李婉晴，洪名云，唐志霞

據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，目前育齡期夫妻中有10%～25%患有不孕癥[1]，不孕癥已經(jīng)成為繼癌癥、心血管疾病后的世界第3大疾病。輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）經(jīng)濟(jì)、便捷且高效，滿足了許多不孕癥患者的生育需求，在不孕癥治療中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。近年來(lái)，由于生活壓力及環(huán)境因素的影響，女性卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）的發(fā)生率逐年升高，從2004年的19%升高到2011年的26%[2]。由于DOR患者的卵子數(shù)量嚴(yán)重減少，在體外受精（in vitro fertilization，IVF）過(guò)程中常會(huì)發(fā)生卵巢低反應(yīng)（poor ovarian response，POR），主要表現(xiàn)為促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量大、獲卵數(shù)少及臨床妊娠率低等[3]，最終可能需要通過(guò)供卵才能解決此類患者的生育問(wèn)題。但卵子的來(lái)源嚴(yán)重不足，并且供卵生育后代的道德倫理和法律問(wèn)題依然受到社會(huì)各界廣泛討論和高度關(guān)注。

2016年波塞冬（POSEIDON）研究小組提出了新的POR分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，將與DOR相關(guān)的POR[竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）＜5枚，抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）＜1.2 ng/mL]和卵巢反應(yīng)異常導(dǎo)致的POR（AFC≥5枚，AMH≥1.2 ng/mL）進(jìn)行分類討論，對(duì)胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局評(píng)估具有重要意義，有助于對(duì)不同類型臨床患者進(jìn)行個(gè)性化管理。本研究對(duì)POSEIDON標(biāo)準(zhǔn)中的預(yù)期POR患者3種促排卵方案的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局進(jìn)行比較，探討最經(jīng)濟(jì)、有效的促排卵方案，為臨床方案的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年1月—2020年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心（本中心）行IVF/卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intra cytoplasmic sperm injection，ICSI）助孕的預(yù)期POR患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合POSEIDON標(biāo)準(zhǔn)的3型和4型POR患者（AFC＜5枚，AMH＜1.2 ng/mL）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重影響子宮內(nèi)膜環(huán)境的疾病，包括子宮內(nèi)膜結(jié)核、中重度子宮內(nèi)膜粘連、輸卵管積水、嚴(yán)重的子宮腺肌病和黏膜下子宮肌瘤等；②夫妻任一方染色體異常；③男方行附睪或睪丸穿刺術(shù)者。共納入614個(gè)周期，按促排卵方案分為拮抗劑組（A組，161個(gè)周期）、微刺激組（B組，300個(gè)周期）和高孕激素狀態(tài)下促排卵（progestin-primed ovarian stimulation，PPOS）組（C組，153個(gè)周期）。由于C組促排卵方案對(duì)患者子宮內(nèi)膜容受性有影響均未行鮮胚移植，A組行新鮮胚胎移植者有42個(gè)周期，B組只有9個(gè)周期，周期數(shù)量較少，因而未收集鮮胚移植周期資料，僅收集3組已完成凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）周期資料（A組120個(gè)周期，B組114個(gè)周期，C組65個(gè)周期），分別對(duì)3組患者促排卵周期及FET周期結(jié)局進(jìn)行分析比較。

1.2 促排卵方案①拮抗劑方案：月經(jīng)第2～3天開(kāi)始給予Gn 225～300 U/d，當(dāng)卵泡直徑≥14 mm或血清雌二醇（E2）水平≥300 pg/mL（1 pg/mL=3.66 pmol/L）時(shí)開(kāi)始注射醋酸西曲瑞克（思則凱，默克雪蘭諾有限公司）0.25 mg/d，至注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonado tropin，hCG，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）日。②微刺激方案：月經(jīng)第2～4天口服來(lái)曲唑（Letrozole，LE，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）2.5 mg/d或枸櫞酸氯米芬（clomiphene citrate，CC，上海衡山藥業(yè)有限公司）50 mg/d，同時(shí)開(kāi)始肌內(nèi)注射人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG，注射用尿促性素，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠），啟動(dòng)劑量150 IU/d，至hCG日。③PPOS方案：月經(jīng)第2～4天口服醋酸甲羥孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA，浙江仙琚制藥股份有限公司）8～10 mg/d，同時(shí)注射Gn 150～225 U/d，至hCG日。以上方案中Gn均為重組人促卵泡激素（果納芬，默克雪蘭諾有限公司）或尿促卵泡素（麗申寶，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）。用藥3～5 d后B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況，結(jié)合血清黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）、E2及孕酮水平適時(shí)調(diào)整用藥劑量，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到16～18 mm時(shí)于當(dāng)晚9點(diǎn)注射hCG 5 000～10 000 U或注射用醋酸曲普瑞林（達(dá)菲林，法國(guó)益普生生物制藥公司）0.1 mg，36～38 h后穿刺取卵。根據(jù)取卵日男方精液情況及獲卵數(shù)選擇行IVF或ICSI，按本中心常規(guī)進(jìn)行胚胎評(píng)估和培養(yǎng)[5]，不符合新鮮周期移植條件的患者將所有可利用胚胎玻璃化冷凍，擇期行FET。

1.3 妊娠診斷胚胎移植術(shù)后14 d檢測(cè)血β-hCG，β-hCG＞5 U/L為陽(yáng)性，診斷為生化妊娠；移植后30 d行B超檢查，可見(jiàn)妊娠囊者診斷為臨床妊娠。

1.4 觀察指標(biāo)①促排卵周期基礎(chǔ)資料：年齡、不孕時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、AMH及基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）。②促排卵結(jié)局：Gn用量及時(shí)間、獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)（MⅡ卵數(shù)）、可用胚胎及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、受精率、卵裂率及周期取消率。③FET周期結(jié)局：移植胚胎數(shù)、移植日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎移植率、著床率、流產(chǎn)率、生化妊娠率及臨床妊娠率。

計(jì)算公式：受精率＝受精卵數(shù)/MⅡ卵數(shù)×100%，卵裂率＝已分裂胚胎數(shù)/受精卵數(shù)×100%，優(yōu)質(zhì)胚胎移植率＝移植含有優(yōu)質(zhì)胚胎的周期/移植周期×100%，著床率＝移植30 d宮內(nèi)妊娠囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%，流產(chǎn)率＝妊娠20周之前的流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%，生化妊娠率＝β-hCG陽(yáng)性而B(niǎo)超陰性周期/β-hCG陽(yáng)性周期×100%，臨床妊娠率＝臨床妊娠周期/移植周期×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用方差分析；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者基礎(chǔ)資料比較3組患者的年齡、不孕時(shí)間、BMI、AMH及基礎(chǔ)FSH比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組患者基礎(chǔ)資料比較

2.2 各組促排卵結(jié)局比較A組患者Gn用量高于B組及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。B組使用Gn時(shí)間小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組獲卵數(shù)最多，B組次之，C組最少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。A組MⅡ卵數(shù)多于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。C組的周期取消率高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、受精率及卵裂率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組促排卵結(jié)局比較

2.3 FET周期患者基礎(chǔ)資料比較3組行FET患者的年齡、BMI、子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎移植率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 FET周期患者基礎(chǔ)資料比較

2.4 FET周期結(jié)局比較3組行FET患者的著床率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；B組生化妊娠率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 FET周期臨床結(jié)局比較[%（n/n）]

3 討論

1983年首次提出POR概念，2011年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyofHumanReproduction and Embryology，ESHRE）制 定 的 博 洛 尼 亞 共 識(shí)（Bologna criteria）[6]首次規(guī)范了POR的診斷。但在之后的臨床研究中發(fā)現(xiàn)此共識(shí)可能將生物學(xué)特征有差異的女性歸于一組[7]，以此為標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)可能存在基線不同和臨床預(yù)后多樣化的問(wèn)題[8]，導(dǎo)致潛在的偏倚。2016年，Alviggi等[4]嘗試建立新的分類而提出了POSEIDON標(biāo)準(zhǔn)，將患者根據(jù)年齡、AMH和AFC分為4組，基于POR異質(zhì)性將患者分為不同的預(yù)后類別，以更好地反映這些患者的生殖潛能。眾所周知，POR患者IVF助孕妊娠率低，約10%～20%[9]，且周期取消率高，患者往往承擔(dān)了更多情感、身體以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)此類患者的臨床管理和治療非常棘手且具有爭(zhēng)議。預(yù)期POR患者因其卵巢儲(chǔ)備功能下降，可獲得的卵母細(xì)胞數(shù)及可用胚胎數(shù)有限，多數(shù)患者不得不通過(guò)反復(fù)地取卵周期才能獲得1枚可移植胚胎，極大地降低了ART的成功率。因此，預(yù)期POR患者如何選擇合適的促排卵方案能最大限度地獲得優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞及胚胎，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，是亟待解決的問(wèn)題。目前臨床上應(yīng)用于POR患者的促排卵方案有多種，但具體哪種方案最適合預(yù)期POR患者尚無(wú)定論。

3.1 3種方案促排卵結(jié)局比較文獻(xiàn)報(bào)道拮抗劑方案的優(yōu)勢(shì)是可以縮短Gn用量和Gn使用時(shí)間[10]，促性腺激素釋放激素（GnRH）拮抗劑是人工合成的GnRH類似物，在卵泡發(fā)育的中、晚期使用，可以直接競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合GnRH受體，在短時(shí)間內(nèi)抑制內(nèi)源性LH、FSH的釋放，有效抑制早發(fā)LH峰。微刺激方案不進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，通過(guò)CC或LE抑制雌激素負(fù)反饋?zhàn)饔?，促進(jìn)下丘腦釋放內(nèi)源性FSH和LH，從而減少Gn的用量。PPOS方案通過(guò)卵泡期給予外源性的孕酮，如MPA等，阻斷雌激素誘導(dǎo)的正反饋?zhàn)饔茫种苾?nèi)源性LH峰的形成[11]。本研究將POSEIDON標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)期POR患者作為研究對(duì)象，回顧性分析以上3種促排卵方案實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，相對(duì)于拮抗劑方案，微刺激及PPOS方案的Gn用量明顯減少，其中微刺激方案的Gn使用時(shí)間也有所縮短，這與目前多數(shù)的研究結(jié)果一致[12-14]。有學(xué)者認(rèn)為拮抗劑方案比微刺激方案獲得的卵母細(xì)胞及有效胚胎更多，且能增加新鮮周期移植率[15]。還有研究發(fā)現(xiàn)在DOR患者中，CC+Gn方案的平均獲卵數(shù)與高劑量刺激方案相似[16]。本研究結(jié)果顯示，拮抗劑方案獲卵數(shù)及MⅡ卵數(shù)在3組中最多，分析可能與拮抗劑方案Gn用量大、作用時(shí)間長(zhǎng)，卵泡有更多的機(jī)會(huì)募集和生長(zhǎng)有關(guān)。但值得注意的是，微刺激方案和PPOS方案最終卻能獲得和拮抗劑方案相似的可用胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，提示Gn劑量的增加并不能改善此類患者的臨床結(jié)局，減少藥物的干預(yù)時(shí)間及劑量可能使卵泡更好地經(jīng)過(guò)自然選擇，獲得高質(zhì)量的卵母細(xì)胞。另外，研究認(rèn)為PPOS方案可以抑制早發(fā)的LH峰，預(yù)防早發(fā)排卵，減少周期取消率[17]。本研究結(jié)果顯示PPOS方案周期取消率最高，與目前大多數(shù)報(bào)道不同。究其原因，可能與本研究所統(tǒng)計(jì)的取消周期包括卵泡生長(zhǎng)不良、卵子早排、自身因素未行取卵周期、未取到卵周期及未形成胚胎周期，而目前報(bào)道多僅比較早發(fā)LH峰及早排卵周期有關(guān)。

3.2 3種方案獲胚胎后FET周期的結(jié)局近年來(lái)，隨著胚胎冷凍技術(shù)及FET技術(shù)的成熟發(fā)展，生殖醫(yī)生越來(lái)越傾向于復(fù)蘇周期移植凍融胚胎來(lái)規(guī)避新鮮周期子宮內(nèi)膜容受性不同步的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)高孕酮狀態(tài)對(duì)獲卵數(shù)及胚胎質(zhì)量無(wú)不良影響[18]，且國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)了FET技術(shù)的安全性[19-20]，為PPOS方案無(wú)法行新鮮周期移植提供了技術(shù)支持。由于預(yù)期POR患者通常年齡較高、卵巢儲(chǔ)備功能減退，本中心對(duì)此類患者通常采用“攢胚胎”的方式，即爭(zhēng)取在卵巢功能進(jìn)一步衰竭之前通過(guò)多次促排卵盡可能地獲得更多可移植胚胎，增加患者的移植率和妊娠機(jī)會(huì)，所以新鮮周期胚胎移植率低，本研究中未行統(tǒng)計(jì)分析。據(jù)報(bào)道預(yù)期POR患者臨床妊娠率20.5%～45.5%不等[21-22]。本研究通過(guò)分析比較以上3種促排卵方案所獲胚胎行FET周期的臨床結(jié)局發(fā)現(xiàn)，拮抗劑組胚胎著床率及臨床妊娠率最高（23.98%和30.00%），微刺激組次之（20.25%和26.32%），PPOS組最低（17.71%和24.62%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組間流產(chǎn)率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這3種方案所獲胚胎質(zhì)量和發(fā)育潛能相似。另外，結(jié)果顯示微刺激組生化妊娠率較高，可能與該組患者平均年齡較大有關(guān)，也可能由于周期數(shù)較少存在偶然因素。截至數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間，有許多凍融胚胎尚未移植，部分患者仍處于妊娠狀態(tài)，筆者將繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析以期得到更具指導(dǎo)意義的結(jié)果。

研究發(fā)現(xiàn)預(yù)期POR患者隨著IVF周期的增加，POR發(fā)生率呈增加趨勢(shì)，提示卵巢低儲(chǔ)備患者改善卵巢反應(yīng)方法有限[23]。臨床上應(yīng)該從經(jīng)濟(jì)及時(shí)間因素出發(fā)，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果早期識(shí)別此類患者，選擇最合適的方案使患者獲益最大化。綜上所述，筆者認(rèn)為微刺激方案能以更短的時(shí)間、更低的經(jīng)濟(jì)成本獲得與拮抗劑及PPOS方案相似的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和臨床妊娠率，且具有較低的周期取消率，對(duì)于預(yù)期POR患者是更合適的促排卵方案。此外，微刺激方案更為溫和，提高了患者臨床治療依從性。本研究的局限性是回顧性分析包含同一患者的不同促排卵周期資料，F(xiàn)ET周期數(shù)據(jù)較少，尚需更多前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)提供更加可靠的證據(jù)，以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為POR患者帶來(lái)更多的獲益。