孫 利，吳寧莉，王 林，宋迎春，段石頑，王穎麗，樊清清

(西安市第一醫(yī)院，陜西 西安 710002)

貧血是妊娠期婦女常見的合并癥之一，據(jù)估計，全球妊娠期貧血患病率約為41.8%[1]。我國孕婦妊娠期缺鐵性貧血(Iron deficiency anemia，IDA)患病率為19.1%，陜西省孕婦IDA患病率為24.69%，高于全國平均水平[2-3]，儼然已經(jīng)成為一個重大的公共衛(wèi)生問題。貧血的發(fā)生對母體、胎兒以及新生兒均會造成近期和遠(yuǎn)期的影響，可增加妊娠期高血壓、子癇前期、胎膜早破、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒窘迫和新生兒鐵狀態(tài)低等疾病的發(fā)病風(fēng)險，并可能與某些成年發(fā)生的疾病相關(guān)[4-7]。所以，及早的糾正鐵缺乏和積極治療妊娠期貧血尤為重要。妊娠期血容量增加、妊娠期嘔吐、食欲不振以及妊娠期鐵缺乏等都是造成貧血的原因，其中，缺鐵性貧血約占妊娠期貧血的95%。對母體補(bǔ)充鐵可以增加母體的鐵儲備，其中，口服鐵劑是治療輕中度貧血的一線推薦方案[2,5,7-10]。蛋白琥珀酸鐵口服溶液與多糖鐵復(fù)合物膠囊是國內(nèi)目前臨床常用的兩種口服補(bǔ)鐵制劑。蛋白琥珀酸鐵是第二代小分子有機(jī)鐵劑[11]，是利用藥物中的鐵與琥珀酸蛋白結(jié)合，形成鐵-蛋白絡(luò)合物[12]，既往有報道顯示，蛋白琥珀酸鐵口服溶液治療妊娠期貧血有較好的臨床效果，且胃腸道不良反應(yīng)低，是值得推薦的常用妊娠期缺鐵性貧血口服補(bǔ)鐵制劑之一[12-13]。多糖鐵復(fù)合物屬于第三代口服鐵劑，是由氯化鐵與多糖烴中和反應(yīng)合成的大分子復(fù)合物[14]，由于多糖碳鏈的多樣性，多糖鐵復(fù)合物的每一個分子結(jié)構(gòu)相似但卻不盡相同。每一個多糖鐵復(fù)合物分子在酸性或堿性溶液中均保持較高的溶解性，且以分子形式存在，在消化道中被以分子的形式吸收，可快速提高孕婦體內(nèi)血紅蛋白(Hb)、血清鐵蛋白(SF)含量，糾正妊娠期貧血，是妊娠期貧血的一線口服補(bǔ)鐵制劑[15-16]。那么，這兩種鐵劑治療妊娠期IDA的臨床療效如何，及其對妊娠結(jié)局有何種影響？經(jīng)檢索文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)兩者在治療妊娠期IDA臨床療效以及對妊娠結(jié)局的對比研究。本研究旨在對比這兩種口服鐵劑在治療妊娠期IDA的臨床療效和對妊娠結(jié)局的影響，以期更好的為臨床治療以及合理用藥提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究的方法，選取2020年7月1日至2021年6月30日，在我院婦產(chǎn)科門診就診的妊娠期IDA患者97例，根據(jù)治療方案不同分為琥珀酸鐵組(給予蛋白琥珀酸鐵口服溶液)，多糖鐵組(給予多糖鐵復(fù)合物膠囊)。其中琥珀酸鐵組48例患者，年齡20～40歲，平均(29.89±4.86)歲，孕周12～34周，平均(25.94±4.76)周，輕度貧血38例，中度貧血10例。多糖鐵組共49例患者，年齡20～40歲，平均(28.55±5.46)歲，孕周12～34周，平均(27.58±5.70)周。輕度貧血40例，中度貧血9例。兩組患者在年齡、孕周以及貧血嚴(yán)重程度上比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署了知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》中妊娠期缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：孕婦外周血Hb<110 g/L且血清SF濃度<20 μg/L。根據(jù)Hb水平分為輕度貧血(100～109 g/L)、中度貧血(70～99 g/L)、重度貧血(40～69 g/L)和極重度貧血(<40 g/L)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者且未合并其他嚴(yán)重疾?。荒挲g20～40歲；單胎妊娠；孕周12～34周；進(jìn)行治療之前及監(jiān)測期間未進(jìn)行其他糾正貧血的治療，且首次采用蛋白琥珀酸口服溶液或多糖鐵復(fù)合物膠囊進(jìn)行治療；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病，如：妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等，或患有其他嚴(yán)重的肝腎、心臟等疾病者；雙胎或者多胎者；之前服用過其他補(bǔ)血藥物者；其他類型的貧血患者，如：葉酸缺乏癥；先天性貧血癥、再生障礙性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血者，以及廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地高發(fā)的地中海貧血；因感染造成的SF增高者；資料不完善者。

1.2 治療方法 琥珀酸鐵組患者治療方案：口服蛋白琥珀酸鐵口服溶液(批號2108131，規(guī)格15 ml∶40 mg)，每次15 ml，2次/d，早晚飯前服用。多糖鐵組患者治療方案：口服多糖鐵復(fù)合物膠囊(批號121170，規(guī)格0.15 g/粒)，每次0.3 g，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 實(shí)驗室檢查指標(biāo)：觀察兩組患者治療前、治療2周后及治療4周后血常規(guī)指標(biāo)，包括紅細(xì)胞(RBC)、Hb、紅細(xì)胞壓積(HCT)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、平均血紅蛋白量(MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC)以及SF的變化情況；

1.3.2 臨床癥狀：觀察兩組患者在治療前后臨床癥狀的改善情況。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血治療指南》[2]，治療后復(fù)查Hb含量的變化情況，通常治療2周后Hb升高10 g/L、治療4周后Hb含量增加20 g/L為治療有效。有效率=有效例數(shù)/病例總數(shù)×100%。

1.3.4 妊娠結(jié)局評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：產(chǎn)后出血，指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)者≥1000 ml;早產(chǎn),指妊娠達(dá)到28周但不足37周分娩者;胎兒窘迫,是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀;巨大兒,指任何孕周胎兒體重超過4000 g;低出生體重兒,指足月胎兒出生時的體重小于2500 g。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后各項血液指標(biāo)變化 治療2周后，與本組治療前相比較，多糖鐵組RBC、Hb、HCT、SF均有顯著升高(均P<0.05)；治療4周后，與本組治療前比較，琥珀酸鐵組Hb、HCT、SF均有顯著升高(均P<0.05)，多糖鐵組RBC、Hb、HCT以及SF也顯著增高(均P<0.05)；治療4周后,琥珀酸鐵組SF水平顯著低于多糖鐵組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前、治療2周后和治療4周后血常規(guī)以及血清鐵蛋白水平變化情況

2.2 兩組患者治療有效率比較 根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計兩組治療有效率。琥珀酸鐵組治療有效率為64.58%，多糖鐵組治療有效率為67.35%，兩組治療方案在治療有效率上無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療有效率比較[例(%)]

2.3 兩組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 琥珀酸鐵組孕婦平均分娩孕周為(39.07±0.997)周，早于多糖鐵組孕婦的(39.77±0.815)周(P<0.05)。兩組孕婦生產(chǎn)方式(剖宮產(chǎn)和自然分娩)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。多糖鐵組孕婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血1例，琥珀酸鐵組未出現(xiàn)產(chǎn)后出血，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組均無死亡病例。見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

2.4 兩組新生兒結(jié)局比較 對兩組新生兒一般情況進(jìn)行比較，琥珀酸鐵組平均出生體重為(3382.14±530.822) g，多糖鐵組為(3351.54±305.073)g，兩組新生兒出生體重比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。琥珀酸鐵組出現(xiàn)胎兒窘迫7例(占14.58%)，多糖鐵組胎兒窘迫8例(占16.33%)，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。琥珀酸鐵組出現(xiàn)巨大兒3例(占6.25%)，多糖鐵組巨大兒2例(占4.08%)，兩組比較無無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組新生兒均未有早產(chǎn)、低出生體重兒、畸形和死亡。見表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局比較

3 討 論

多項研究[17-19]已表明，孕婦Hb和SF的水平顯著影響妊娠結(jié)局，妊娠期IDA往往會對孕婦和胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重和持久的影響，包括免疫炎癥系統(tǒng)受損、早產(chǎn)、胎兒死亡等。同時，鐵作為參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程的酶和蛋白質(zhì)的輔助因子發(fā)揮著重要作用，因此，孕婦缺鐵可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，胎兒或者新生兒鐵低狀態(tài)可能會影響其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。有研究[4,20-21]顯示，早期缺鐵會改變腦細(xì)胞的形態(tài)和代謝，對少突膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生負(fù)面影響，改變髓鞘形成，損害神經(jīng)傳遞，由于這些原因，缺鐵會增加認(rèn)知、運(yùn)動、社交和情緒表現(xiàn)不佳的風(fēng)險，并干擾神經(jīng)生理發(fā)育。通過我們的研究觀察到，在補(bǔ)充兩種鐵劑后，兩組母嬰均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局。

通過觀察統(tǒng)計兩組的臨床療效、血常規(guī)和SF指標(biāo)變化以及妊娠結(jié)局結(jié)果，兩組孕婦在治療4周后，琥珀酸鐵組有效率為64.58%，多糖鐵組有效率為67.35%，臨床治療有效率無統(tǒng)計學(xué)差異。但同時，我們注意到，在治療2周后，多糖鐵組較琥珀酸鐵組，RBC、Hb、HCT、SF均有顯著升高，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)差異，且多糖鐵組孕婦平均分娩孕周晚于琥珀酸組，結(jié)果提示：兩種口服鐵劑均可改善妊娠期貧血和母嬰妊娠結(jié)局；同時多糖鐵復(fù)合物膠囊較蛋白琥珀酸鐵口服溶液具有起效迅速、能更好的提升SF以及延長分娩孕周等優(yōu)點(diǎn)，可能是更具有優(yōu)勢的治療方案。

根據(jù)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，部分患者的Hb含量，在治療2周后并未升高10 g/L、治療4周后并未增加20 g/L，這就使得兩組的治療有效率均較低(觀察組64.58%，對照組67.35%)。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因可能包括：隨著妊娠進(jìn)展的增加，孕婦血容量進(jìn)一步增加、鐵儲存并未完全糾正、持續(xù)的鐵丟失量大于鐵吸收量等，這些因素將會減慢血紅蛋白含量上升的速度。為此，有兩點(diǎn)建議：①IDA患者，在血紅蛋白<110 g/L之前，SF就已經(jīng)降低，進(jìn)入鐵缺乏時期，所以，應(yīng)注意孕期SF的檢測，及時的補(bǔ)充鐵劑，及時糾正貧血；②應(yīng)該足療程的補(bǔ)充鐵劑。有關(guān)IDA治療的療程，《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》中推薦：治療至Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3～6個月或至產(chǎn)后3個月。隨著治療周期的延長，體內(nèi)儲存鐵將上升至正常水平，血紅蛋白含量也將會更好的得到糾正。

盡管本研究初步提示了琥珀酸鐵與多糖鐵治療妊娠期IDA的臨床療效和對母嬰妊娠結(jié)局的影響，但是本研究所納入的研究病例較少，仍需來自多中心、大樣本的更多數(shù)據(jù)支撐。其次，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展以及社會壓力增大等各方面因素的影響，青年人結(jié)婚生育年齡越來越晚，同時，我國生育政策也發(fā)生了重大改變，積極倡導(dǎo)生育三孩，這就導(dǎo)致高齡孕產(chǎn)婦人群數(shù)量增加。而這類人群往往很多合并有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等合并癥，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，此類人群未納入本研究。而這類患者的補(bǔ)鐵治療可能更為復(fù)雜，需要更進(jìn)一步的研究。