田小艷，王英莉，朱新娟

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院超聲科，陜西 咸陽 712000

在中國，小肝癌的標(biāo)準(zhǔn)為肝細(xì)胞癌的單個腫瘤結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm；多個腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目不超過兩個，其最大直徑綜合應(yīng)≤3 cm[1]。目前臨床發(fā)現(xiàn)少數(shù)小肝癌患者會出現(xiàn)進行性消瘦、乏力、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重者會出現(xiàn)肝性腦病，甚至死亡。然而早期小肝癌癥狀具有隱匿性，如發(fā)現(xiàn)肝區(qū)隱痛再行檢查，往往已為晚期。因此，及時診斷小肝癌及其分化程度對于臨床治療具有重要意義。既往臨床常采用手術(shù)切除、穿刺活檢等方式確認(rèn)小肝癌的分化程度，但穿刺活檢屬于有創(chuàng)檢查，如操作不當(dāng)可對患者機體造成損傷，且易導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移，具有一定的局限性[2]。隨著影像學(xué)的發(fā)展，超聲造影是近十幾年在國內(nèi)外逐漸開展的一項檢查技術(shù)，可清楚反映各個組織的血流灌注變化[3]。有研究指出，在早期小肝癌分化程度診斷方面，超聲造影優(yōu)于常規(guī)超聲和螺旋CT，但臨床缺乏循證依據(jù)，其觀點尚未統(tǒng)一[4]?；诖耍狙芯刻接懗曉煊皩χ睆健? cm小肝癌分化程度的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月至2021年5月延安大學(xué)咸陽醫(yī)院收治的經(jīng)肝穿刺活檢/病理檢查確診為小肝癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理結(jié)果證實符合《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》[5]中小肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往無肝癌治療史；③臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心理障礙或精神疾?。虎诤喜⑵渌鞴俨l(fā)癥和免疫系統(tǒng)疾??；③肝外轉(zhuǎn)移；④妊娠期或哺乳期女性。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入89例小肝癌患者（共96個病灶），其中男性59例，女性30例；年齡35～78歲，平均（66.74±8.26）歲；病灶直徑 1～3 cm，平均（2.16±0.57）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者均行超聲造影檢查。造影劑磷脂微囊六氯化硫與生理鹽水制成混懸液，應(yīng)用注射器抽取2.4 ml，通過肘靜脈注射。造影前采用彩色多普勒超聲檢查病灶數(shù)量、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等情況，然后選擇低機械指數(shù)狀態(tài)（機械指數(shù)＜0.1）的造影模式下，將病灶顯示切換成超聲造影模式，觀察并統(tǒng)計不同時相狀態(tài)下病灶及周圍正常肝組織回聲強度，評估其超聲造影圖像特征。造影完成后，進行回放，經(jīng)自動追蹤增強定量分析軟件，將固定大小的取樣框放置于病灶區(qū)域，與病灶區(qū)域周圍面積相等的正常肝組織進行對比，繪制時間信號強度曲線（time signal intensity curve，TIC），每個病灶通過其獲得定量參數(shù)，主要包括開始增強時間、達峰時間、消退時間。

小肝癌的分化程度：所有患者均于超聲造影后10天內(nèi)行手術(shù)切除或穿刺活檢獲得組織樣本，先使用40 g/L甲醛固定，再使用石蠟包埋切片，后行蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色，由兩名專業(yè)且經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師通過鏡檢分析其病理特征，確定其分化程度。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析直徑≤3 cm小肝癌的分化程度。對比不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌的超聲造影定量參數(shù)水平。對比不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌的回聲增強模式。分析超聲造影診斷直徑≤3 cm小肝癌的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的符合率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

89例小肝癌患者（共96個病灶）病灶直徑均≤3 cm，其中13個病灶為低分化，32個病灶為中分化，51個病灶為高分化。

2.2 不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌超聲造影定量參數(shù)水平的比較

不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌患者開始增強時間、達峰時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌患者消退時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；其中，高分化的直徑≤3 cm小肝癌患者消退時間長于中、低分化患者，中分化的直徑≤3 cm小肝癌患者消退時間長于低分化患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌患者超聲造影定量參數(shù)水平的比較（s，±s）

表1 不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌患者超聲造影定量參數(shù)水平的比較（s，±s）

注：a與低分化比較，P＜0.05；b與中分化比較，P＜0.05

分化程度高分化（n=51）中分化（n=32）低分化（n=13）F值P值開始增強時間14.88±4.72 13.26±3.71 12.96±2.49 2.120 0.125達峰時間30.05±9.75 28.63±8.28 26.42±6.37 0.920 0.400消退時間99.42±18.53a b 70.42±15.18a 42.73±10.26 72.390＜0.01

2.3 不同時相狀態(tài)下不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌回聲增強模式的比較

在門脈相和延遲相中，不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌患者的回聲增強模式比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 不同時相狀態(tài)下不同分化程度直徑≤3 cm小肝癌患者回聲增強模式的比較[n（%）]*

2.4 符合率

超聲造影診斷≤3 cm小肝癌分化程度的結(jié)果與病理結(jié)果的符合率為88.54%（85/96）。（表3）

表3 超聲造影診斷≤3 cm小肝癌分化程度的結(jié)果與病理結(jié)果的對照

3 討論

目前診斷小肝癌主要通過實驗室檢查、影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查，其中病理學(xué)檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。在肝臟超聲造影引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺活檢，可精確定位腫瘤并辨別病灶性質(zhì)，同時還可清晰顯示腫瘤內(nèi)部微血管分布，但其是有創(chuàng)操作，故不作為首選檢查手段[6-7]。

超聲造影是一種超聲增強技術(shù)，主要通過造影劑的增強效應(yīng)，使二維超聲不易顯像的微小病灶及周圍血管信息得以清晰顯示[8]。其中選取的造影劑是一種微氣泡，其直徑小于紅細(xì)胞，不通過肝腎代謝，對人體無明顯不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)，且無輻射，實時動態(tài)，是一種非侵入性的顯示血流和微循環(huán)的影像診斷方法，特別是在腫瘤、血管疾病的診斷中發(fā)揮著非常重要的作用[9]。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，原發(fā)性肝癌患者超聲造影參數(shù)水平發(fā)生異常改變，這是因為肝臟本身是一種血流豐富的器官，而肝癌組織中的血管生成可使血管造影劑隨循環(huán)血液到達腫瘤組織的時間縮短[10-11]。同時另有研究報道，肝細(xì)胞癌的超聲造影定量參數(shù)和特征與其分化程度具有一定聯(lián)系[12]。本研究顯示，高分化的直徑≤3 cm小肝癌患者的消退時間長于中、低分化患者，且在門脈相、延遲相中，不同分化程度的直徑≤3 cm小肝癌患者的回聲增強模式具有顯著差異，說明分化程度越高，超聲造影劑消退時間越長，間接證實超聲造影定量參數(shù)與分化程度密切相關(guān)；推測其原因是不同分化程度的小肝癌患者病灶血流灌注情況大不相同，而TIC通過分析和觀察病灶及周圍肝組織在同一時間尺度的超聲信號強度信息，經(jīng)定量計算TIC各個參數(shù)值，可掌握病灶內(nèi)獨特的血管形狀和血流供應(yīng)狀況[13-14]。同時本研究結(jié)果也說明多數(shù)高分化小肝癌患者呈現(xiàn)“快進慢出”模式，超聲造影回聲特征對于分化程度也提供相應(yīng)依據(jù)，該結(jié)果與以往研究觀點一致[15]。另一方面，曾有學(xué)者指出超聲造影診斷直徑＜2 cm的微小病灶，其實時性、安全性均高于CT和MRI檢查[16]。本研究結(jié)果顯示，超聲造影診斷≤3 cm小肝癌分化程度的結(jié)果與病理結(jié)果的符合率為88.54%（85/96），說明對于直徑≤3 cm小肝癌分化程度的診斷，超聲造影具有較高的準(zhǔn)確率。綜上所述，超聲造影診斷直徑≤3 cm小肝癌分化程度具有重要價值，可為其臨床診斷和后續(xù)治療提供可靠資料。