李苗紅，趙月琳，周瑩*

1.南京醫(yī)科大學康達學院，江蘇 連云港 222000；2.揚州大學附屬醫(yī)院，江蘇 揚州 225000；3.南京醫(yī)科大學康達學院第一附屬醫(yī)院影像科，江蘇 連云港 222000；*通信作者 周瑩 zhouying261@163.com

兇險性前置胎盤（placenta accreta spectrum，PAS）是指前次有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠后胎盤為前置胎盤并附著于子宮瘢痕處及侵入子宮肌層[1]。根據(jù)胎盤絨毛入侵子宮肌層的深度可以分為胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，PAS的發(fā)生率逐年增高[2]，產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血以及死亡的情況也在逐年增加。術前準確診斷胎盤植入對臨床制訂有效的手術方式至關重要，目前超聲是診斷胎盤植入的首選方法，但易受孕婦體型、骨骼及氣體等影響，導致診斷準確度降低[3]。MRI具有多參數(shù)、多角度、軟組織分辨率高等優(yōu)點，在一定程度上彌補了超聲的局限性，隨著MRI和后處理技術的不斷發(fā)展，診斷胎盤植入的準確度不斷提高。MRI融合圖像技術通過后處理工作站利用融合技術將T2WI和擴散加權成像（DWI）兩種序列融合，得出的圖像可以更加直觀地顯示胎盤與子宮肌層之間的關系，有利于提高胎盤植入的診斷水平。本研究通過比較T2WI、DWI和T2WI-DWI 3種成像技術對PAS植入程度的判斷，探討T2WI-DWI對PAS的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年12月—2020年11月于南京醫(yī)科大學康達學院第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術或病理證實的PAS 67例，年齡24～44歲，平均（33.5±4.9）歲；孕齡20～38周，平均（35.1±3.2）周；其中無植入14例，胎盤粘連26例，胎盤植入27例。排除標準：有嚴重的幽閉恐懼癥及其他MRI檢查禁忌證患者；先天性子宮畸形；多胎妊娠；合并原有的婦科疾病史；存在潛在對胎盤功能產(chǎn)生影響的代謝性疾??；圖像不符合診斷要求者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準（LW-20211230001-01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Aera 1.5T MRI掃描儀，相控陣腹部線圈。孕產(chǎn)婦膀胱適量充盈，取仰臥位或側位，掃描范圍自宮底至恥骨聯(lián)合。掃描序列包括橫軸位T1WI、T2WI采用矢狀位半傅里葉單發(fā)渦輪自旋回波序列及矢狀位DWI，掃描參數(shù)如下，T1WI：TR 286 ms，TE 4.81 ms，激勵次數(shù)1，層數(shù)30，層厚4 mm，層間距20%，視野400 mm，帶寬150 Hz/Px，翻轉角90°。T2WI：TR 1 000 ms，TE 93 ms，激勵次數(shù)1，層數(shù)30，層厚4 mm，層間距20%，視野420 mm，帶寬710 Hz/Px，翻轉角150°。DWI：TR 5 000 ms，TE 97 ms，激勵次數(shù)2，層數(shù)30，層厚4 mm，層間距20%，視野380 mm，帶寬1 236 Hz/Px，b值分別為0、1 000 s/mm2。

1.3 手術及病理診斷標準[4]①無植入：胎盤完整剝離；②胎盤粘連：胎盤不能自行剝離，需徒手剝離，胎盤剝離面毛糙并少量滲血，鏡下見胎盤絨毛侵犯子宮肌層表面；③胎盤植入：需要鉗刮或剪除植入子宮深部肌層胎盤組織，胎盤剝離面大量滲血，鏡下見胎盤絨毛組織侵入子宮肌層；④胎盤穿透：肉眼見胎盤穿透子宮肌層或侵犯到膀胱，需要手術切除胎盤，子宮鏡下見胎盤絨毛侵入子宮漿膜層或漿膜外組織，大量出血。

1.4 圖像分析 采用Likert 5級評分法[5]評估圖像質(zhì)量，剔除評分≤2分的圖像，將質(zhì)量符合要求的圖像上傳至西門子MRI后處理工作站，采用融合軟件Syngo.Via VB20自動匹配T2WI及DWI序列（自動匹配不佳者采用手動微調(diào)），形成T2WI-DWI融合圖像，以膀胱內(nèi)的液體作為參照調(diào)節(jié)窗寬、窗位，將其調(diào)節(jié)為等信號（即無偽彩），觀察T2WI-DWI圖像上胎盤亮化區(qū)域。由2名高年資技師采用雙盲法分別觀察和分析T2WI、DWI及T2WI-DWI有無胎盤植入征象，并協(xié)商取得一致診斷意見。

1.4.1 T2WI圖像分析 根據(jù)李曉凡等[6]制訂的MRI征象評分系統(tǒng)對圖像進行評分，其中≤4分為無植入，5～7分為胎盤粘連，≥8分為胎盤植入。

1.4.2 DWI圖像分析 觀察胎盤形態(tài)及與子宮肌層的關系，其中無植入表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層分界清晰，胎盤邊緣光整；胎盤粘連表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層界限模糊，胎盤邊緣毛糙；胎盤植入表現(xiàn)為子宮肌層部分缺失，胎盤局限性凸出但邊緣光整未突破子宮漿膜層；胎盤穿透表現(xiàn)為子宮肌層中斷，胎盤膨隆，與周圍組織界限欠清。

1.4.3 T2WI-DWI圖像分析 觀察胎盤亮化區(qū)與子宮肌層和膀胱壁的關系。①無植入：子宮結合帶低信號存在，胎盤亮化區(qū)邊緣光整未超過結合帶；②胎盤粘連：胎盤亮化區(qū)達子宮肌層，邊緣與子宮肌層分界不清；③胎盤植入：胎盤亮化區(qū)深入子宮肌層；④胎盤穿透：胎盤亮化區(qū)穿透子宮肌層與膀胱壁界限不清。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，非正態(tài)分布的計量資料采用M（Q1，Q3）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示。采用Kappa檢驗判斷2位醫(yī)師對T2WI、DWI及T2WI-DWI診斷的一致性。以手術病理為“金標準”，采用χ2檢驗評價3種技術對胎盤植入程度的診斷準確度、敏感度和特異度，并比較不同檢查技術對胎盤植入程度的診斷效能的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PAS手術病理結果 67例PAS中，經(jīng)手術、病理證實無植入14例（20.90%），胎盤粘連26例（38.81%），胎盤植入27例（40.30%）。

2.2 2位醫(yī)師的診斷一致性結果 2位醫(yī)師分析3種技術對胎盤有無植入的診斷一致性較好（Kappa=0.767、0.713、0.792，P均＜0.05）。

2.3 3種技術對胎盤植入程度的診斷結果 3種技術對胎盤植入程度的診斷結果與手術病理結果見表1。

表1 T2WI、DWI及T2WI-DWI對胎盤植入程度的診斷結果（例）

T2WI診斷無植入28例，評分為0～4分，中位評分1.5（1.0，2.0）分，表現(xiàn)為胎盤形態(tài)光滑規(guī)整與子宮肌層界限清、胎盤信號均勻、無異常血流信號（圖1A）；DWI診斷無植入27例，表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層界限清，胎盤邊緣光滑規(guī)整（圖1B）；T2WI-DWI診斷無植入15例，表現(xiàn)為子宮結合帶低信號存在，胎盤亮化區(qū)邊緣光整未超過結合帶（圖1C）。

T2WI診斷胎盤粘連14例，評分為5～7分，中位評分6.0（5.0，7.0）分，表現(xiàn)為胎盤信號不均勻、胎盤與子宮界限模糊、胎盤形態(tài)稍凸出但子宮肌層連續(xù)、胎盤少量低信號帶（最大直徑＜2 mm）、胎盤內(nèi)少量異常血管影（圖2A）；DWI診斷胎盤粘連10例，表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層界限模糊，胎盤邊緣毛糙（圖2B）；T2WI-DWI診斷胎盤粘連23例，表現(xiàn)為胎盤亮化區(qū)達子宮肌層，邊緣呈鋸齒樣表現(xiàn)，子宮肌層信號不連續(xù)（圖2C）。

T2WI診斷胎盤植入25例，評分≥8分，中位評分10.0（8.5，10.0）分，表現(xiàn)為胎盤信號不均勻、胎盤內(nèi)多發(fā)異常血管影、胎盤多發(fā)低信號帶（最大直徑≥2 mm）、胎盤陷凹、胎盤局限性凸出，子宮肌層缺失模糊（圖3A）；DWI診斷胎盤植入30例，表現(xiàn)為子宮肌層部分缺失，胎盤局限性凸出，但邊緣光整未突破子宮漿膜層（圖3B）；T2WI-DWI診斷胎盤植入29例，表現(xiàn)為胎盤亮化區(qū)深入子宮肌層（圖3C）。

T2WI、DWI、T2WI-DWI診斷無植入和胎盤粘連差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.645，P=0.032；χ2=10.976，P=0.025），診斷胎盤植入差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.139，P=0.651）。與T2WI和DWI比較，T2WI-DWI診斷無植入、胎盤粘連和胎盤植入的準確度和敏感度較高，診斷無植入和胎盤植入的特異度較高，見表2。

表2 T2WI、DWI及T2WI-DWI對胎盤植入程度的診斷效能（%）

3 討論

胎盤植入是產(chǎn)科較常見的妊娠并發(fā)癥，前置胎盤和剖宮產(chǎn)史是其獨立危險因素，PAS是前置胎盤中最嚴重的一種，目前發(fā)生胎盤植入的患者90%有前置胎盤[7]。有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦，由于子宮蛻膜菲薄、缺失，胎盤滋養(yǎng)層細胞易侵犯子宮肌層，發(fā)生胎盤植入的概率明顯增大，剖宮產(chǎn)1、2、3次發(fā)生胎盤植入的概率分別為11%、46%、61%[8-9]。產(chǎn)次、宮腔內(nèi)操作、子宮畸形史及高齡產(chǎn)婦等也是胎盤植入的重要因素。由于胎盤植入的臨床表現(xiàn)無特異性，主要通過影像學檢查輔助診斷。超聲是胎盤植入的首選檢查方法，但易受胎動、羊水、胎盤位于子宮后壁和操作醫(yī)師主觀性因素影響，導致診斷準確度降低。MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)成像，不受母體體型和胎位影響等優(yōu)點，能夠清晰地顯示子宮肌層與胎盤之間的關系，是診斷胎盤植入的有力輔助檢查[10]。發(fā)生胎盤植入時，產(chǎn)科醫(yī)師可以根據(jù)植入程度的不同為孕產(chǎn)婦選擇合適的分娩方式和手術方案，以提高孕產(chǎn)婦的生存率，因此產(chǎn)前準確診斷PAS非常重要。

傳統(tǒng)自旋回波T2WI序列掃描時間長，成像速度慢，受妊娠晚期孕產(chǎn)婦耐受性差及胎動等因素影響，難以保證圖像質(zhì)量。本研究采用快速自旋回波T2WI序列，成像速度快、掃描時間短，避免了胎動產(chǎn)生的偽影，并消除了T1成分對圖像的干擾，能夠較好地顯示胎盤與子宮肌層及周圍鄰近組織的解剖結構和胎盤信號、胎盤內(nèi)異常血管、胎盤內(nèi)低信號帶和胎盤與子宮之間的關系等征象[11-13]，使子宮肌層與胎盤之間形成良好的對比。目前常規(guī)MRI檢查主要依靠T2WI序列診斷胎盤植入，包括胎盤信號不均勻、胎盤內(nèi)低信號帶、胎盤內(nèi)擴張紆曲血管影、子宮局限性膨隆、胎盤凹陷、子宮下段凸出等[14-15]，但由于孕晚期子宮肌層變薄和胎盤的推壓，使胎盤與子宮肌層之間的界限模糊，導致常規(guī)MRI對PAS的診斷敏感度不高。張方璟等[16]研究常規(guī)MRI診斷胎盤植入的敏感度為71.1%，本研究中T2WI診斷胎盤植入的敏感度為70.4%，與其結果一致。

DWI能夠在無創(chuàng)條件下檢測體內(nèi)組織水分子擴散，b值為擴散敏感因子，b值越大，對擴散信號的探測越敏感。既往研究[17-18]表明，b值取1 000 s/mm2時DWI圖像中子宮肌層由于細胞密集和豐富的細胞質(zhì)，其DWI信號較周邊組織高，而妊娠晚期胎盤部分老化膠原增生DWI信號減低，但胎盤植入處血管異常增生擴張使其DWI信號高于周邊胎盤組織和子宮肌層，有助于區(qū)分胎盤與子宮肌層。本研究b值取1 000 s/mm2，獲得的DWI圖像診斷結果與文獻一致，診斷胎盤植入的敏感度為81.48%，較T2WI有所提高。但DWI序列易受圖像信噪比、磁敏感等影響，導致盆腔內(nèi)其他正常解剖結構顯示不佳，從而降低對胎盤植入的診斷。

T2WI-DWI將T2WI顯示的形態(tài)學影像和DWI顯示的功能學影像相結合，既能夠清楚地顯示胎盤與子宮肌層之間的關系，也能清楚地顯示膀胱、脊柱等周邊組織，準確診斷胎盤植入深度，從而獲得較好的結果。T2WI-DWI與T2WI和DWI在PAS診斷的比較中，診斷準確度明顯提高，對無植入和胎盤粘連的診斷有顯著差異，而對胎盤植入的診斷無顯著差異。韓鵬慧等[19]認為診斷胎盤植入的程度關鍵在于清楚地顯示胎盤邊緣及胎盤與子宮肌層的關系，而產(chǎn)婦孕晚期子宮肌層菲薄，常規(guī)MRI無法鑒別胎盤的絨毛膜和底蛻膜，因此難以診斷胎盤是否浸潤到肌層表面。DWI圖像由于失真與變形，難以區(qū)分細節(jié)病灶，從而使胎盤植入的診斷準確度下降。既往研究表明常規(guī)MRI診斷胎盤粘連敏感度較低，為25%～40%[16,20-21]。本研究中常規(guī)T2WI和DWI對胎盤粘連的診斷敏感度分別為30.77%、26.92%，與文獻報道一致。T2WI-DWI融合圖像技術是對T2WI和DWI序列進行融合配準，將顯示偽彩的胎盤和無偽彩的子宮肌層分隔開，使胎盤與子宮肌層之間的關系更加形象化地表現(xiàn)出來，根據(jù)胎盤顯示亮化區(qū)形態(tài)是否有光滑、毛刺、突起鑒別胎盤浸潤子宮肌層的程度，本研究使用此成像技術診斷胎盤粘連的敏感度為73.08%，有效提高了診斷效能。因此，T2WIDWI較其他兩種成像技術對胎盤植入的診斷準確度有所提高，能夠?qū)εR床減少產(chǎn)婦術中出血和制訂手術方案提供一定的幫助。

本研究的局限性：納入樣本量較少，且無胎盤穿透及后壁胎盤植入病例，存在一定的選擇偏倚；融合圖像中胎盤偽彩亮度易受操作者主觀因素的影響；由于孕晚期胎盤老化、纖維組織增生等因素導致胎盤偽彩亮化范圍減少，可能會影響植入程度的判斷。

總之，在PAS的診斷中，T2WI-DWI融合圖像較其他兩種技術的診斷準確度明顯提高，可為臨床選擇手術方案提供有力的輔助檢查參考。