林煜芬,鄭鳳娥,蘇志揚(yáng),林華枝,吳婉貞,盧健敏

(1.泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,泉州 362010;2.南安市洪瀨中心衛(wèi)生院,南安 362300)

慢性濕疹發(fā)生于各年齡段人群,在就診皮膚科或美容科的門診患者中,有20%～30%為慢性濕疹患者[1]。慢性濕疹的臨床癥狀常常表現(xiàn)為不同程度的皮膚紅斑、丘疹、糜爛、鱗屑、苔蘚化等皮損樣改變,伴有劇烈癢感,且患病時(shí)間長、容易反復(fù),對患者的身心健康、生活質(zhì)量造成了很大影響[2-3]。中醫(yī)學(xué)精髓在于辨證論治,辨證錯(cuò)則論治錯(cuò)。目前認(rèn)為慢性濕疹的主要病因病機(jī)與風(fēng)、濕、熱三者相關(guān),同時(shí)與肝、脾、心、肺等臟腑功能相關(guān),而辨證分型較多,各證候之間常有交錯(cuò)。中醫(yī)治療慢性濕疹經(jīng)驗(yàn)豐富,療效確切,包括中醫(yī)內(nèi)治法、溻漬法、涂擦法、坐浴法、熏蒸法、艾灸法、針刺法、放血療法、刮痧法、推拿法等[4]。筆者通過針刺聯(lián)合紫云膏外敷治療慢性濕疹,研究患者的臨床療效及其中醫(yī)證素分布規(guī)律,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象來源于2019年6月至2020年2月在泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬人民醫(yī)院和南安市洪瀨中心衛(wèi)生院就診的慢性濕疹患者,總共108例,隨機(jī)分為針刺組、紫云膏組和綜合組3組,每組36例。3組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《皮膚性病學(xué)》[5]及《中國臨床皮膚病學(xué)》[6]確定西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。病程≥6個(gè)月,反復(fù)發(fā)作,瘙癢≥6周;皮損呈現(xiàn)對稱分布,常在手足、四肢屈側(cè)或二陰周圍等部位發(fā)作。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《針灸治療》[7]中標(biāo)準(zhǔn),主要包含3個(gè)證型。發(fā)病急,伴身熱、心煩口渴、便干尿少,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)為濕熱浸淫證;發(fā)病緩,皮損顏色潮紅、瘙癢、糜爛、鱗屑,伴納呆、倦怠、腹脹、泄瀉,舌淡白胖嫩、齒痕、苔白膩,脈濡緩為脾虛濕蘊(yùn)證;病程長,反復(fù)發(fā)作,皮損暗淡、苔蘚樣變、劇癢、抓痕或脫屑,伴頭暈、無力、腰膝酸軟,舌淡苔白,脈弦細(xì)為血虛風(fēng)燥證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 16～60歲;③病程≥6個(gè)月;④VAS評分≥4分;⑤治療前2周內(nèi)未使用與濕疹治療相關(guān)的藥物;⑥自愿填寫知情同意書,并保證在治療階段不接受其他治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠、哺乳期、酗酒、接觸毒品者;②伴有心腦血管、肝臟、腎臟、肺臟等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者,糖尿病和精神病者;③濕疹皮損嚴(yán)重感染者;④容易過敏或者代謝障礙者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)生不良反應(yīng)或者病情加重而不宜繼續(xù)接受治療者;②因個(gè)人主觀原因而不再繼續(xù)接受治療者;③治療期間違反試驗(yàn)方案者。

2 治療方法

2.1 針刺組

主穴取阿是穴(皮損部位)、合谷、曲池、血海、足三里、陰陵泉、三陰交和太沖;濕熱浸淫證加肺俞、脾俞和水道;脾虛濕蘊(yùn)加脾俞、太白和胃俞;血虛風(fēng)燥加肝俞、膈俞和血海;劇癢伴失眠者加風(fēng)池、安眠、神門和百會(huì)。針刺穴位依次為合谷、曲池、血海、足三里、陰陵泉、三陰交和太沖,阿是穴予以圍刺治療。取穴標(biāo)準(zhǔn)按照《經(jīng)絡(luò)與腧穴》[8]的腧穴定位標(biāo)準(zhǔn),采用0.25 mm×13 mm、0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm一次性不銹鋼針灸針進(jìn)行針刺,施平補(bǔ)平瀉法,每次留針30 min。

2.2 紫云膏組

根據(jù)皮損部位大小外敷紫云膏。紫云膏組方為胡麻油 1 000 g,當(dāng)歸、紫草根各 100 g,黃蠟380 g,豚脂25 g。

2.3 綜合組

采用針刺聯(lián)合外敷紫云膏。針刺方法同針刺組,外敷紫云膏方法同紫云膏組。

隔日治療1次,10次為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程,療程間隔2 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 濕疹面積及嚴(yán)重程度指數(shù)(eczema area and severity index, EASI)評分

皮損面積,分4個(gè)部位(頭頸部10%、上肢部30%、軀干部20%、下肢部40%),皮損面積按照患者手掌(五指并攏)來計(jì)分,單個(gè)手掌面積＝體表面積的 1%,換算成所占據(jù)這個(gè)部位的比例計(jì)分?？偣?～6分,皮損面積0為0分,皮損面積小于10%為1分,皮損面積10%～29%為 2分,皮損面積 30%～49%為 3分,皮損面積50%～69%為4分,皮損面積70%～89%為5分,皮損面積90%～100%為6分。評價(jià)皮損嚴(yán)重程度分4種皮損形態(tài),即紅斑(E)、水腫/浸潤/丘疹(I)、表皮剝脫/糜爛(Ex)、苔蘚化(L),每1種皮損情況根據(jù)輕、中、重度進(jìn)行評分,無皮損為 0分,輕度為 1分,中度為 2分,重度為3分。EASI評分＝頭頸評分＋上肢評分＋軀干評分＋下肢評分,其中頭頸評分＝頭頸面皮損嚴(yán)重程度分×頭頸面皮損面積×系數(shù) 0.1,上肢評分＝上肢面皮損嚴(yán)重程度分×上肢面皮損面積×系數(shù) 0.2,軀干評分＝軀干面皮損嚴(yán)重程度分×軀干面皮損面積×系數(shù)0.3,下肢評分＝下肢面皮損嚴(yán)重程度分×下肢面皮損面積×系數(shù)0.5。

3.1.2 瘙癢程度評分

采用視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)對瘙癢主觀癥狀進(jìn)行評價(jià)。本課題采用畫一條橫線于白紙上,上面分刻度,依次標(biāo)記0～10分,0代表無瘙癢感,10代表難以忍受的劇烈瘙癢感?；颊吒鶕?jù)自己的情況在橫線上面相應(yīng)的數(shù)值做記號,該數(shù)值則代表患者的VSA評分。

3.1.3 中醫(yī)證素辨證數(shù)據(jù)

參照《中醫(yī)主癥鑒別診斷學(xué)》[9]的內(nèi)容,運(yùn)用證素體質(zhì)辨識系統(tǒng)下的四診采集表,根據(jù)望聞問切四診收集患者信息,對其復(fù)雜證候進(jìn)行分解,最終確定病位證素及病性證素。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]中“中藥新藥治療濕瘡的臨床研究指導(dǎo)原則”進(jìn)行療效判定。根據(jù)患者治療前、后總積分對慢性濕疹的臨床療效進(jìn)行評價(jià),總積分包括EASI評分、瘙癢程度評分。療效指數(shù)＝[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%。

痊愈:療效指數(shù)≥95%。

顯效:療效指數(shù)為71%～94%。

有效:療效指數(shù)為51%～70%。

無效:療效指數(shù)≤50%。

總有效率＝[(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組比較采用單因素方差分析,治療前后比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);等級資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后EASI評分比較

3組治療前后EASI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后EASI評分降低(P＜0.01);綜合組低于針刺組和紫云膏組(P＜0.05);針刺組和紫云膏組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后EASI評分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后EASI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與綜合組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后針刺組 36 14.43±4.12 6.13±2.761)2)紫云膏組 36 14.90±5.03 6.02±2.671)2)綜合組 36 16.14±6.57 4.17±2.661)

3.4.2 3組治療前后VAS評分比較

3組治療前和治療后VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后VAS評分降低(P＜0.01)。詳見表3。

表3 3組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后針刺組 36 7.31±0.71 3.33±0.721)紫云膏組 36 7.39±0.80 3.11±0.711)綜合組 36 7.47±0.70 2.97±0.811)

3.4.3 慢性濕疹患者中醫(yī)證素分布規(guī)律情況

根據(jù)病例的中醫(yī)證素?cái)?shù)據(jù)分析,提取證素 20種,其中病性證素15種、病位證素5種。與慢性濕疹最為相關(guān)的病性證素依次排列為濕、陰虛、熱、外風(fēng)、燥、痰、血虛、陽虛、氣滯、氣虛、血熱、陽亢、津虧、血瘀、心神,病位證素依次排列為肌膚、脾、肝、胃、腎。詳見表4。

表4 慢性濕疹患者中醫(yī)證素分布規(guī)律情況 [例(%)]

3.4.4 3組臨床療效比較

針刺組總有效率為 77.8%,紫云膏組總有效率為80.6%,綜合組總有效率為91.7%,3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);綜合組優(yōu)于針刺組和紫云膏組(P＜0.05);針刺組和紫云膏組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 3組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

根據(jù)中醫(yī)證素?cái)?shù)據(jù),可以看出與慢性濕疹關(guān)系密切的有濕、陰虛、熱、外風(fēng)、燥這5種病性,以及肌膚、脾、肝、胃、腎這5種病位。在病性因素中,濕邪所占比例最高,陰虛次之,可見濕邪是慢性濕疹發(fā)病的主要因素,而陰虛常常被人們所忽略;同時(shí)在病位因素中,肌膚所占比例最高,脾次之,與盧博[11]基于文獻(xiàn)對濕疹的證素特點(diǎn)研究相似,但是略有差別,因本研究針對的是慢性濕疹,談及陰虛則多出現(xiàn)在濕疹日久時(shí)。分析原因?yàn)?閩南地區(qū)多濕熱,加之現(xiàn)代人飲食不節(jié),常食辣貪涼,易致脾虛,脾虛則生濕,浸淫肌膚,發(fā)為濕疹;同時(shí)由于濕熱郁積,久病傷陰,生風(fēng)生燥,正虛邪戀,最終脾胃受損,濕邪留滯肌膚,腠理失調(diào),玄府郁閉,津行不暢,肌膚失養(yǎng)[12],從而出現(xiàn)濕疹各種皮損癥狀反復(fù)不愈的情況;再因本病病程較長、容易反復(fù),所以患者容易出現(xiàn)不同程度情志不遂的表現(xiàn),影響肝之疏泄功能;最后病久及腎,腎陽不足,氣化無力,因此在慢性濕疹的治療上應(yīng)考慮脾胃濕熱、肝郁、脾腎虧虛、陰虛風(fēng)燥等因素,而臨床診療時(shí)應(yīng)以健脾祛濕為主,再根據(jù)患者的證候情況兼以滋陰清熱,祛風(fēng)止癢,調(diào)補(bǔ)肝腎、理氣和胃等。

許多臨床研究指出針刺具有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、抗炎鎮(zhèn)靜的作用,同時(shí)可以促進(jìn)慢性濕疹皮損消退、改善瘙癢,療效比西醫(yī)常規(guī)療法更佳[13-16]。對針刺治療濕疹的選穴規(guī)律進(jìn)行了探討,文獻(xiàn)研究中指出首選皮損局部針刺療效明顯[17]。正所謂氣血不和,經(jīng)絡(luò)瘀滯,百病乃生,臨床上對于阿是穴(濕疹皮損部位)進(jìn)行針刺,即針至病所,起到了針刺的近治作用,加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)系,行氣活血通絡(luò)、祛瘀止痛生新,從而調(diào)節(jié)臟腑功能,改善皮損[18]。針刺治療濕疹的選穴眾多,在許多文獻(xiàn)研究及臨床治療研究中,指出針刺治療濕疹常選用合谷、血海、陰陵泉、曲池、足三里和三陰交6個(gè)腧穴[19-22],還可以選用五輸穴的合穴進(jìn)行治療,其中曲池、足三里和陰陵泉依次為手陽明大腸經(jīng)、足明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)合穴,合穴針感強(qiáng)、易使之氣至病所,擅長調(diào)節(jié)臟腑功能[19]。在中醫(yī)學(xué)理論研究中,曲池清熱消腫,祛風(fēng)止癢,血海健脾和血,兩者共行“治風(fēng)先治血”之效;陰陵泉運(yùn)脾化濕,清肌膚濕熱;三陰交調(diào)肝理脾補(bǔ)腎;太沖調(diào)節(jié)情志,理氣活血祛瘀;合谷疏風(fēng)解表,外達(dá)郁熱;足三里健脾和胃,理氣養(yǎng)血,培土生金,促進(jìn)皮損康復(fù)。在現(xiàn)代研究中,合谷可以抗炎,抗過敏,抗休克,曲池可以調(diào)節(jié)血液循環(huán)及內(nèi)分泌,抑制局部炎癥,足三里和三陰交可以提高免疫,陰陵泉可以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能,血?？梢哉{(diào)節(jié)垂體-性腺功能[20]。綜合考慮,本研究選取阿是穴(皮損部位)、合谷、曲池、血海、足三里、陰陵泉、三陰交和太沖為主穴進(jìn)行針刺,其中阿是穴(皮損部位)予以圍刺,共同治療慢性濕疹。

在治療濕疹這類皮膚病的研究中,中藥外治法直接作用于皮損部位,達(dá)到迅速緩解癥狀,起到治“標(biāo)”的作用,臨床上廣泛應(yīng)用[23-26]。在古往今來的名老中醫(yī)手中均有許多經(jīng)驗(yàn)方藥,經(jīng)過多年臨床驗(yàn)證,傳承至今。紫云膏出自明代陳實(shí)功《外科正宗·白禿瘡門》,原名潤肌膏,后來華岡青洲改良組成(加入豚脂)及加工法,更名為紫云膏,載于《春林軒膏方便覽》。本課題采用華岡青洲的紫云膏處方,方中紫草的功效是清熱涼血,活血解毒,透疹,其紫草素可通過抑制濕疹皮損組織中P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)激肽1受體(NK-1R)和細(xì)胞間黏附分子(ICAM-1)表達(dá),抑制肥大細(xì)胞脫顆粒,緩解濕疹炎性損傷癥狀[27-28]。方中當(dāng)歸具有滋陰養(yǎng)血活血,增強(qiáng)免疫,促進(jìn)傷口愈合的作用[29-30],有研究采用以當(dāng)歸為君藥的歸芍潤燥洗劑治療慢性濕疹,取得了良好療效[31]。經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用及研究,紫云膏具有抗炎抑菌,促進(jìn)肉芽組織生長,促進(jìn)組織修復(fù),促進(jìn)傷口愈合的作用,適用于皮膚紅斑、手足皮膚脫皮癥、痱瘡、白屑風(fēng)、白斑禿皰、皮膚瘙癢等癥的治療[32-33]。因此本研究采用針刺療法和(或)紫云膏外敷治療慢性濕疹。

研究發(fā)現(xiàn)3組治療后的EASI評分和VAS評分均降低,且綜合組的 EASI評分低于其他兩組,因此可以得出針刺治療、紫云膏外敷治療慢性濕疹均取得了良好的療效,而兩者聯(lián)合使用療效更佳,綜合治療方案最優(yōu);3組治療后VAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明對于瘙癢癥狀的緩解效果差異并不明顯。研究結(jié)果表明,針刺聯(lián)合紫云膏外敷治療慢性濕疹療效確切,可有效改善皮損面積和嚴(yán)重程度。針刺療法安全,紫云膏涂擦方便,易被患者接受。本研究例數(shù)較少,未觀察遠(yuǎn)期療效,未談及作用機(jī)制,而且EASI和瘙癢VAS評分均為個(gè)人主觀評分,缺乏更嚴(yán)格的評判標(biāo)準(zhǔn),因此在今后研究中應(yīng)加以完善。