包莉甜,陳曉軍

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,杭州 310000)

偏頭痛是最常見的致殘性原發(fā)性頭痛[1]。一項(xiàng)研究[2]表明全世界約有11.6%的偏頭痛患者。80%的偏頭痛為無先兆性偏頭痛,發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為一側(cè)中到重度疼痛,可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天,患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[3]。目前,臨床上常用曲坦類及非甾體類抗炎藥作為急性期用藥,β-受體阻滯劑及抗癲癇藥作為預(yù)防用藥[4]。以上用藥雖能緩解偏頭痛,但長時(shí)間服用會(huì)產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng),甚至引起藥物過量使用性頭痛[5]。研究表明,針灸治療偏頭痛的療效與口服西藥相當(dāng),且針灸治療具有安全性更高、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)[6-8]。在針刺治療的過程中,影響療效的因素有很多,時(shí)間因素是影響療效的重要因素之一,如不同時(shí)期介入針刺、不同時(shí)辰針刺、不同留針時(shí)間、不同針刺療程及頻次等。筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn),就時(shí)間因素對于針刺治療偏頭痛的療效影響進(jìn)行簡要綜述,具體如下。

1 不同時(shí)期針刺

1.1 急性期針刺

臨床上偏頭痛發(fā)作時(shí),往往突發(fā)劇烈頭痛,其位置通常在顳側(cè),且持續(xù)時(shí)間較長,因此,快速鎮(zhèn)痛是急性期治療的主要目標(biāo)。研究[3,9-11]表明在急性期偏頭痛的鎮(zhèn)痛方面,針刺治療可以明顯改善腦動(dòng)脈血流量,達(dá)到與口服西藥一樣的效果。周傳龍等[12]研究認(rèn)為偏頭痛的發(fā)作與自主神經(jīng)功能失調(diào)相關(guān),首次針刺治療后患者的心率變異性指標(biāo)明顯降低,且下一次發(fā)生偏頭痛的疼痛程度明顯減輕。寧艷哲等[13]研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者的大腦靜息態(tài)功能網(wǎng)絡(luò)存在單個(gè)或多個(gè)疼痛相關(guān)腦區(qū)功能異常,通過針刺可特征性地調(diào)節(jié)患者腦區(qū)活動(dòng),加強(qiáng)多個(gè)腦區(qū)之間的聯(lián)絡(luò),起到中樞鎮(zhèn)痛的治療效果。

以上臨床研究提示,急性期針刺治療可以通過多方面的因素起到鎮(zhèn)痛作用。多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[14-18]表明,針刺急性期偏頭痛的大鼠模型可顯著提高五羥色胺,降低P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽,從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。此外,有研究[19]通過觀察偏頭痛大鼠的行為學(xué)、血清炎癥相關(guān)因子及中樞 A1、A2α的表達(dá),比較急性期及緩解期針刺治療的鎮(zhèn)痛效果,發(fā)現(xiàn)急性期針刺的大鼠各項(xiàng)指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于緩解期治療。

1.2 緩解期針刺

偏頭痛緩解期多無明顯癥狀,但由于偏頭痛的發(fā)作多無定期,患者常常擔(dān)憂偏頭痛的發(fā)作而處于一種焦慮或抑郁的狀態(tài),生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[20-21]。多項(xiàng)臨床研究[22-28]認(rèn)為,緩解期患者緊張及焦慮的情緒是引起偏頭痛的重要因素之一,該時(shí)期以調(diào)神為治則,可有效減輕患者的緊張情緒,減少藥物的使用。此外,王京京等[29]的研究表明,針對偏頭痛伴焦慮/抑郁障礙合并有一定程度認(rèn)知功能損害的患者,針刺在有效改善頭痛、緩解焦慮及抑郁情緒的同時(shí),提高了額葉的激活水平,對患者受損的認(rèn)知功能起到明顯的修復(fù)作用。多項(xiàng)研究[30-32]通過磁共振觀察預(yù)防性針刺治療對患者腦網(wǎng)絡(luò)的影響,發(fā)現(xiàn)預(yù)防性針刺可調(diào)節(jié)患者默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)的功能連接,以及患者對疼痛的情緒反應(yīng),改善患者的焦慮狀態(tài)。亦有學(xué)者[33]認(rèn)為針刺治療的過程中產(chǎn)生的非特異性效應(yīng)(患者的期望,與醫(yī)生的交流)是產(chǎn)生療效的原因之一。

綜合以上臨床研究,筆者發(fā)現(xiàn)偏頭痛緩解期以調(diào)神治療為治則,對患者的緊張情緒及焦慮、抑郁狀態(tài)具有較好的改善效果。此外,有研究認(rèn)為,緩解期的預(yù)防治療還可縮短針刺效應(yīng)的潛伏期,增強(qiáng)針刺的治療效應(yīng)[34]。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[35]表明,緩解期的預(yù)防性治療可以下調(diào)偏頭痛大鼠模型中腦部c-fos和c-jun基因、蛋白的表達(dá),抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)痛覺信號的傳導(dǎo),從而減少偏頭痛的發(fā)生。

2 針刺時(shí)辰

關(guān)于運(yùn)用針刺時(shí)辰治療偏頭痛,目前以靈龜八法理論研究為主。《靈樞·癰疽》:“經(jīng)脈留行不止,與天同度,與地合紀(jì)?！膘`龜八法針法的應(yīng)用是以天時(shí)的變化與人體氣血運(yùn)行相結(jié)合,在八脈交會(huì)穴氣血最旺時(shí)進(jìn)行治療,充分發(fā)揮此八穴的作用,改善患者氣血運(yùn)行,從而達(dá)到治療的目的[36]。邱世光等[37]通過臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)采用靈龜八法結(jié)合少陽經(jīng)穴針刺治療偏頭痛,其治療后患者的偏頭痛癥狀、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)均有明顯改善,且優(yōu)于常規(guī)針刺。文勝等[38]認(rèn)為偏頭痛是由于陰陽失調(diào)所致,采用測量雙側(cè)穴位導(dǎo)電量是否平衡評估療效。研究結(jié)果表明,采用靈龜八法針法治療后,雙側(cè)穴位導(dǎo)電量轉(zhuǎn)平衡率明顯優(yōu)于常規(guī)針刺。趙彩嬌[39]采用靈龜八法針法治療偏頭痛,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其基本恢復(fù)率不論是短期療效或是長期療效,均優(yōu)于常規(guī)針刺。此外,有學(xué)者運(yùn)用子午流注針法治療少陽經(jīng)型偏頭痛,每日1次,15次為1個(gè)療程,2個(gè)療程后進(jìn)行評估,有效率達(dá)到93.3%,明顯優(yōu)于常規(guī)針刺的83.3%[40]。

以上研究提示,結(jié)合時(shí)辰進(jìn)行針刺治療較常規(guī)針刺療效更佳。《針灸甲乙經(jīng)》:“隨日之長短,各以為紀(jì),謹(jǐn)候氣之所在而刺之是謂逢時(shí)?！贬槾虝r(shí)辰的運(yùn)用結(jié)合了天時(shí)的變化與氣血的運(yùn)行,充分體現(xiàn)了“天人合一”的中醫(yī)學(xué)理論。但該法的應(yīng)用有較高的手法操作要求,且要求施術(shù)者掌握較為扎實(shí)的傳統(tǒng)針灸學(xué)理論,試驗(yàn)的結(jié)果受施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)水平影響較大。

3 不同留針時(shí)間

不同的留針時(shí)間產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的效應(yīng)也有差異。陳坤黃寓等[41]通過熱成像儀測量偏頭痛患者不同留針時(shí)間的眼周溫度變化,并觀察留針時(shí)間與鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的時(shí)效關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)留針35 min的眼周溫度可達(dá)到最高,且鎮(zhèn)痛效果最佳。有學(xué)者[42]認(rèn)為,針刺開始至前5 min屬于鎮(zhèn)痛效應(yīng)的潛伏期,5 min之后效應(yīng)開始累積,即使 30 min的治療結(jié)束后鎮(zhèn)痛效應(yīng)仍持續(xù)存在,直至治療結(jié)束后4 h達(dá)到高峰。亦有學(xué)者[43]認(rèn)為,使用電針可以增強(qiáng)即刻鎮(zhèn)痛的作用,高頻與低頻的交替使用可促進(jìn)強(qiáng)啡肽與腦啡肽的釋放,使用電針的前15 min為鎮(zhèn)痛效應(yīng)的潛伏期,45 min時(shí)達(dá)到高峰,因此留針時(shí)間應(yīng)選擇 45 min。此外,有學(xué)者[44]采用排針法治療偏頭痛,留針時(shí)間達(dá) 6 h,認(rèn)為留針時(shí)患者的日?；顒?dòng)可起到行針的作用,增強(qiáng)針刺療效。

關(guān)于留針時(shí)間對偏頭痛療效影響的相關(guān)文獻(xiàn)較少,大多數(shù)臨床研究的針刺留針時(shí)間均采用 30 min,這可能與中醫(yī)傳統(tǒng)的經(jīng)氣運(yùn)行時(shí)間相關(guān),但缺乏依據(jù)。若能持續(xù)觀察不同留針時(shí)間患者的疼痛緩解情況,增加治療后的觀察時(shí)段,則能更好地研究針刺鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間,最佳留針時(shí)間與療效持續(xù)時(shí)間。此外,筆者認(rèn)為不同的留針時(shí)間與多種因素相關(guān),如患者的病程長短、起病緩急、體質(zhì)強(qiáng)弱等因素均可影響留針時(shí)間。因此,臨床治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的不同情況調(diào)整留針時(shí)間,不應(yīng)一概而論。

4 針刺的療程與頻次

《靈樞·終始》:“久病者,邪氣入深,刺此病者,深內(nèi)而久留之,間日而復(fù)刺也。”疾病的新舊緩急是指導(dǎo)時(shí)間針灸的重要依據(jù)。但關(guān)于針刺治療偏頭痛的療程及頻次,目前缺乏針對性的研究,筆者僅能根據(jù)已檢索到的研究方案進(jìn)行總結(jié)。本文所選取的臨床研究中,急性期的治療頻次多采取每日1次,連續(xù)治療,療程在2～4周內(nèi)[3,12,34];緩解期以間斷治療為主,隔日 1次或每周連續(xù)5 d,休息2 d,療程在4～8周[22-29,34]。亦有學(xué)者[45-46]認(rèn)為,緩解期持續(xù)的針刺治療使患者對針刺產(chǎn)生耐受,應(yīng)選用長周期、間歇性、個(gè)性化的治療,如每針刺4 d,休息3 d;每針刺5 d,休息2 d。

目前針對不同病期的治療頻次及療程的選擇尚無明確的指導(dǎo),已有的臨床研究所采取的時(shí)間方案亦缺乏明確的循證依據(jù)。有研究[42]認(rèn)為,急性期針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)可持續(xù)8 h以上。亦有研究[47]結(jié)果顯示,急性期偏頭痛的患者行針刺治療后,其平均療效持續(xù)時(shí)間(從自覺頭痛減輕到自覺頭痛回復(fù)到針刺治療以前的程度所需要的時(shí)間)為 21 h。以上兩篇文獻(xiàn)都對針刺治療頻次的選擇具有一定的參考價(jià)值。

5 行針時(shí)間

行針時(shí)間是對針刺刺激量的量化,包括每次行針的時(shí)長以及兩次行針的間隔時(shí)長。本文所選取的 31篇臨床研究中,僅有6篇[9-10,12,30,38,47]提及每10 min行針1次,2篇[39,41]提及每 15 min行針 1次,其中僅有 3篇[9,38,39]文獻(xiàn)提及每次行針時(shí)長。目前尚未發(fā)現(xiàn)與行針時(shí)間對偏頭痛的療效影響的相關(guān)研究。

6 療效評估時(shí)間

療效評估時(shí)間點(diǎn)的選擇是影響臨床研究結(jié)果的重要因素之一。目前已有的研究中,急性期治療后的評估時(shí)間點(diǎn)主要為首次治療后 10 min、20 min、30 min、1 h、2 h、4 h、6 h、24 h、48 h[3,7,9-10,34,42,47]。緩解期治療后的評估時(shí)間點(diǎn)主要為治療結(jié)束時(shí),治療結(jié)束后的第1、第2、第3、第4、第6個(gè)月[8,22-24,26,28,30,32,39,46-47]。規(guī)范的療效評估周期可以增加研究的科學(xué)性,易于對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評價(jià)。療效評估時(shí)間點(diǎn)的統(tǒng)一是目前亟需解決的問題。

7 小結(jié)

時(shí)間因素對臨床療效的影響是通過多方面的因素共同構(gòu)成的。目前多數(shù)研究依據(jù)偏頭痛的緩急分期進(jìn)行研究。急性期行針刺治療,可有效降低體內(nèi)的致痛相關(guān)因子含量,起到快速的鎮(zhèn)痛作用;緩解期以調(diào)神為主,根據(jù)患者的體質(zhì)及精神狀態(tài)進(jìn)行辨證分析,整體調(diào)節(jié),最終改善患者生活質(zhì)量,提高生活水平。兩個(gè)時(shí)期的治療各有其優(yōu)勢,因此,筆者認(rèn)為在臨床治療時(shí),可以根據(jù)患者所處的不同疾病狀態(tài),選擇不同的治療方式,將鎮(zhèn)痛與整體調(diào)節(jié)相結(jié)合,發(fā)揮中醫(yī)“急則治其標(biāo),緩則治其本”治療原則,最終達(dá)到治療疾病的目的。關(guān)于留針時(shí)間、針刺時(shí)辰、療程及頻次等的研究相對缺乏,無法總結(jié)出最優(yōu)的治療方案,但可以肯定的是,時(shí)間的量化是提高臨床療效的重要因素之一,不同的留針時(shí)間可影響鎮(zhèn)痛效應(yīng)的產(chǎn)生;間隔的時(shí)間長短可影響治療效應(yīng)的疊加從而影響整體療效。因此,在未來的研究中進(jìn)行多因素分析有助于深入研究時(shí)間因素對療效的影響。

時(shí)間因素對提高針刺治療偏頭痛的臨床療效起著至關(guān)重要的作用,但現(xiàn)有的研究仍存在一些不足之處。①由于偏頭痛的發(fā)作無法預(yù)測,臨床上多選取緩解期進(jìn)行研究,針對急性期的研究以實(shí)驗(yàn)室研究為主,未來可深入針對急性期偏頭痛的臨床研究。②多數(shù)研究對偏頭痛急性期發(fā)作的時(shí)間定義尚不明確,是指正在發(fā)作還是24 h內(nèi)發(fā)作,因此,在未來的研究中需要明確偏頭痛急性期的診斷標(biāo)準(zhǔn),提高研究的規(guī)范性。③對療效評估的時(shí)間選擇仍無統(tǒng)一,如急性期治療后緩解率時(shí)間點(diǎn)的選擇、緩解期治療后隨訪的評估周期都較為隨意,建議在未來的研究中,統(tǒng)一療效評估的時(shí)間點(diǎn),以提高研究的科學(xué)性。④研究表明不同的留針時(shí)間與針刺時(shí)辰均對偏頭痛的臨床療效有影響,但對其機(jī)制的研究相對較少,未來的研究可重點(diǎn)從這方面入手。