平均病程（13.82±3.93）h；平 均BMI為（25.02±2.21）kg/m2；其中合并高血壓20例，高脂血癥3例，糖尿病15例；有心血管疾病家族史8例。2組患者性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2019NL-141-02）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死與心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)分別按照《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]、《中國心力衰竭和治療指南2018》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]68及《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[7]1258中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定氣陰兩虛合并痰瘀痹阻證辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。主癥：氣短喘息，乏力，心悸；次癥：口渴咽干，自汗盜汗，手足心熱，面色口唇紫暗；兼癥：咳嗽咯痰，胸滿腹脹，面浮肢腫，小便不利；舌脈：舌質(zhì)暗紅或紫暗（或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫），舌體瘦，少苔，或無苔，或剝，或有裂紋，或舌苔潤滑或膩，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代或有滑脈。具備主癥2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，兼癥1項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合急性心肌梗死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均已行急診介入治療，開通罪犯血管，術(shù)后符合心功能不全西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合氣陰兩虛合并痰瘀痹阻證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～80歲；Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)（Simpson法）＜50%；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病、心肌炎者；合并惡性腫瘤、結(jié)締組織病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病者；合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病及嚴(yán)重急慢性感染性疾病者；嚴(yán)重的肝腎功能不全者；懷孕或處于哺乳期的女性；患有不能控制的精神疾病者；術(shù)后超聲圖像不清晰者；過敏體質(zhì)，已知對本研究藥物成分過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 予常規(guī)西藥治療。抗血小板：阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：0.1 g/粒）口服，1粒/次，1次/d；替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130020，規(guī)格：90 mg/粒）口服，1粒/次，2次/d。調(diào)脂：阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg/粒）口服，1粒/次，1次/d。對伴有高血壓、糖尿病的患者可以合并應(yīng)用降壓、降糖藥物治療。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑“心衰Ⅰ號(hào)”。藥物組成：生黃芪30 g，炙黃芪30 g，山萸肉12 g，麥冬15 g，海藻15 g，蒲黃10 g，路路通30 g，桂枝9 g。中藥均由醫(yī)院統(tǒng)一煎制，每日1劑，分2次口服。2組患者均連續(xù)治療8周后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候評分 治療前后對2組患者進(jìn)行中醫(yī)證候評分。根據(jù)癥狀的無、輕、中、重，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥和兼癥分別計(jì)0、1、2、3分；根據(jù)舌、脈的有無，分別計(jì)0、2分。主癥、次癥、兼癥及舌脈具體內(nèi)容見1.2.2項(xiàng)下。

3.1.2 血可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白（sST2）含量 治療前后檢測2組患者血sST2含量，采用ELISA法（酶聯(lián)免疫法），選用美國Critical Diagnostics公司試劑盒，質(zhì)控品由試劑盒自帶，使用Bio Tek酶標(biāo)儀。

3.1.3 超聲心動(dòng)圖指標(biāo) 治療前后使用荷蘭飛利浦Epic7c超聲診斷儀，對2組患者進(jìn)行檢測，記錄左房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs）、每搏輸出量（SV）、左室短軸縮短率（FS）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF，使用Simpson法）等各項(xiàng)指標(biāo)。

3.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]380及《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[7]1259中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：中醫(yī)證候評分較治療前減少≥90%；顯效：中醫(yī)證候評分較治療前減少≥70%，＜90%；有效：中醫(yī)證候評分較治療前減少≥30%，＜70%；無效：中醫(yī)證候評分較治療前減少＜30%或者評分較治療前增加。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性則采用（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；不滿足正態(tài)性則采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以例或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療后中醫(yī)證候療效比較 見表1。

3.4.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 治療前2組患者中醫(yī)證候評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后組內(nèi)比較及差值組間比較見表2。

3.4.3 2組患者治療前后血sST2含量比較 治療前2組患者血sST2含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后組內(nèi)比較及差值組間比較見表3。

3.4.4 2組患者治療前后超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療前2組患者LAD、LVIDd、LVIDs、SV、FS、LVEF等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后組內(nèi)比較及組間差值比較見表4。

表1 治療組與對照組患者治療后中醫(yī)證候療效比較

表2 治療組與對照組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（x-±s） 單位：分

4 討論

AMI是由于各種原因?qū)е录毙怨跔顒?dòng)脈供血減少或中斷的病理過程，隨著缺血時(shí)間延長可能出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)。心室重構(gòu)為心肌梗死和心力衰竭的中間環(huán)節(jié)。盡早開通罪犯血管并予充分的藥物治療能有效改善預(yù)后，并可最大限度地減輕心肌重構(gòu)。心肌纖維化是引起心肌重構(gòu)的重要原因，sST2是反映心肌纖維化的新型生物標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)，在受到過度機(jī)械應(yīng)力或心肌損傷的影響下，內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞都可表達(dá)大量的sST2，參與心室重構(gòu)[8]。SHIMPO M等[9]認(rèn)為sST2是一種為AMI患者提供預(yù)后信息的新型標(biāo)志物，且獨(dú)立于其他的臨床預(yù)測因子。超聲心動(dòng)圖檢查作為心臟病患者最常用的檢查方式之一，具有操作簡便、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可以動(dòng)態(tài)觀察心臟結(jié)構(gòu)及功能的變化，通過檢測左心內(nèi)徑、SV、FS及LVEF等指標(biāo)，及時(shí)了解心室重構(gòu)情況，調(diào)整治療方案，判斷心力衰竭預(yù)后。

中醫(yī)學(xué)并無心室重構(gòu)的概念，因其屬于AMI后的一個(gè)病理生理過程，故可將其歸于“胸痹”“真心痛”“心衰”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“年四十，而陰氣自半也”，說明氣陰兩虛是這一年齡階段人的常態(tài)。清代曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案》中云：“胸痛徹背，是胸痹。……此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間”，指出痰瘀互阻為胸痹的發(fā)病因素。心力衰竭作為心系病之一，實(shí)為“胸痹”“真心痛”等心系乃至肺系、腎系等臟腑久病遷延不愈所致，為心系病終末階段，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)為氣陰兩虛、痰瘀痹阻、水濕內(nèi)停。

表3 治療組與對照組患者治療前后血sST2含量比較（x-±s）

表4 治療組與對照組患者治療前后超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)比較（x-±s）

前期基礎(chǔ)研究表明，“心衰Ⅰ號(hào)”可以改善心力衰竭模型大鼠血流動(dòng)力學(xué)及心肌收縮與舒張功能[10-11]。方中生黃芪、炙黃芪補(bǔ)肺健脾、利水消腫，為君藥；山萸肉、麥冬滋陰補(bǔ)陽、養(yǎng)心寧神，收斂耗散之心氣，加強(qiáng)黃芪益氣之功效，為臣藥；蒲黃祛瘀通脈、利水消腫，路路通行氣寬中、活血通絡(luò)利水，海藻化痰軟堅(jiān)、利水消腫，在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，加強(qiáng)活血化痰利水之功效，為佐藥；桂枝和營通陽、化氣利水，引方中諸藥暢達(dá)全身，為使藥。全方陰陽協(xié)調(diào)，虛實(shí)兼顧，瘀、痰、水氣并治。本研究結(jié)果表明，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用中藥湯劑“心衰Ⅰ號(hào)”可提高AMI冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心功能不全患者中醫(yī)證候療效，改善臨床癥狀，降低血sST2含量，改善超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，反映該中西醫(yī)結(jié)合治療方案能有效防止心室重構(gòu)及心力衰竭的發(fā)生，進(jìn)而改善臨床預(yù)后，其機(jī)制可能與減輕心肌纖維化相關(guān)。下一步我們將從基礎(chǔ)和臨床兩方面深入探討“心衰Ⅰ號(hào)”改善心肌梗死后心肌纖維化的作用，并明確其作用機(jī)制。