張文風，姜夢雨

（長春中醫(yī)藥大學，長春 130117）

麻黃杏仁甘草石膏湯（簡稱麻杏石甘湯）是經(jīng)典治疫名方，首次記載于《傷寒論》，由醫(yī)圣張仲景創(chuàng)立，后世醫(yī)家多有沿用和發(fā)揮。仲景用麻杏甘石湯治療邪熱壅肺之汗出而喘、無大熱，原文雖未提及可治療疫病，但在疫病的發(fā)展階段出現(xiàn)邪熱壅肺證，亦可隨證應用，后世醫(yī)家也將其廣泛用于疫病的治療。麻杏石甘湯在治疫過程中發(fā)揮了重要作用，尤其在非典型肺炎（SARS）和新冠肺炎（COVID-19）的治療中發(fā)揮了顯著的功效。本文基于麻杏石甘湯的組方和用藥特點，探討肺系疫病的證治規(guī)律，為現(xiàn)代臨床提供一定的理論依據(jù)。

1 麻杏石甘湯的方藥簡述

《傷寒論》原文第63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！痹牡?62條：“下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。

組成：麻黃四兩（去節(jié)）；杏仁五十個（去皮尖）；甘草二兩；石膏半斤（碎，綿囊）。用法：上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。

麻杏石甘湯由麻黃、杏仁、甘草、石膏四味藥組成，麻黃味辛，性溫，可宣肺平喘，解表散邪；石膏辛甘，大寒，清解肺熱，且石膏用量倍于麻黃，使麻黃雖溫，然去性取用，取其宣肺解表之力，而制約其溫燥助熱之性，二藥合為君藥以宣肺瀉熱。杏仁味苦，性微溫，降利肺氣，合麻黃以平咳喘。甘草味甘，性平，益氣補中，且調(diào)和諸藥。諸藥合用有清肺平喘之功，兼解表散邪之力，而無溫燥助熱之害。

2 麻杏石甘湯的發(fā)展源流

2.1 方證沿用

根據(jù)原文記載，麻杏石甘湯主要適用于“汗出而喘、無熱”的邪熱壅肺證，瀏覽相關文獻，歷代醫(yī)家多按此使用。如唐代著名醫(yī)家孫思邈先生所撰《備急千金要方》中記載：“四物甘草湯治傷寒汗出而喘，無大熱”，組成：甘草二兩，麻黃四兩，石膏半斤，杏仁五十枚，四物甘草湯即麻杏石甘湯?！妒備洝分刑岬剑骸爸蝹潞?，不可更行桂枝湯，汗出而喘無大熱者，屬麻黃杏子甘草石膏湯方?！薄夺t(yī)學原理》記載：“麻黃杏仁甘草石膏湯，治汗出而喘，無大熱，此乃邪氣壅盛于經(jīng)，治宜散邪降氣可也，故用麻黃、石膏發(fā)表以驅(qū)邪，杏仁降逆氣而定喘，甘草和藥?！薄稄埵厢t(yī)通》《長沙藥解》等亦均有麻杏石甘湯，有的以原文形式體現(xiàn)，有的論述稍有不同，但原意不變。此外，如《類證活人書》《三因極一病證方論》《永類鈐方》《普濟方》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《醫(yī)學綱目》《醫(yī)方考》《溫病條辨》《長沙藥解》《嬰兒論》《古今名醫(yī)方論》《醫(yī)宗金鑒》《退思集類方歌注》《外臺秘要》《太平圣惠方》《雜病廣要》《重訂通俗傷寒論》《麻癥集成》《喉痧癥治概要》等書籍中，麻杏甘石湯的主治始終圍繞醫(yī)圣張仲景之宗旨，主證以肺熱喘咳，汗出熱盛為主，治療以清熱宣肺，降氣平喘為主。相關的文獻雖未盡覽無余，但可以反映出歷代醫(yī)家遵仲景原意，用麻杏石甘湯治療汗出、喘咳、無大熱等證，其核心病機仍不離邪熱壅肺，其病位仍與肺關系最為密切。

2.2 方證擴充

在《傷寒論》中“汗出而喘，無大熱”的主治基礎上，后世醫(yī)家在臨證中不斷豐富了麻杏石甘湯的主治病證，如《三因極一病證方論》記載：“治太陽傷寒，脈浮緊而數(shù)，頭痛身疼，發(fā)熱惡寒，無汗，胸滿而喘者”；《溫病條辨》記載：“喘咳息促，吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主之”；《古今名醫(yī)方論》記載：“溫熱內(nèi)發(fā)，表里俱熱，頭痛，身疼，不惡寒反惡熱，無汗而喘，大煩，大渴，脈陰陽俱浮者，用此發(fā)汗而清火”；《醫(yī)宗金鑒》記載：“治溫熱內(nèi)發(fā)，表里俱熱，頭痛身疼，不惡寒反惡熱，無汗而喘，大煩大渴，脈陰陽俱浮者，用此發(fā)汗而清火”。進一步補充和豐富了麻杏石甘湯的方證變化，主要包括胸滿、咳嗽、氣喘、喉啞、喘息氣促等肺氣不利癥狀；發(fā)熱、汗出、惡寒熱、煩躁、口渴、頭痛、身痛等全身癥狀以及脈浮緊而數(shù)甚則脈洪數(shù)，右大于左等癥狀表現(xiàn)。

2.3 拓展應用

除沿用經(jīng)典方證外，后世醫(yī)家還有所發(fā)揮，增加了麻杏甘石湯的方證應用范圍，其主治癥候也有進一步的延伸和豐富，拓展了麻杏石甘湯的應用范圍，尤其是麻杏石甘湯治疫的論述。明清時期的很多著作都記載了本方治療疫病的經(jīng)驗，如明代虞摶《蒼生司命》、清代雷豐《時病論》記載用該方治療溫瘧；清代唐宗?！秱摐\注補正》、近代張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》等醫(yī)籍中用麻杏石甘湯治療四時溫病?？梢姳痉竭m用范圍之廣，無論傷寒溫病、時病疫病均可選用[1]。

2.3.1 太陽溫病 《退思集類方歌注》記載麻杏石甘湯治療太陽溫?。骸爸翁枩夭?，無汗而喘，大熱大渴?！夺t(yī)學衷中參西錄》太陽溫病，麻杏甘石湯證治溫病之汗出無大熱者，若其證非汗出且熱稍重者，用此方時，原宜因證為之變通，是以愚用此方時，石膏之分量恒為麻黃之十倍，或麻黃一錢、石膏一兩，或麻黃錢半、石膏兩半?？虑僦^：“麻杏甘石湯， 此溫病發(fā)汗逐邪之主劑也。” 陳修園《醫(yī)學三字經(jīng)》記載其治療溫病初起，“發(fā)熱不惡寒而渴為溫病……初時用麻杏甘石湯?！笨梢娐樾邮蕼酁橹委煖夭〉闹鞣?。

2.3.2 白喉證及爛喉痧證 《醫(yī)學衷中參西錄》記載，張錫純曾用麻杏甘石湯治白喉證及爛喉痧證（爛喉痧證必兼溫病，白喉證亦多微兼外感），“麻黃用一錢，石膏恒重至二兩，喉證最忌麻黃，而能多用石膏以輔弼之，則不惟不忌，轉(zhuǎn)能借麻黃之力立見奇功也。”

2.3.3 其他 《溫病條辨》記載，麻杏石甘湯可用于治療喉?。骸按认⒋?，吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主之”。《嬰兒論》 記載，可用于治療小兒臍風：“兒臍風，必發(fā)驚，短息喘鳴者，麻杏甘石湯主之。方藥組成：麻黃（五分） 杏仁（五個） 甘草（三分） 石膏（一錢）?！夺t(yī)學衷中參西錄》記載，治療喘嗽、頭疼、齒疼、兩腮腫疼等：“蓋此麻杏甘石湯之用處甚廣，凡新受外感作喘嗽，及頭疼、齒疼、兩腮腫疼，其病因由于外感風熱者皆可用之，惟方中藥品之分量，宜因證變通耳”。

3 麻杏石甘湯治療疫病的內(nèi)在機制

3.1 麻杏石甘湯針對的核心病機：邪熱壅肺

“汗出而喘，無大熱”為本證核心證候，為邪氣入里，化熱壅肺所致。熱壅于肺為麻杏甘石湯證之核心病機，熱壅于肺，肺氣不得宣降則喘；邪熱迫津液外泄，則汗出，因邪熱郁閉于肺，故可見發(fā)熱，相比于白虎湯證之邪熱彌漫，充斥內(nèi)外而言，此熱邪郁閉在肺，因此仲景言“無大熱”，但仍有發(fā)熱，只是根據(jù)邪熱郁閉程度熱勢有所不同。麻杏甘石湯證的病機應緊扣兩個字“熱”和“壅”，一者病理屬性為熱邪，且熱邪既不在肌表，也不在經(jīng)絡，而是在肺；二者病理狀態(tài)為壅閉之象，邪熱壅閉不能透達于外，熱邪羈留的同時影響了肺的宣發(fā)肅降功能，故見無大熱、表有熱、表里均熱、煩躁、口渴等不同程度的肺熱表現(xiàn)和咳嗽、胸悶、氣喘、息促、喉啞等肺失宣肅的表現(xiàn)，因此在臨床治療中，要緊扣“熱”和“壅”的核心病機，臨證時既要給熱邪以出路，使在里之邪熱得清，又要恢復肺的宣發(fā)肅降功能，達到降氣平喘，宣肺止咳。

3.2 麻杏石甘湯“宣清并用”

麻杏石甘湯中麻黃配石膏“宣清并用”以治邪熱壅肺，其中石膏辛、甘，大寒，寒能清熱，辛能散熱，用其甘寒辛涼之性，清肺熱而除煩躁，瀉郁熱而止燥渴；麻黃善入肺經(jīng)而宣肺平喘，輕清宣透而開腠理，二者相配，一宣一清，宣散肺中郁熱的同時，可引邪熱外達，達到邪熱退而肺氣清的效果。臨床針對邪熱壅肺的核心病機，其用藥的核心組合即麻黃與石膏，二者相配使邪熱退而肺氣清。

3.3 麻杏石甘湯“宣降兼顧”

麻杏石甘湯中的麻黃配杏仁“宣降兼顧”以治肺氣壅閉，其中杏仁專入手太陰肺經(jīng)，苦而下泄，具有苦降之功，長于降泄上逆之肺氣，可利氣而破壅，降逆而平喘，正如黃元御《長沙藥解》載：“杏仁善降沖逆而開痹塞，瀉壅阻而平喘嗽”；麻黃辛溫，主入肺經(jīng)，輕清上浮善于宣肺氣、開腠理、平喘咳，二者相配“宣降兼顧”可恢復肺氣之宣發(fā)和肅降，肺氣宣肅有度則咳喘自平，升降有常則氣機順暢。除麻杏石甘湯外，經(jīng)典名方三拗湯中同樣用麻黃配杏仁以治療肺氣不利之咳喘。

4 臨床應用

4.1 肺系疫病

疫病是外感疫癘邪氣引起的具有強烈傳染性、易引起大范圍流行的一類急性發(fā)熱性疾病的統(tǒng)稱。而肺系疫病是以肺系為主要感染部位與傳染途徑的疫病，是疫病中發(fā)病率、傳染性及流行性較高的一類疾病[2]。就肺系疾病的發(fā)病規(guī)律而言，多有感受外邪的病史和發(fā)熱表現(xiàn)，從臟腑角度看肺系疫病的主要病位在肺；在證候上以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，并伴肺失宣肅的癥狀表現(xiàn)，如咳嗽、咽痛、喘息、氣促等；在傳變上主要以口鼻為傳染途徑, 以肺為核心[3]。可見肺系疫病是以溫熱邪氣為主，從口鼻或者皮毛傳入肺中，造成以發(fā)熱、咳喘為主的病證，所以對于肺系疫病在發(fā)生發(fā)展過程中表現(xiàn)為邪熱壅肺這一基本病機變化，即可用麻杏甘石湯加減治療，并且臨床很多案例都驗證了麻杏甘石湯對于肺系疫病有著很好的療效。

如2003年非典型肺炎流行時，中醫(yī)發(fā)揮了重要的防疫治疫作用，在《傳染性非典型肺炎 （SARS）中醫(yī)指南》中，SARS早期和進展期多屬于疫毒壅肺證，癥見高熱，汗出熱不退，咳嗽，少痰，胸悶，氣促，甚則煩躁不安，口干不欲飲，氣短，乏力，舌紅或絳，苔黃膩，脈滑數(shù)等，推薦麻杏石甘湯加味方治療[4]。惠萍等[5]在6例SARS確診病例的治療中，通過中醫(yī)截斷法，對于邪熱壅肺，閉阻氣機者用麻杏石甘湯加減治療后，患者高熱、咳嗽、氣促、乏力的癥狀短期內(nèi)得到改善，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)重或交叉感染，后期所有患者均治愈出院；對于SARS重癥，辨證屬于邪熱壅肺，臨床癥見高熱，干咳，氣促，口渴不欲飲，伴頭痛，關節(jié)痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等，方用麻杏石甘湯加味取得了很好的療效[6]。

在當前新冠肺炎中，李曉紅[7]提出，肺系傳染病作為溫疫的一個類別，其病因病機和傳變規(guī)律同時具有“溫”和“疫”的特點，既有外感戾氣由表入里的傳變規(guī)律，又有伏邪內(nèi)潰化火傷陰耗液的特點。這一病機特點與麻杏石甘湯證比較相符。且在葉冰等[8]從新冠肺炎論述麻杏石甘湯中了解到，國家衛(wèi)健委試行第三版至第八版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中方案推薦的清肺排毒湯、宣肺敗毒方等8個主治方藥中，含麻杏石甘湯方的基本藥物組成的方劑有4首，占診療方案推薦的方劑數(shù)量一半，可見麻杏石甘湯在防治新冠肺炎中的重要作用。

新冠肺炎的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳喘、乏力為主，少數(shù)伴有腹瀉、汗出等癥狀，重癥及危重癥者尚有氣喘甚至呼吸衰竭的表現(xiàn)。綜合來看，患者肺部呈新冠肺炎影像學特征及呼吸道分泌物新冠病毒核酸檢測陽性，從現(xiàn)代醫(yī)學的角度揭示了該病具有邪熱郁閉于肺的基本病機，這與麻杏甘石湯證邪熱壅肺的病機高度一致；同時新冠肺炎的主要臨床癥狀包括發(fā)熱與咳喘，這與麻杏石甘湯的主治證候高度契合，使用麻杏甘石湯治療新冠肺炎病證相符，故可取效。從國家衛(wèi)健委發(fā)布的疫情最新情況可知，麻杏甘石湯在治療新冠肺炎邪熱壅肺證療效顯著，有非常高的治愈率。

4.2 肺炎咳喘

諸晶[9]應用加味麻杏石甘湯對102例社區(qū)獲得性肺炎患者進行治療，以西藥治療組作為對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，可有效降低中性粒細胞百分比、C反應蛋白及血清降鈣素原，且治療總有效率顯著優(yōu)于對照組，說明麻杏甘石湯在治療以咳嗽、咳痰、發(fā)熱為主的社區(qū)獲得性肺炎有著顯著的功效。高玉慧[10]用麻杏石甘湯治療102例支原體肺炎，以西藥治療組作為對照，觀察治療后肺功能、血清水平等情況，結(jié)果顯示，應用加減麻杏石甘湯可有效緩解支原體肺炎患者臨床癥狀，改善肺功能，抑制炎癥反應。林響等[11]應用麻杏甘石湯聯(lián)合抗生素治療小兒支氣管肺炎，總有效率達 93.18%，足見中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢和前景。王文銳等[12]臨床治療咳嗽，謹守肺主宣降之機，異病同治，靈活運用麻杏甘石湯合方治療咳嗽，每獲良效。

5 結(jié)語

麻杏石甘湯出自《傷寒論》，主治“汗出而喘、無大熱”，后世醫(yī)家繼承并發(fā)揚，擴大其適用范圍，除外感熱病及內(nèi)傷雜癥外，將其有效應用于疫病的治療。臨床實際中，無論時行疫病還是內(nèi)傷雜病，其主治病位應以肺為主，病機核心不離“邪熱壅肺”，清熱宣肺，降氣平喘，在肺系疾病和溫疫病中有著非常顯著的臨床療效，無論病邪是普通六淫，還是已知或者未知的病原微生物，只要病機契合“邪熱壅肺”，即可應用麻杏石甘湯隨證加減治療。