寧港 吳悔 周興

〔摘要〕 比較天癸及睪酮二者在分泌節(jié)律、生理功能上的相似性，論述二者的臨床相關(guān)性，探討現(xiàn)代男性生殖系統(tǒng)疾病從天癸論治的機制，可以為男科疾病的治療提供新的思路和方法。天癸包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的睪酮的功能，但又要遠(yuǎn)大于它。中西醫(yī)針對天癸竭與睪酮水平低下這兩個關(guān)于遲發(fā)性性腺功能減退癥的不同概念，運用各自的治療手段，取長補短，可以起到更佳的療效。

〔關(guān)鍵詞〕 天癸;睪酮;男性;生殖;遲發(fā)性性腺功能減退

〔中圖分類號〕R268 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.014

〔Abstract〕 To compare the similarity of secretion rhythm and physiological function of Tiangui and testosterone， discuss the clinical correlation between them， and discuss the mechanism of treatment of modern male reproductive system diseases from Tiangui， which can provide new ideas and methods for the treatment of andrological diseases. Tiangui contains the function of testosterone in modern medicine， but it is much greater than it. In view of the two different concepts of Tiangui exhaustion and low testosterone level， traditional Chinese and western medicine can play a better effect by using their own treatment methods and learning from each other.

〔Keywords〕 Tiangui; testosterone; male; reproduction; delayed hypogonadism

《素問·上古天真論》曰：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更;二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，指出男子在16歲左右，天癸受先天之精而化生，受后天水谷精微充養(yǎng)而成熟，促進(jìn)男性生殖系統(tǒng)及第二性征等的發(fā)育，男子精子成熟，出現(xiàn)遺精，具有生殖能力，此時若男女交合，便能有子，隨著年齡增長，天癸逐漸衰退，五臟形體也隨之退化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，男性正常性分化、第二性征發(fā)育與維持、生殖功能促進(jìn)等，均與體內(nèi)睪酮的分泌水平密切相關(guān)[1]。青春期之后，男性體內(nèi)睪酮水平逐漸升高，在性成熟期達(dá)到峰值，40歲以后開始下降[2]。中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)雖然屬于不同的學(xué)科，各自的理論體系也不同，但天癸和睪酮卻有著相似的分泌節(jié)律與功能，臨床上也經(jīng)常使用補腎填精、滋陰瀉火等方法來治療睪酮分泌異常所引起的各種男科疾病，如性早熟、弱精癥、早泄、陽痿等[3-6]。故本文將從天癸與睪酮的分泌節(jié)律及生理功能等方面，來論述天癸與睪酮之間的相關(guān)性，進(jìn)而論述二者的臨床相關(guān)性。

1 天癸

1.1 ?天癸的來源

中醫(yī)學(xué)中的“天癸”一詞最早見于《素問·上古天真論》[7]。長期以來人們對“天癸”的認(rèn)識眾說紛紜，天癸雖有其名與用，但對于其本質(zhì)卻沒有定論。古代醫(yī)家大致持以下觀點：（1）精氣說?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第二·壽限》曰：“天癸，精氣也?！保?）腎間動氣說?！夺t(yī)宗金鑒·卷四十四·調(diào)經(jīng)門·天癸月經(jīng)之原》曰：“先天天癸，謂腎間之動氣。”（3）天一之陰氣說?！额惤?jīng)·三卷·藏象類十三》曰：“夫癸者，天之水，干名也。干者支之陽，陽所以言氣;癸者壬之偶，偶所以言陰。故天癸者，言天一之陰氣耳，化氣為水，因名天癸?！保?）男精女血說。《保命歌括·血病》：“在男子則為精，女子則為血，皆曰天癸。”（5）腎水本體說?！蛾愃剽謰D科補解·調(diào)經(jīng)門·天癸總論》曰：“癸，北方之水。足太陽膀胱屬壬，足少陰腎屬癸。七歲腎氣盛，二七即天癸至，是天癸乃腎水也?！?/p>

上述說法所指雖異，但皆承認(rèn)天癸的物質(zhì)屬性，即天癸在人體有其相應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.2 ?天癸的時間節(jié)律

男子到了二八，天癸在腎氣以及后天水谷精微的滋養(yǎng)下變得充盛，此時開始產(chǎn)生精液，若男女和合，則能有子。天癸作用于臟腑經(jīng)絡(luò)，使全身的氣血、肌肉、筋骨進(jìn)一步生長發(fā)育。四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯，此時天癸隨男性身體各項機能發(fā)展到頂峰。男子五八腎氣開始衰退，天癸亦隨之減弱，直至八八，天癸竭盡，精液稀少，形體衰老。因此，天癸在男子體內(nèi)的變化過程，以“八”為期，從“至”“平均”“衰”到“竭”，表現(xiàn)出明顯的時間節(jié)律性。

1.3 ?天癸的生理作用

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文及其命名可以看出，天癸與生俱來，具有生生之機，能推動人的發(fā)育與生殖活動，尤其對男性生殖功能的發(fā)展起著重要作用。

1.3.1 ?激發(fā)、維持生育能力 ?《素問·上古天真論》曰：“二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，指出天癸隨腎氣充盛而壯大，并在青春期開始發(fā)生作用。天癸是控制和維持精液溢瀉的物質(zhì)基礎(chǔ)。天癸“至”，促進(jìn)產(chǎn)生生殖之精，出現(xiàn)遺精、晨勃等，具有生殖能力?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸捌甙烁螝馑ィ畈荒軇?，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”，說明男子天癸隨年齡增長而衰少乃至竭盡后，其生精即生育能力也隨之下降。

1.3.2 ?促進(jìn)、維持第二性征 ?男子在16歲左右，天癸蓄積而盛，開始泌泄，作用于外生殖器、喉結(jié)等，出現(xiàn)睪丸增大，陰莖變長，陰毛生長，胡須生長以及喉結(jié)增大等第二性征表現(xiàn)。若天癸先天不足，后天失養(yǎng)，或者如《靈樞·五音五味》所言：“宦者去其宗筋，傷其沖脈，血瀉不復(fù)……故不生須”，因外生殖器損傷等原因?qū)е绿旃锕δ苁С?，則不會出現(xiàn)第二性征的表現(xiàn)。

1.3.3 ?維持性欲 ?正常的性欲是維持男性性生活的一個重要前提條件?！杜戚嬕ぞ砩稀そ?jīng)水》曰：“孩提能悲能喜，能怒能思，而絕無欲念。其有情竇早開者，亦在腎氣將盛，天癸將至之年。可見腎氣未盛，癸水未足，則不生欲念也。迨腎氣衰，癸水絕，則欲念自除矣?！鼻啻浩谥埃旃镂粗?，性欲亦不曾生起，年老天癸竭盡后，性欲隨之下降，乃至消失。由此可以推測出青壯年時期，天癸是維持正常性欲所必不可少的。

2 睪酮的分泌及功能

2.1 ?睪酮的分泌

正常男性的睪酮分泌量大約每天5 g，呈逐漸衰減、不規(guī)則、脈沖方式進(jìn)行分泌，呈現(xiàn)出幾種類型的節(jié)律性：（1）季節(jié)性，按月份計算，春季時達(dá)到頂峰;（2）晝夜節(jié)律，清晨時睪酮水平更高;（3）脈沖節(jié)律，峰值每90～120 min出現(xiàn)一次;（4）年齡節(jié)律，在青春期之前，男性體內(nèi)的睪酮穩(wěn)定維持在低水平[8]，進(jìn)入青春期，睪酮水平迅速升高，20～30歲達(dá)到峰值[9]，而后開始下降，多數(shù)80歲以上老年男子的血清睪酮水平已經(jīng)降到青春期前的水平[10]。

2.2 ?睪酮生理的功能

睪酮對機體的主要作用：（1）刺激男性內(nèi)、外生殖器官發(fā)育成熟，并維持其功能，促進(jìn)男性第二性征的出現(xiàn)，同時維持其處于正常狀態(tài);（2）促進(jìn)精子的發(fā)生及成熟[11];（3）負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，促使雄激素的分泌相對穩(wěn)定[12];（4）促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，特別是肌肉、骨骼以及生殖器官的蛋白質(zhì)合成，還能刺激這些組織器官的細(xì)胞生成，可維持骨密度，減少骨質(zhì)疏松、增加瘦體質(zhì)量，增加肌肉力量、控制體內(nèi)的脂肪量，尤其是腹腔脂肪的比例[13]。

3 天癸與睪酮的相關(guān)性

3.1 ?分泌節(jié)律上的相似性

如前文所述，天癸是與生俱來的。雖然《素問·上古天真論》言：“二八，腎氣盛，天癸至”，此處的“至”不應(yīng)理解為出現(xiàn)，而是開始發(fā)揮功能的意思，即天癸在男性出生時就已經(jīng)存在，只不過不足以發(fā)揮其功能。隨著腎氣的壯大，后天水谷的滋養(yǎng)，天癸化生、發(fā)展到了一定程度而開始發(fā)揮作用。從“二八”至“四八”，發(fā)展至頂峰，而后開始衰退，至“八八”而“竭”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，睪酮自胎兒期就存在于男性體內(nèi)，只不過含量較低且穩(wěn)定，幾乎不對機體產(chǎn)生影響，進(jìn)入青春期后，受各種因素作用下，睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮量大幅增加，男性體內(nèi)的睪酮含量峰值出現(xiàn)在20～30歲，隨后男性體內(nèi)的睪酮水平會隨年齡的增長而逐漸下降;在39～70歲，游離睪酮每年下降1.2%，白蛋白結(jié)合睪酮每年下降1.0%[14-15]。30歲男性的平均血清總睪酮水平約為20.8 nmol/L（6000 ng/L），40～55歲以后的血清雄激素水平顯著低于其10年前的水平，60歲以上人群中約有20%的男性睪酮水平低于正常范圍，80歲男性的平均睪酮水平約為13.9 nmol/L（4000 ng/L），已降至20～50歲男性睪酮水平的60%，而多數(shù)80歲以上老年男子的血清睪酮水平已經(jīng)降到青春期前的水平[10]。隨著睪酮水平的下降，生育能力逐漸減退，Du等[16]認(rèn)為男性的生育能力可以維持至64歲左右，這正好與“八八”天癸竭相應(yīng)。可以看出，前人對天癸的描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對睪酮的了解上，以及在睪酮對男性生理進(jìn)程的時間節(jié)點上，存在著相似性，都是出生時即有，在青春期時開始發(fā)揮作用，發(fā)展到頂峰后維持一段時間便開始下降，直至降至青春期前的水平。

3.2 ?生理功能上的相似性

如上所述，天癸對于男性的生理進(jìn)程具有以下幾個作用：激發(fā)、維持生育能力的功能;促進(jìn)、維持第二性征;維持性欲。相似的，睪酮能刺激男性內(nèi)、外生殖器官發(fā)育成熟，促進(jìn)精子的發(fā)生及成熟，并維持其功能;促進(jìn)肌肉、骨骼以及生殖器官的蛋白質(zhì)合成進(jìn)而引發(fā)男性第二性征的出現(xiàn)。當(dāng)男性體內(nèi)的睪酮由于各種原因低于正常水平或缺乏時，可能出現(xiàn)無精癥、第二性征缺乏、勃起功能障礙、晨勃頻率減少、性欲低下，以及難以達(dá)到性高潮和性高潮強度降低等[17-19]。以上這些癥狀可以理解為天癸因先天不足或后天失養(yǎng)而發(fā)育不良，進(jìn)而導(dǎo)致形體功能紊亂。研究表明，男性勃起功能障礙患者進(jìn)行睪酮補充治療3周后可出現(xiàn)性功能改善，晨勃明顯增加，每周射精次數(shù)開始逐步增加;治療9周后陰莖勃起達(dá)最佳狀態(tài);治療12周后平均每周射精次數(shù)達(dá)最高值，其性生活滿意度也呈類似變化，睪酮補充治療還可以增加肌肉容積和肌力[20-21]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為天癸的先天不足或逐漸衰竭，會導(dǎo)致男性出現(xiàn)性與生殖功能的異常，臨床常用補腎益天癸的方法來治療。臨床試驗表明，予以自擬補腎生精湯結(jié)合中藥灌洗治療腎虛型糖尿病勃起功能障礙患者，能明顯改善勃起功能，升高血清睪酮水平，促進(jìn)其恢復(fù)到正常水平[22]。實驗研究證明，中藥雄蠶益腎方能提升遲發(fā)性性腺功能減退癥（late onset hypogonadism， LOH）模型大鼠睪酮水平、縮短懸尾不動時間、上調(diào)大鼠睪丸組織膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白（StAR、TSPO）、睪酮合成酶（CYP11A1、HSD3B7、HSD17B4）以及上游轉(zhuǎn)錄因子SF-1表達(dá)水平、減輕肝郁腎虛型陰莖勃起功能障礙大鼠的抑郁癥狀，增加其交配次數(shù)[23-25]。而當(dāng)體內(nèi)睪酮分泌水平過高時，可能會導(dǎo)致性早熟等，臨床上經(jīng)過辨證后多采用滋陰瀉火的方法治療[3]，說明中醫(yī)學(xué)對于天癸在維持男性生殖功能、促進(jìn)第二性征發(fā)育等方面的理解與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的睪酮的生理功能的確存在相似性。

4 天癸與睪酮的臨床互補性

男性LOH是指隨著中老年男性年齡的增長，血清睪酮水平逐漸下降，較正常青年男性血清睪酮水平范圍低，由于雄激素的缺乏，機體出現(xiàn)一系列與之相關(guān)的癥狀或體征，其發(fā)病率隨著老年男性人口增長而升高，這種狀態(tài)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并對機體多種器官、系統(tǒng)的功能有不利影響，對男性患者身心造成困擾，外源性睪酮補充療法（testosterone supplementation therapy， TRT）被廣泛用于提高LOH男性的血清睪酮水平，從而治療性腺功能減退的癥狀[26]。然而，最近的證據(jù)表明，進(jìn)行TRT的男性可能面臨各種不良反應(yīng)，并有以下禁忌癥：（1）乳腺癌;（2）轉(zhuǎn)移性前列腺癌;（3）未經(jīng)評估的前列腺結(jié)節(jié)或硬結(jié)，或未經(jīng)評估的前列腺特異抗原>4 ng/mL（前列腺癌高危人群>3 ng/mL）;（4）近期有生育要求;（5）與良性前列腺增生癥相關(guān)的嚴(yán)重下尿路癥狀;（6）近期的心肌梗死或中風(fēng);（7）無法控制或控制的心力衰竭;（8）未經(jīng)治療的嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停癥;（9）超過正常上限的紅細(xì)胞壓積（基線值>48%）;（10）有血栓形成傾向[27-28]。

從中醫(yī)學(xué)的角度來看，LOH相當(dāng)于男子“六八”至“八八”年齡階段，腎氣衰、天癸竭是其致病之本[29]，李曰慶認(rèn)為其核心病機是“腎精日損，天癸漸衰”并兼夾心、肝、脾等臟腑功能的異常病理變化[30]。據(jù)一項納入739例患者的Meta分析顯示，中醫(yī)藥在治療LOH的功效方面與睪酮替代治療相當(dāng)，且在改善患者體能/心血管評分以及精神心理評分方面優(yōu)于西藥;若患者的體能/心血管、精神心理癥狀較為嚴(yán)重時，可優(yōu)先考慮中醫(yī)藥治療，并且需要長期服用（如3個月）;若患者的血清總睪酮水平較低（<8 nmol/L），性功能方面癥狀較為突出，無其他禁忌癥時，可選用睪酮替代治療，并嚴(yán)格檢測不良反應(yīng)，若采用中醫(yī)藥治療，療程可設(shè)置在兩個月左右，這時中藥療效高于西藥;在患者血清睪酮水平達(dá)不到使用睪酮替代治療條件的情況下，或者有上述指南提到的禁忌癥時，可采用中醫(yī)藥辨證論治，療效顯著，且不良反應(yīng)的發(fā)生率低，安全性好[26]。中西醫(yī)針對天癸竭與睪酮水平低下這兩個關(guān)于LOH的不同概念，運用各自的治療手段，取長補短，可以起到更佳的療效。

5 結(jié)語

天癸是在生產(chǎn)力、科技水平相對低下的環(huán)境下形成的一個樸素的概念，它不僅涵蓋了中醫(yī)理論，更包含了中國傳統(tǒng)文化的精髓。天癸是無形、難以被量化的，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度很難完全解釋清楚，但又能感到它的存在，且其與男性生殖有密切的關(guān)系，應(yīng)當(dāng)明確的是，天癸包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的睪酮的功能，但又要遠(yuǎn)大于它。中醫(yī)學(xué)發(fā)展，除了繼承前人的經(jīng)典，更要與時俱進(jìn)，充分結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識充實發(fā)展自身。本文將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的睪酮與天癸相比較，不是為了論證兩者的同一性，而是總結(jié)其相似之處，以拓展傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)涵，進(jìn)而指導(dǎo)臨床，為男科疾病的治療提供新的思路和方法。

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