●周 洪

目前，公立醫(yī)院在實(shí)施預(yù)算績效管理上面臨共同的需求和共性的問題，研究其符合管理需要的預(yù)算績效管理體系建設(shè)對同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)資源優(yōu)化配置，提升運(yùn)營精細(xì)化管理水平，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展有重要的借鑒意義。

一、公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算績效管理的必要性

1.落實(shí)國家政策要求，推動醫(yī)改持續(xù)深化。全面預(yù)算績效管理是將科學(xué)合理的績效理念和方法融入到預(yù)算的編制、執(zhí)行、監(jiān)督等全過程中，以實(shí)現(xiàn)預(yù)算和績效管理的有機(jī)整合。公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算績效管理是新醫(yī)改的難點(diǎn)，也是推進(jìn)國家治理能力現(xiàn)代化的內(nèi)在要求。新醫(yī)改以來，國家相繼出臺了一系列關(guān)于預(yù)算績效管理的文件，不斷強(qiáng)化預(yù)算績效管理。2018年9月，由國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的意見》，對全面實(shí)施預(yù)算績效管理進(jìn)行統(tǒng)籌謀劃和頂層設(shè)計(jì)，明確提出要加快構(gòu)建分行業(yè)、分領(lǐng)域、分層次的核心績效指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)體系。2021年4月，由國家衛(wèi)健委、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《衛(wèi)生健康領(lǐng)域全面實(shí)施預(yù)算績效管理實(shí)施方案》，提到建立健全衛(wèi)生健康領(lǐng)域預(yù)算績效管理制度體系，完善行業(yè)績效指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)體系?？梢姡⑨t(yī)院實(shí)施預(yù)算績效管理已成必然趨勢。

2.助推醫(yī)院發(fā)展轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。從醫(yī)院層面來看，加強(qiáng)預(yù)算績效管理，符合醫(yī)院發(fā)展轉(zhuǎn)型要求。運(yùn)行壓力逐漸加大，亟需補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營管理短板和弱項(xiàng)，向精細(xì)化管理要效益，亟需圍繞醫(yī)院長期戰(zhàn)略目標(biāo)，借助全面預(yù)算績效管理等一系列管理工具，合理利用現(xiàn)有的人、財(cái)、物資源，提高資源利用效率和資金使用效益，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”，從而實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算績效管理存在的問題

1.預(yù)算績效管理制度不健全。完善、健全的制度體系是醫(yī)院有效開展預(yù)算績效管理工作的必要前提，近年來，國家對預(yù)算績效管理的相關(guān)規(guī)定越來越多，但時(shí)至今日，仍未形成一個(gè)完整的制度體系，指導(dǎo)預(yù)算績效管理工作有序開展。各省缺乏統(tǒng)一的操作指引，由此出現(xiàn)一系列問題：績效目標(biāo)填報(bào)內(nèi)容各異，質(zhì)量參差不齊；績效運(yùn)營監(jiān)控主體不明確，側(cè)重點(diǎn)不一；績效評價(jià)指標(biāo)單一，評價(jià)結(jié)果欠科學(xué)合理，預(yù)算績效管理效果大打折扣。同時(shí)，醫(yī)院外聘第三方機(jī)構(gòu)參與預(yù)算績效管理工作也缺乏統(tǒng)一規(guī)定，需進(jìn)一步規(guī)范并制度化。

2.預(yù)算績效管理的全面性不足。目前，大多數(shù)公立醫(yī)院預(yù)算績效管理處于探索起步階段，績效理念未牢固樹立，基礎(chǔ)不扎實(shí)，預(yù)算績效管理的廣度和深度不夠。一方面預(yù)算績效管理范圍不全面，未涵蓋所有資金預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算；另一方面預(yù)算績效理念和方法并未貫穿到預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督的全過程中，預(yù)算績效管理工作流于形式、浮于表面。

3.預(yù)算績效指標(biāo)設(shè)置不合理?，F(xiàn)階段，各地公立醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)體系設(shè)置千差萬別，表現(xiàn)為不完整、不合理，具體而言：一是績效目標(biāo)設(shè)置不科學(xué)，多數(shù)醫(yī)院僅設(shè)置項(xiàng)目績效目標(biāo)，未設(shè)置醫(yī)院整體、部門績效目標(biāo)，即使設(shè)置了項(xiàng)目績效目標(biāo)，指標(biāo)也較隨意、單一，缺乏依據(jù)且多數(shù)難以量化。二是缺乏完善、系統(tǒng)的績效評價(jià)指標(biāo)，在指標(biāo)設(shè)置上往往更重視經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)，忽視公益性指標(biāo)，同時(shí)也未結(jié)合行業(yè)特點(diǎn)及醫(yī)院實(shí)際情況分別設(shè)置項(xiàng)目、部門、醫(yī)院整體績效評價(jià)指標(biāo)，難以科學(xué)評價(jià)投入產(chǎn)出效益，難以為決策提供有用信息。

4.預(yù)算績效管理激勵(lì)約束作用不強(qiáng)。公立醫(yī)院普遍存在“重支出輕績效”問題，關(guān)注點(diǎn)都集中在如何花錢上，參與預(yù)算績效管理的主動性、積極性不足，預(yù)算績效管理激勵(lì)約束作用得不到體現(xiàn)。一方面預(yù)算績效管理責(zé)任主體不明確，缺乏實(shí)施預(yù)算績效管理的組織機(jī)構(gòu)，缺乏有效的追蹤問責(zé)機(jī)制；另一方面績效評價(jià)結(jié)果未合理運(yùn)用，績效評價(jià)結(jié)果公開力度不夠，監(jiān)督機(jī)制不健全，績效評價(jià)結(jié)果也未與年度預(yù)算安排、問題整改、政策調(diào)整等掛鉤。

三、S醫(yī)院預(yù)算績效管理實(shí)踐

S醫(yī)院是一家集醫(yī)、教、研、防于一體的大型綜合公立醫(yī)院，近年來，按照國家政策和制度要求，結(jié)合內(nèi)部管理需要，通過項(xiàng)目庫建設(shè)、MDT多維度論證模式、構(gòu)建分級分類績效指標(biāo)體系等系列舉措，建立起較完善的全面預(yù)算績效管理體系。

1.健全組織體系，強(qiáng)化制度保障。為避免開展無效、低效、高成本的預(yù)算績效管理工作，S醫(yī)院在已有的預(yù)算管理組織架構(gòu)基礎(chǔ)上，完善預(yù)算績效管理組織體系，成立預(yù)算績效管理小組，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)部，負(fù)責(zé)牽頭組織開展醫(yī)院預(yù)算績效管理工作，并按照分級管理原則，明確預(yù)算績效管理各層級的職責(zé)和分工。同時(shí)，制定并不斷完善醫(yī)院預(yù)算績效管理制度，明確預(yù)算績效管理的目標(biāo)、原則，梳理并完善各環(huán)節(jié)操作流程，構(gòu)建全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績效管理“閉環(huán)”體系，推動預(yù)算績效管理工作有序開展。

2.突出績效導(dǎo)向，提高預(yù)算編制質(zhì)量。（1）建立預(yù)算項(xiàng)目庫。醫(yī)院涉及項(xiàng)目類型多、金額大，項(xiàng)目預(yù)算一直是醫(yī)院預(yù)算編制的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是提高預(yù)算編制質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)。S醫(yī)院在借鑒財(cái)政項(xiàng)目庫管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，建立項(xiàng)目庫管理機(jī)制，將項(xiàng)目分為一次性項(xiàng)目和經(jīng)常性項(xiàng)目，并結(jié)合項(xiàng)目屬性、項(xiàng)目主要內(nèi)容、實(shí)施周期等要素，分類設(shè)置項(xiàng)目入庫標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)把項(xiàng)目入庫審核關(guān)。項(xiàng)目入庫時(shí)，明確績效目標(biāo)，充分論證，嚴(yán)格審核；預(yù)算編制時(shí)，統(tǒng)籌考慮，按照輕重緩急，擇優(yōu)選擇項(xiàng)目；醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，加強(qiáng)項(xiàng)目庫的動態(tài)調(diào)整，滾動管理，提高預(yù)算資金安排的前瞻性、計(jì)劃性。（2）分級分類設(shè)置預(yù)算績效目標(biāo)?？冃繕?biāo)是開展預(yù)算績效評估及考核的基礎(chǔ)，其科學(xué)性、合理性直接影響資金安排的決策合理性。為此，S醫(yī)院以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，按照SMART原則，創(chuàng)新建立了分級分類預(yù)算績效目標(biāo)指標(biāo)體系：圍繞醫(yī)院、部門、項(xiàng)目層級分級設(shè)置預(yù)算績效目標(biāo)，區(qū)分臨床科室、行政后勤部門分別設(shè)置部門預(yù)算績效目標(biāo)，區(qū)分項(xiàng)目類別和項(xiàng)目資金來源分類設(shè)置項(xiàng)目預(yù)算績效目標(biāo)，并細(xì)化量化為預(yù)算績效指標(biāo)，包括數(shù)量、質(zhì)量、安全、成本、時(shí)效、生態(tài)效益、經(jīng)濟(jì)效益、社會效益、可持續(xù)影響、服務(wù)對象滿意度等指標(biāo)。（3）重大項(xiàng)目建立事前績效評估工作機(jī)制。事前績效評估是項(xiàng)目入庫的前提條件，是提高預(yù)算編制質(zhì)量的重要抓手?？紤]到項(xiàng)目多且雜，S醫(yī)院按照“統(tǒng)籌兼顧、突出重點(diǎn)”的原則，針對50萬元及以上的重大項(xiàng)目，按照類別，分別組織專家圍繞項(xiàng)目立項(xiàng)必要性、項(xiàng)目測算依據(jù)、績效目標(biāo)設(shè)置合理性、項(xiàng)目實(shí)施方案可行性等開展項(xiàng)目事前績效評估工作。評估結(jié)果作為預(yù)算安排的重要依據(jù)，對未開展績效評估或評估結(jié)果差的項(xiàng)目，不得納入項(xiàng)目庫，不予安排預(yù)算，從源頭上提高資源配置的精準(zhǔn)性和合理性。

3.加強(qiáng)績效運(yùn)行監(jiān)控，落實(shí)預(yù)算剛性約束力。（1）重點(diǎn)項(xiàng)目建立臺賬，專人跟蹤督辦。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和績效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度的“雙監(jiān)控”，是提高資金使用效益的重要手段。S醫(yī)院嚴(yán)格按照批復(fù)的項(xiàng)目、用途、績效目標(biāo)組織項(xiàng)目實(shí)施，對財(cái)政資金項(xiàng)目和50萬元及以上的非財(cái)政資金項(xiàng)目重點(diǎn)追蹤管理，實(shí)行分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭的項(xiàng)目負(fù)責(zé)制。由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭督促，項(xiàng)目歸口管理部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌實(shí)施，預(yù)算管理辦公室專人全程跟蹤、指導(dǎo)、督促執(zhí)行，切實(shí)保證預(yù)算項(xiàng)目落地落實(shí)。同時(shí)，歸口管理部門和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人按照項(xiàng)目實(shí)施方案，建立項(xiàng)目執(zhí)行臺賬，倒排工期，夯實(shí)每月工作任務(wù)，加快推進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施。（2）建立定期通報(bào)和分析機(jī)制，及時(shí)糾偏。S醫(yī)院按月通報(bào)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度及預(yù)算績效目標(biāo)完成情況，分析差異原因，及時(shí)采取措施糾正，確保項(xiàng)目有序推進(jìn)。對執(zhí)行進(jìn)度緩慢的項(xiàng)目，由分管院領(lǐng)導(dǎo)約談項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及歸口管理部門負(fù)責(zé)人；執(zhí)行進(jìn)度嚴(yán)重滯后的，由院主要領(lǐng)導(dǎo)約談，追究相關(guān)人員責(zé)任，并予以通報(bào)批評；對因國家政策法規(guī)發(fā)生重大變化、重大自然災(zāi)害等不可抗力事件，嚴(yán)重影響預(yù)算執(zhí)行或績效目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)的，及時(shí)調(diào)整預(yù)算項(xiàng)目及績效目標(biāo)，提高資金使用效益。

4.開展績效評價(jià)，提高資金使用效益。（1）圍繞績效目標(biāo)設(shè)置績效評價(jià)指標(biāo)?？冃гu價(jià)指標(biāo)設(shè)置是否科學(xué)直接影響預(yù)算績效評價(jià)質(zhì)量。S醫(yī)院以預(yù)算績效目標(biāo)為基礎(chǔ)，結(jié)合三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)要求，充分考慮經(jīng)濟(jì)性、公益性、可行性、投入與產(chǎn)出、項(xiàng)目管理等因素，按照醫(yī)院整體、不同部門、不同項(xiàng)目分別設(shè)置績效評價(jià)指標(biāo)體系。以不同項(xiàng)目舉例，科研項(xiàng)目設(shè)置項(xiàng)目按期完成率、資金使用合規(guī)性、科研成果數(shù)量及獲獎情況、科研成果轉(zhuǎn)化、對臨床的指導(dǎo)作用等指標(biāo)，設(shè)備購置項(xiàng)目設(shè)置設(shè)備到位及時(shí)性、采購合規(guī)性、設(shè)備使用率、檢查陽性率、投資回收期、患者滿意度等指標(biāo)。（2）綜合運(yùn)用多種方法建立評價(jià)體系。為提高績效評價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性和合理性，S醫(yī)院結(jié)合部門性質(zhì)及項(xiàng)目特點(diǎn)，通過歸口自評、歸口互評和委托第三方機(jī)構(gòu)評價(jià)相結(jié)合的方式，綜合運(yùn)用成本效益分析法、因素分析法、最低成本法等多種方法，組織開展績效評價(jià)工作，尤其是針對基建項(xiàng)目、設(shè)備購置、大型修繕、信息化建設(shè)、財(cái)政資金項(xiàng)目等重點(diǎn)項(xiàng)目，實(shí)事求是的反饋預(yù)算執(zhí)行情況、預(yù)算績效目標(biāo)完成情況、項(xiàng)目實(shí)施效果等。（3）加大績效評價(jià)結(jié)果公開及運(yùn)用力度?？冃гu價(jià)結(jié)果是衡量部門工作成效的重要標(biāo)準(zhǔn)，績效評價(jià)工作的成敗關(guān)鍵在于績效評價(jià)結(jié)果的公開和運(yùn)用。近年來，S醫(yī)院不斷提高預(yù)算績效評價(jià)結(jié)果的透明度，績效評價(jià)結(jié)果經(jīng)院長辦公會審議后予以公開，接受全院職工和社會監(jiān)督。同時(shí)，將預(yù)算績效評價(jià)結(jié)果作為問題整改、預(yù)算安排、獎懲問責(zé)的重要依據(jù)?？冃гu價(jià)好的項(xiàng)目，重點(diǎn)保障；績效評價(jià)差的項(xiàng)目，調(diào)減預(yù)算或直接取消項(xiàng)目；兌現(xiàn)考核結(jié)果，與評優(yōu)評先和職務(wù)晉升掛鉤，做到獎優(yōu)罰劣。

四、結(jié)語

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，國家對公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算績效管理越來越重視，也提出了更高要求，然而現(xiàn)階段，財(cái)政部門對公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算績效管理缺乏必要的輔導(dǎo)和指引，加之公立醫(yī)院對全面預(yù)算管理應(yīng)用較晚，在預(yù)算績效管理實(shí)施過程中仍存在一些突出問題?；诖?，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加大預(yù)算績效管理政策的宣傳力度，加強(qiáng)預(yù)算績效管理的組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)預(yù)算績效管理人員隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化預(yù)算績效管理工作考核，同時(shí)，提高信息化建設(shè)水平，推動醫(yī)院預(yù)算績效管理體系不斷完善，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。