趙江楠，沈彩霞，張斌

河南省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室1、普外科2，河南 鄭州 450000

結(jié)直腸癌亦稱“大腸癌”，是消化道常見惡性腫瘤之一，其患病率在全球范圍內(nèi)遞增，其發(fā)病可能與年齡、地區(qū)、性別等因素相關(guān)[1]。腫瘤切除術(shù)是治療結(jié)直腸癌的常用術(shù)式，具有根治性切除的作用，但也存在安全隱患，如誘導多種并發(fā)癥(切口感染、吻合口漏)，不利術(shù)后恢復，因此如何減少術(shù)后并發(fā)癥，促進早日康復為亟待解決的問題[2]。臨床實踐表明，加速康復外科(ERAS)理念主要是為促進加速康復所提出的一種護理手段，通過全方面的護理干預可抑制應激反應，為早日康復創(chuàng)造條件，但由于其缺少具體的、可操作化的實踐措施，臨床運用受限[3]。集束化護理是將有詢證依據(jù)的護理措施集合起來，形成一套完整的、具體的、可操作的護理方案[4]，其有效彌補了ERAS在臨床應用中的不規(guī)范、不完整狀況，以提高護理效果[5]?；诖?，筆者開展了基于集束化護理的ERAS護理干預直腸癌切除術(shù)患者的研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年10月河南省腫瘤醫(yī)院收治90例的結(jié)直腸癌患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理學檢查確診為結(jié)直腸癌，且均行腫瘤切除術(shù)治療；②術(shù)前未接受放化療，且均由同一術(shù)者擇期行腫瘤切除術(shù)；③具備有效的語言溝通能力；④術(shù)前提示無腹腔及遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：①免疫、凝血功能異?；蚝喜⒚庖咝约膊≌撸虎诤喜⒅饕K器功能(心、肝、腎)衰竭者；③認知功能障礙且無法正常溝通交流者；④合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者；⑤結(jié)直腸癌腫瘤切除術(shù)后復發(fā)需再次手術(shù)者。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組中男性25例，女性20例；年齡53~73歲，平均(62.12±3.29)歲；病程3~9個月，平均(5.39±0.78)個月；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?3例，高血壓22例；腫瘤類型：直腸癌24例，結(jié)腸癌21例。對照組中男性26例，女性19例；年齡54~73歲，平均(53.89±3.19)歲；病程3~8個月，平均(5.19±0.74)個月；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例，糖尿病21例；腫瘤類型：結(jié)腸癌20例，直腸癌25例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 護理方法 對照組患者接受常規(guī)護理，包括給予患者健康教育、用藥指導、飲食指導及康復訓練等。觀察組患者接受基于集束化護理的ERAS護理。具體方法：①成立護理干預小組，其中結(jié)直腸腫瘤醫(yī)師2名，康復師1名，主管護師1名，護士長1名，護士2名。②術(shù)前給于必要腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并告知患者有效咳嗽的方法，有助于患者應對術(shù)后并發(fā)癥；心理疏導，緩解患者緊張、焦慮情緒，并告知患者術(shù)前1 d禁食禁飲，進行腸道準備，多食易消化食物，術(shù)前2 h禁水，6 h禁食。③術(shù)中給予患者目標導向液體治療，尿量維持4~5 mL/(kg·h)，術(shù)中運用預熱床墊或加溫毯維持體溫>36℃。④術(shù)后干預，待麻醉清醒后，對胃腸功能不佳患者，術(shù)后6~12 h可少量多次進食流質(zhì)食物，逐漸過渡至正常飲食；術(shù)后1 d，對患者行氣壓治療，2次/d，30 min/次，以預防下肢深靜脈血栓形成；康復師指導患者技術(shù)在床旁進行早期活動(下床行走、翻身)，活動時間以患者耐受為宜。⑤出院指導：待生命體征恢復平穩(wěn)后，無需液體治療，傷口愈合佳，無感染跡象且體力恢復后可出院。

1.3 觀察指標 (1)術(shù)后恢復情況：比較兩組患者術(shù)后進食、排氣、排便、下床活動及住院時間。(2)護理前后炎癥因子變化：采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d空腹靜脈血5 mL，以2 500 r/min的速度行離心并分離血清(r=3 cm)，采用ELISA法(生產(chǎn)廠家：杭州星光科技公司)檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)濃度，操作以說明書為準。(3)生活質(zhì)量：護理前后采用簡易生活量表(SF-36)評估兩組患者的生活質(zhì)量改善情況，包括軀體功能、物質(zhì)生活、社會功能、精神健康4個方面，每項滿分100分。分值與生活質(zhì)量呈正比。(4)并發(fā)癥：觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復情況比較 術(shù)后，觀察組患者進食、排氣、排便、下床活動、住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復情況比較(±s，d)

表1 兩組患者術(shù)后恢復情況比較(±s，d)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 45進食時間2.28±0.41 3.21±0.39 11.0250 0.001排氣時間1.52±0.31 2.12±0.51 6.743 0.001排便時間2.61±0.41 3.28±0.69 5.599 0.001下床活動時間1.19±0.21 2.09±0.38 13.905 0.001住院天數(shù)5.09±0.61 6.28±0.58 9.483 0.001

2.2 兩組患者護理前后的炎性因子比較 與護理前比較，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6表達水平均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理前后的炎性因子比較(±s)

表2 兩組患者護理前后的炎性因子比較(±s)

注：與本組護理前比較，a P<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 45護理前58.13±3.11 57.98±4.09 0.195 0.845護理后41.98±5.11a 32.13±4.19a 9.999 0.001護理前38.19±4.08 39.11±3.79 1.108 0.271護理后19.21±2.19a 23.65±3.22a 7.648 0.001護理前78.11±3.09 77.68±4.19 0.554 0.581護理后51.18±3.65a 62.12±3.91a 13.720 0.001 CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L)

2.3 兩組患者護理前后的生活質(zhì)量比較 與護理前比較，兩組患者的軀體功能、物質(zhì)生活、社會功能、精神健康等評分均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

表3 兩組患者護理前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

注：與本組護理前比較，a P<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 45護理前45.14±5.11 46.09±4.87 0.902 0.369護理后65.12±6.98a 56.12±5.77a 6.666 0.001護理前47.98±4.09 46.89±3.98 1.281 0.204護理后69.12±4.77a 58.12±5.11a 10.556 0.001護理前49.12±6.09 48.98±5.76 0.112 0.911護理后68.22±5.11a 60.98±4.94a 6.833 0.001軀體功能 物質(zhì)生活 精神健康護理前50.12±7.98 50.99±6.11 0.580 0.563護理后73.24±5.98a 65.31±4.88a 6.955 0.001社會功能

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.406，P=0.036<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床常見惡性腫瘤疾病之一，多集中發(fā)生于直腸或結(jié)腸部位，癥狀具體表現(xiàn)為：便血、腹痛、大便性狀改變，具國際癌癥中心統(tǒng)計，結(jié)直腸癌的患病率呈逐年遞增趨勢，且多集中發(fā)生于老年群體[6]。手術(shù)是治療結(jié)腸癌的最佳方式，但受年齡、基礎(chǔ)疾病等影響，術(shù)中易發(fā)生低血壓、肺部感染、心力衰竭等并發(fā)癥，導致術(shù)后恢復緩慢[7]。因此，為減輕老年結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期病理性應激反應和器官功能不全，給予有效的護理干預尤為重要。

ERAS最早被丹麥國家所提出，臨床多年實踐發(fā)現(xiàn)其可減輕圍術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷刺激，有助于患者術(shù)后快速恢復[8]。近年來，ERAS理念逐漸應用于胃腸、肝膽、心胸外科等多個領(lǐng)域，并被證實是安全有效的。與傳統(tǒng)治療措施相較，ERAS制定的相關(guān)措施存在明顯不同，進而導致醫(yī)護人員在實施過程中依從性較差，臨床運用具有一定局限性[9]。集束化護理旨在有效實施循證實踐指南，以提供優(yōu)質(zhì)服務為目標，改善健康結(jié)局為最終目的[10]。因此基于集束化護理的ERAS護理可為ERAS護理執(zhí)行達標情況提供判斷依據(jù)，同時還可解決ERAS依從性不高、方案不成熟等缺點。本研究表明，基于集束化護理的ERAS護理患者進食、排氣、排便、下床活動、住院時間均短于常規(guī)護理患者，充分證實了基于集束化護理的ERAS護理可促進結(jié)直腸腫瘤患者快速康復。不管哪種手術(shù)均為刺激性操作，手術(shù)創(chuàng)傷會導致機體組織出現(xiàn)炎癥反應，而在眾多炎癥細胞因子中CRP、TNF-α、IL-6等因子是最早起作用的[11]。IL-6對B細胞分化有誘導作用，其參與了機體組織的免疫應答，被認為是炎性反應的促發(fā)劑[12]；TNF-α是炎癥反應過程中出現(xiàn)最早的炎性介質(zhì)，對淋巴細胞、中性粒細胞具有激活作用，其在增加血管內(nèi)皮細胞通透性的同時還可調(diào)節(jié)并促成其他細胞因子合成并釋放，加重炎癥反應[13]。CRP為非特異性炎癥標志物，在機體天然免疫過程中具有重要作用，其在遭遇創(chuàng)傷或刺激時水平快速上升，可清楚入侵機體的病原微生物，且與機體組織損傷程度呈正相關(guān)[14]。本結(jié)果顯示，基于集束化護理的ERAS護理患者的CRP、TNF-α、IL-6表達水平顯著低于常規(guī)護理患者，可見基于集束化護理的ERAS護理可有效減輕結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)患者的炎癥反應。生活質(zhì)量的高低直接關(guān)系著患者的預后情況，同時亦是評價護理效果的客觀量表。本研究表明，護理后兩組的生活質(zhì)量均有提高，但基于集束化護理的ERAS護理患者的生活質(zhì)量提高更為顯著。受自身身體素質(zhì)及手術(shù)創(chuàng)傷刺激的影響，結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，延緩術(shù)后康復[15]?；诩o理的ERAS護理通過優(yōu)化圍術(shù)期各種措施，分別于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個階段給予患者全方面護理干預，根據(jù)患者具體情況給予對應措施干預，以減少應激性損傷，提高安全性[16]。本結(jié)果表明，基于集束化護理的ERAS護理后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于常規(guī)護理患者的22.22%，表明基于集束化護理的ERAS護理可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進患者快速康復，進而改善預后。

綜上所述，基于集束化護理的ERAS護理可促進患者術(shù)后康復，抑制炎癥因子表達，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，可推廣應用。