陳沛霖，孟 冬，吳圣賢，楊惠民

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

口苦是指非食物或藥物引起，患者自覺口中泛苦的無特異性癥狀。以往口苦多從脾胃濕熱或少陽濕熱闡述，或濕熱彌漫三焦，邪犯脾胃、肝膽，或心火上炎從而引起口中泛苦?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)同樣認(rèn)為口苦常見于肝膽、脾胃疾病，甚則心系疾?。?］。臨床上腎系疾病亦可見口苦，病機(jī)以腎陰虛或腎陽虛為主，腎虛可導(dǎo)致口苦，現(xiàn)通過探究中醫(yī)古籍及處方用藥規(guī)律，結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究的成果闡述腎虛口苦的理論基礎(chǔ)。

1 口苦的病因病機(jī)、機(jī)制

1.1 口苦病機(jī)及相應(yīng)施治方法理論溯源

口苦最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《素問·奇病論》云：“有病口苦，取陽陵泉，口苦者病名為何？何以得之……夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛，氣上溢，而口為之苦?！薄端貑枴ゐ粽摗芬灿涊d：“肝氣熱，則膽泄口苦。”闡述了肝氣與膽泄口苦的直接關(guān)系?！鹅`樞·邪氣藏府病形》記載：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈……是動(dòng)則病口苦，善太息?！薄端貑枴放c《靈樞》的論述中，肝膽與口苦關(guān)系最為密切，其中膽熱、肝熱是口苦的主要原因，膽氣上溢是直接病因。后世醫(yī)家治療口苦，大多遵因守矩處方用藥?！秱摗房诳嘁娪诘?89條、第221條、第263條，歸納總結(jié)其口苦病機(jī)：其一，口苦病機(jī)為少陽受邪，疏泄功能減弱，相火上泛，膽氣不疏故而上逆，代表方為小柴胡湯；其二，陽明熱盛，故見口苦，臨床選用白虎湯。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對口苦機(jī)制的研究

口苦產(chǎn)生的機(jī)制較復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對“口苦”這種味覺異常的單獨(dú)研究相對較少，目前推測口苦的發(fā)病機(jī)制大概如下：其一是食管、胃、十二指腸病變，尤其是幽門螺桿菌感染，由于食管胃腸功能減弱，導(dǎo)致出現(xiàn)胃酸反流、膽汁反流等癥狀，使膽汁酸進(jìn)入唾液中，導(dǎo)致口苦［2］，常發(fā)生在夜間睡眠或早起時(shí)；其二是唾液分泌減少或唾液成分改變，味覺受體干燥、唾液中微量元素改變或口中細(xì)菌滋生，都可能導(dǎo)致口苦［3-4］；此外，在臨床上，諸多慢性腎病會(huì)導(dǎo)致口苦，因腎小球結(jié)構(gòu)破壞，腎小管的重吸收障礙，機(jī)體內(nèi)的代謝廢物不能有效排除，導(dǎo)致體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿代謝失衡，尿素氮和尿酸過高，影響唾液成分，導(dǎo)致口苦［5］，例如糖尿病腎病常伴有口苦癥狀。除了上述原因外，糖尿病患者由于糖代謝障礙，血糖較高，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致唾液成分改變，使口中細(xì)菌繁殖，菌群紊亂［6］，也可產(chǎn)生口苦。

口苦常伴隨肝膽疾病以及上消化道疾病。口苦是肝病患者最常見的癥狀之一，有研究表明，肝病患者的口苦與口腔中由血液向唾液移行的膽汁酸有關(guān)［7］。此外，有研究者檢測伴上消化道癥狀患者的胃電圖，并統(tǒng)計(jì)患者的味覺異常癥狀，其中近50%的患者存在口苦?？梢娍诳嗍巧舷兰膊〉某Ｒ姲Y狀［8］。

1.3 口苦與腎虛的關(guān)系

上述中醫(yī)和西醫(yī)對口苦的論述都基于脾胃、肝膽，但是在臨床中，單從肝膽或脾胃論治口苦，并不能取得很好的療效。事實(shí)上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早已記載腎虛導(dǎo)致的口苦，《素問·評(píng)熱病論》記載：“真氣上逆，故口苦舌干?！贝送?，《吳醫(yī)匯講·虛勞論》認(rèn)為口苦是虛勞在心之表現(xiàn)：“（虛勞）其為病也，在腎，則為腰、脊、腿酸……為夢泄遺精，為耳中鳴，為足心熱。在心，則為驚悸怔忡……為口苦舌干，或口舌糜爛。”綜上所述，腎虛與口苦關(guān)系密切?？诳嗖⒎莾H由于肝膽疾病引起，病位不僅局限于肝膽和脾胃，除常見的脾虛濕熱、肝膽濕熱外，也可由腎虛所致。

2 腎陰虛可致口苦

2.1 腎陰不足與口苦

古代醫(yī)家提到，口苦不僅局限于少陽不和，還可見于腎陰不足。《傷寒論》中口苦首見于少陽病篇“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！蔽闹刑峒啊暗娨蛔C便是，不必悉俱”，故臨床中大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為口苦是少陽病主癥，但實(shí)非張仲景本意。如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》記載：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也，意欲食，復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時(shí)，或有不欲聞食臭時(shí)，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤”。百合病中提及口苦，亦見默默不欲飲食、寒熱無常，但后文中并未提及少陽病，用藥未選擇柴胡、黃芩等清解少陽或清熱瀉火藥物，相反選用百合、雞子黃、生地黃、天花粉、牡蠣等具有滋補(bǔ)腎陰之藥，可見口苦病機(jī)并非局限于少陽不和，亦可見腎陰不足。

2.2 古代醫(yī)家對腎陰虛所致口苦的論治

《景岳全書·口舌》記載：“口苦口酸等證，在《原病式》則皆指為熱，謂肝熱則口酸，心熱則口苦，脾熱則口甘，肺熱則口辛，腎熱則口咸，或口淡者亦胃熱也。若據(jù)此說，則凡以口之五味悉屬火證，絕無虛寒之病矣，豈不謬哉？如口苦者，未必悉由心火，口淡者未心盡因胃熱。蓋凡以思慮勞倦，色欲過度者，多有口苦舌燥，飲食無味之證，此其咎不在心脾，則在肝腎，心脾虛則肝膽邪溢而為苦，肝腎虛則真陰不足而為燥?！睆埦霸涝跁忻鞔_提及口苦非獨(dú)火證引起，亦可由于真陰不足所致。《景岳全書·卷之六十四春集·外科鈐古方》提到：“（清心蓮子飲）治膀胱陰虛濕熱，玉莖腫痛，或莖竅澀滯，口苦咽干，小便色赤，或白濁，夜安靜而晝發(fā)熱?！蔽闹小翱诳嘌矢伞笔怯捎诎螂钻幪摑駸崴?，足太陽膀胱經(jīng)之氣源自腎氣，腎氣不足，膀胱不能為之使，“腎開竅于二陰”，腎乃作強(qiáng)之官，腎精充盛則身體強(qiáng)壯精力旺盛，膀胱乃州都之官，主貯藏水液和排尿，二者互為陰陽，腎與膀胱相通，膀胱的氣化功能依賴于腎氣的蒸騰，因此，腎虛常會(huì)引起膀胱的氣化失司，引起尿量、排尿次數(shù)及排尿時(shí)間的改變，膀胱的病變確有虛實(shí)，該案中陰虛指腎陰虛，腎精虧虛，陰液不足，出現(xiàn)陰不斂陽，或是陰陽不平衡，陽氣的相對偏盛，熱伏膀胱，熱灼陰莖，出現(xiàn)澀痛；因腎陰不足，致水不制火，熱灼上焦，出現(xiàn)口苦咽干。綜上，此案中口苦確由腎陰虛所致，若單純以柴胡、黃芩、白芍等清熱除煩之劑治療，恐療效不佳，遂加用地骨皮、茯苓、人參可滋補(bǔ)腎陰，退其虛熱。《醫(yī)方集解》記載：“地骨退肝腎之虛熱……茯苓、車前利濕于膀胱下部，中以石蓮清心火而交心腎，則諸證悉退也?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到：“下焦真陰虛損，元陽無所系戀而浮越者……或口苦舌干，或喘嗽連連。宜用生山藥、熟地黃各一兩，玄參、生龍骨、生牡蠣、生龜板、甘枸杞各五錢，生杭芍三錢……此所謂壯水之主，以制陽光也?！睆堝a純在臨床中治療中多補(bǔ)益腎陰治療口苦，并擬既濟(jì)湯、醴泉飲等方。

3 腎陽虛可致口苦

3.1 腎陽不足與口苦

古人認(rèn)為，人之一身，陰常不足，陽常有余。王綸《明醫(yī)雜著·補(bǔ)陰丸論》中提到：“節(jié)欲者少，過欲者多，精血既虧，相火必旺……但世之人火旺致病者十居八九，火衰成疾者百無二三?！比欢F(xiàn)代社會(huì)，人們常頻繁熬夜工作，勞役過度，房事不節(jié)，耗損腎精元陽，又追求服飾華美，穿著甚薄，下元陽氣虛衰，積有陳寒，格拒元陽之火，則上焦之焰升竄，多見口苦、口干、煩躁乏力。雖看似火旺，實(shí)則腎陽虛衰矣。

3.2 古代醫(yī)家對腎陽虛所致口苦的論治

《圣濟(jì)總錄·膽門》記載：“治膽虛生寒，氣溢胸膈，頭?？诳啵Ｏ蔡?，多嘔宿水，天雄丸方”。天雄丸主要由天雄、山茱萸、附子、獨(dú)活、狗脊等補(bǔ)腎藥物組成，亦從腎虛論治口苦。《本經(jīng)逢原》云：“天雄稟純陽之性，補(bǔ)命門、三焦，壯陽精，強(qiáng)腎氣”。本案中談?wù)摽诳嗝黠@是由于腎陽虛所致，故以天雄為君藥加以山茱萸、附子等。治療由于腎陽虛衰，腎陽不能布化三焦，體內(nèi)水液不能被氣化，故出現(xiàn)嘔水，氣溢胸膈；腎陽虛衰之甚，致陰寒格拒，上焦陽氣不能與下焦之陽相同，陽虛火浮，發(fā)展為陰盛格陽，陰寒格拒陽氣之處，陽氣相對有余，故而出現(xiàn)上焦火熱之象。實(shí)際上，這種口苦是一種假象，并非是由于心火熾盛、肝膽火旺引起，此乃腎陽虛衰，選方用藥當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽為主，故選用天雄丸。鄭欽安論：“總以考究陰陽實(shí)據(jù)為要。余嘗治陽虛陰盛之人，投以辛甘化陽二三劑，即有現(xiàn)口苦、口酸、口淡、口辛、口甘等味，又服兩三劑，而此等病形即無。余仔細(xì)推究，皆緣真陽失職，運(yùn)轉(zhuǎn)力乖，兼之服藥停積未去。今得辛甘化陽之品，運(yùn)轉(zhuǎn)復(fù)行，積滯即去，故口中一切氣味出矣?！保?］腎為先天之本，人體生長實(shí)乃負(fù)陰抱陽的狀態(tài)，腎陽實(shí)際為人體一身大主，機(jī)體缺乏陽氣，體內(nèi)精微物質(zhì)的相互轉(zhuǎn)化與利用均出現(xiàn)障礙，出現(xiàn)口苦，故鄭欽安常用附子、桂枝等辛甘化陽之品，通補(bǔ)腎陽，除去體內(nèi)陳寒積滯?？聣艄P［10］曾診治1例口苦患者，從脾腎陽虛論治，投附子理中湯合平胃散。服藥月余，諸證如釋，口中苦澀由重轉(zhuǎn)輕，最終消除。該患者口苦半載，納谷減少，形寒畏冷，春季就診時(shí)仍著冬裝御寒，便前腸鳴腹痛，苔白膩水滑，舌質(zhì)淡白，脈沉細(xì)無力，一派陽虛之象，方選附子理中湯溫補(bǔ)脾腎，可見口苦亦可由于腎陽虛引起，不可一見口苦即投苦寒傷正損陽。嚴(yán)石林等［11］運(yùn)用溫?zé)崴幹委熎⒛I陽虛引起口苦，探討溫?zé)崴幹委熆诳嗟牟C(jī)包含脾陽虛與腎陽虛。附子、干姜、桂枝或肉桂，均為溫?zé)崴幬?，主治虛寒病證。

4 腎虛與唾液減少所致口苦

4.1 口苦與唾液減少的關(guān)系

現(xiàn)代研究證明，口苦與唾液分泌減少有關(guān)。糖尿病會(huì)導(dǎo)致唾液分泌減少或唾液流率降低，引起口味異常［12］；而且糖尿病腎病由于糖代謝障礙，血糖較高，加之腎功能不全，引起唾液成分改變［13］，因而常見口干或甜膩，甚則導(dǎo)致口腔細(xì)菌繁殖，從多方面誘發(fā)口苦。筆者認(rèn)為唾液分泌減少是導(dǎo)致口苦的重要誘因之一，而口干是口中唾液分泌減少的一種表現(xiàn)，因此臨床中諸多患者口干與口苦并見。生理情況下，口中唾液充足，唾液溶菌酶生存環(huán)境正常，可正常分泌，并消滅口中細(xì)菌，具有清潔口腔作用；病理情況下，口中唾液分泌減少，酶的總含量降低，細(xì)菌滋生，導(dǎo)致口苦。

中醫(yī)理論認(rèn)為，口苦與口干并見，其病因病機(jī)為腎氣虧虛，病程日久，耗傷氣陰，陰液虧虛，故見口干，燥熱為標(biāo)，最后腎陰腎陽并損，故見口苦，或口苦與口干并見。由此可見，盡管中醫(yī)與西醫(yī)的理論體系不同，但兩者對口苦的認(rèn)識(shí)不相矛盾，有關(guān)腎虛導(dǎo)致口苦的理論，可用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)加以解釋。

4.2 腎虛與唾液減少的關(guān)系

筆者所論口苦病機(jī)為腎虛，并非單由肝膽實(shí)火、脾胃濕熱所致?！端貑枴ば魑鍤狻酚涊d：“五臟化液，心為汗，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾。”唾即為口腔分泌物。生理情況下，腎在液為唾，腎精充足，津液上注于舌，出于舌之端而為唾，《類經(jīng)·疾病類》中提到：“唾生于舌下，足少陰腎脈循喉嚨挾舌本也。”腎陽充足，蒸化津液，上承于口，使其津常潤口中和合。有研究表明，唾液分泌量與腎氣呈正相關(guān)，當(dāng)腎氣充足時(shí)，口中唾液分泌量與蛋白分泌量亦充足。而在病理情況下，腎氣不足，腎之溫煦、蒸化失常，繼發(fā)少唾、無唾等癥狀。

4.3 腎虛與唾液分泌相關(guān)性的現(xiàn)代研究

鞏振東等［14］研究發(fā)現(xiàn)，腎虛證大鼠的白細(xì)胞介素-6、唾液溶菌酶升高，分泌型免疫球蛋白A降低，揭示了大鼠腎虛證與唾液免疫有一定的關(guān)系；予以補(bǔ)腎陽方劑右歸飲干預(yù)后，模型組紊亂的免疫功能恢復(fù)正常，萎縮及破壞的唾液腺得到恢復(fù)。李翠娟等［15］發(fā)現(xiàn)腎虛大鼠唾液流量、滲透壓及腮腺水通道蛋白1表達(dá)均發(fā)生了變化，隨著腎虛狀態(tài)的加重，相應(yīng)指標(biāo)的變化更加明顯，說明了唾液的分泌確實(shí)與腎氣的盛衰密切相關(guān)。

5 結(jié)語

從腎虛論治口苦，看似違背熱證療寒、若虛就實(shí)的客觀規(guī)律，與多數(shù)醫(yī)者所沿用的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念有悖。其實(shí)，根據(jù)中醫(yī)的辨證施治原則，疾病發(fā)生的機(jī)制各不相同，同一種癥狀可由不同的病因引起。傳統(tǒng)中醫(yī)對口苦論治的主流是基于脾胃、肝膽；對多數(shù)醫(yī)家而言，由于墨守成規(guī)，往往會(huì)忽視其他情況誘發(fā)口苦形成的可能性，其施治往往沒有良好的效果。筆者通過分析《黃帝內(nèi)經(jīng)》《景岳全書》等古籍的理論與臨床現(xiàn)象，總結(jié)了腎虛可能是導(dǎo)致口苦的直接或間接原因，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論及現(xiàn)代研究的成果相結(jié)合，對腎虛所致口苦的機(jī)制進(jìn)行了闡釋。對于腎虛所導(dǎo)致口苦，臨床選藥可考慮以天雄、附子、山茱萸、熟地黃、龜板等滋補(bǔ)腎陰腎陽者為主，結(jié)合具體情況再行加減。臨床實(shí)踐中，口苦只是癥狀，是疾病在外的表象，而在中醫(yī)理論中，常言真寒假熱，真熱假寒，虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足損有余。凡事均具有雙面性或多重性，患者出現(xiàn)口苦，切記不能只因經(jīng)驗(yàn)用藥，凡見口苦，即斷熱證，而需四診合參，辨清其本質(zhì)，方能探明真正的病因。