陳君茂，趙玉萍，徐紅林

武穴市第一人民醫(yī)院婦科，湖北 武穴 435400

子宮內(nèi)膜癌是女性三大惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率及病死率，近年來，隨著人們生活習(xí)慣的改變，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐漸升高，且呈年輕化趨勢[1]。目前，外科手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌最有效的治療方式，研究顯示，子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)治療后的5年生存率超過75%[2]。子宮內(nèi)膜癌的傳統(tǒng)手術(shù)方式為開腹手術(shù)，該手術(shù)技術(shù)成熟，但切口較大，易造成腸瘺、切口感染或腹腔感染等多種并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)受到多數(shù)臨床醫(yī)師的推崇，逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)中[4]。本研究探討腹腔鏡手術(shù)在子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年10月至2017年1月武穴市第一人民醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮內(nèi)膜癌的綜合治療——2013 NCCN指南解讀》[5]中子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理檢查確診為子宮內(nèi)膜癌；③無手術(shù)禁忌證；④無精神障礙或認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并凝血功能障礙；③存在遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入60例患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30），對(duì)照組患者采用開腹手術(shù)治療，觀察組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)照組患者年齡28～64歲，平均（32.12±4.39）歲；病程5～26個(gè)月，平均（9.12±2.39）個(gè)月。觀察組患者年齡29～63歲，平均（32.33±4.51）歲；病程5～27個(gè)月，平均（9.22±2.49）個(gè)月。兩組患者的年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者采用開腹手術(shù)治療。術(shù)前3天行腸道準(zhǔn)備及陰道沖洗，患者取頭低臀高膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，行全身麻醉，氣管插管。于患者下腹正中位置做切口，進(jìn)腹行常規(guī)探查并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。常規(guī)摘除患者子宮，清掃淋巴結(jié)，逐層縫合并放置引流管。

觀察組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備與對(duì)照組相同，于患者臍上2 cm處做一1 cm切口，放置穿刺套管針，建立氣腹，置入腹腔鏡。于患者腹直肌外側(cè)高出臍水平線約2 cm處建立第二個(gè)穿刺點(diǎn)，放置穿刺套管針。麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別作為第三和第四穿刺點(diǎn)，同樣置入套管針。常規(guī)探查盆腹腔，留取患者腹腔沖洗液送檢。使用雙極電凝及超聲刀凝切雙側(cè)骨盆漏斗韌帶、圓韌帶、子宮動(dòng)靜脈及宮骶韌帶，切除子宮后取出，縫合陰道殘端，清掃淋巴結(jié)。檢查患者腹腔滲血情況，沖洗盆腹腔，行常規(guī)引流縫合。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間。②排尿功能：包括獲得膀胱充盈感時(shí)間、殘余尿量≤100 ml時(shí)間。使用B超檢查殘余尿量，患者先憋尿，充盈膀胱后排空尿液，再用超聲檢測膀胱情況，觀察膀胱內(nèi)尿量，通過超聲可以測出膀胱充盈的徑線，根據(jù)徑線計(jì)算殘余尿量。③血清腫瘤標(biāo)志物水平：分別于術(shù)前和術(shù)后3天抽取兩組患者外周靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min，取上層血清。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清人附睪蛋白 4（human epididymis protein 4，HE4）、糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平。④免疫功能：分別于術(shù)前和術(shù)后3天抽取兩組患者外周靜脈血5 ml，采用流式細(xì)胞儀檢測兩組患者的外周血CD3+、CD4+水平，計(jì)算 CD4+/CD8+。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：包括尿潴留、淋巴囊腫、腸瘺、切口感染或腹腔感染。⑥局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況：兩組患者術(shù)后均隨訪5年，采用病理活檢或影像學(xué)檢查的方式分析患者的局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 排尿功能的比較

觀察組患者獲得膀胱充盈感時(shí)間、殘余尿量≤100 ml時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者排尿功能的比較（d，±s）

表2 兩組患者排尿功能的比較（d，±s）

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值獲得膀胱充盈感時(shí)間14.28±3.29 10.31±2.44 5.309＜0.01殘余尿量≤100 ml時(shí)間20.18±5.46 16.32±4.21 3.066＜0.01

2.3 血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

術(shù)前，兩組患者的血清CA125、HE4水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3天，兩組患者的血清CA125、HE4水平均低于本組術(shù)前，且觀察組患者的血清CA125、HE4水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.4 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3天，兩組患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本組術(shù)前，觀察組患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%（1/30），低于對(duì)照組患者的26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.706，P=0.030）。（表5）

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.6 局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況的比較

隨訪5年，兩組患者的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況的比較[n（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜癌可分為雌激素依賴型和非雌激素依賴型兩種，其發(fā)病多與糖尿病、肥胖、不孕、外源性雌激素等因素有關(guān)[6]。子宮內(nèi)膜癌患者的臨床癥狀包括陰道出血、陰道排液、疼痛、腹部包塊等，若不及時(shí)治療，將嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7]。手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌患者的首選治療方式，手術(shù)能夠確定病變范圍和預(yù)后相關(guān)因素，并切除病變子宮及病灶組織。傳統(tǒng)開腹手術(shù)包括盆腹腔探查、留取盆腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、筋膜外子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)等，但創(chuàng)傷較大，患者易發(fā)生腹腔出血、淋巴囊腫、腹腔感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延長，影響患者預(yù)后[8-10]。

腹腔鏡手術(shù)無需開腹，手術(shù)切口較小，創(chuàng)傷小，相較于開腹手術(shù)具有一定的美觀性，患者更容易接受，逐漸應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，而且腹腔鏡手術(shù)在密閉空間內(nèi)進(jìn)行，能夠減少臟器暴露，從而降低術(shù)中感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的創(chuàng)傷小，可縮短患者住院時(shí)間，且與開腹手術(shù)具有相同的淋巴結(jié)清掃效果。腹腔鏡手術(shù)切口較小，可明顯減少術(shù)中出血量，而且能夠通過氣腹的膨脹作用，充分?jǐn)U大組織間隙，腹腔鏡下視野清晰，有利于清掃淋巴結(jié)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者獲得膀胱充盈感時(shí)間、殘余尿量≤100 ml時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.01）。提示腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌有利于患者排尿功能的恢復(fù)，原因在于腹腔鏡手術(shù)中解剖層次清晰，能夠仔細(xì)辨別大血管及盆腔神經(jīng)，盡量保持盆腔臟器的完整性[15]。CA125是從上皮性卵巢癌抗原中檢測出的一種糖蛋白，在正常卵巢組織中不存在，大部分卵巢上皮性腫瘤患者血清CA125水平顯著升高，同時(shí)也可作為診斷子宮內(nèi)膜癌的常用標(biāo)志物；HE4存在于多種腫瘤組織中，與子宮內(nèi)膜癌的臨床分期有關(guān)；血清CA125、HE4水平越高，提示腫瘤的惡性程度越高[16-17]。手術(shù)屬于強(qiáng)烈的應(yīng)激源，會(huì)誘發(fā)患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，而過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的免疫系統(tǒng)失衡，從而再次對(duì)機(jī)體造成損傷[18]。T淋巴細(xì)胞可參與調(diào)節(jié)免疫功能，多數(shù)腫瘤患者存在T淋巴細(xì)胞異常，影響患者預(yù)后[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3天，兩組患者的血清CA125、HE4水平均低于本組術(shù)前，且觀察組患者的血清CA125、HE4水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3天，兩組患者的 CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本組術(shù)前，觀察組患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌可降低腫瘤標(biāo)志物水平，且對(duì)患者免疫功能的影響小，效果更加確切，與史麗[20]的研究結(jié)果相符。

腹腔鏡有利于病灶的全面探查，確保醫(yī)師精準(zhǔn)施術(shù)，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，可避免損傷周圍正常組織。有學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響差異不大[21-23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；隨訪5年，兩組患者的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌可降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且與開腹手術(shù)具有相同的遠(yuǎn)期療效，證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)的可實(shí)施性與有效性，與沈萍和黃梅[24]的研究結(jié)果一致。本研究中兩組患者均出現(xiàn)尿潴留，其預(yù)防及處理措施：需要注意患者活動(dòng)時(shí)尿袋和尿管之間的連接；保持局部清潔，防止會(huì)陰部定植細(xì)菌通過尿管進(jìn)入膀胱；定時(shí)夾閉尿管，鍛煉膀胱功能；出現(xiàn)尿潴留時(shí)，對(duì)患者及時(shí)采取藥物治療，幫助患者排尿，并留置尿管。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌可縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)患者排尿功能的恢復(fù)，對(duì)機(jī)體免疫功能的影響小，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且與開腹手術(shù)具有相同的遠(yuǎn)期療效。