鄭 強(qiáng)

（定西市第二人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

高齡老人常因本體感覺功能減退、行走速度變緩等因素影響摔倒可能性增加[1]，易發(fā)生髖部骨折。隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，高齡髖部骨折人數(shù)日漸增多[2]，不容忽視。股骨粗隆間骨折（Intertrochant eric Fracture，ITF）是較多見的高齡髖部骨折，如何幫助患者及早日獲得康復(fù)非常重要，手術(shù)治療已是共識(shí)[3]。臨床普遍建議高齡不穩(wěn)定型ITF患者入院后及時(shí)予以綜合評(píng)估，在能夠耐受手術(shù)的前提下盡早手術(shù)。然而目前對(duì)于術(shù)式選擇爭議較大，常用術(shù)式包括內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。有學(xué)者建議高齡不穩(wěn)定型ITF治療選取骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Hemiarthropl asty，HA）策略，可有效支撐骨折的同時(shí)能分散應(yīng)力，幫助患者早期負(fù)重[4-5]。本研究運(yùn)用骨水泥型HA治療高齡不穩(wěn)定型ITF患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年1月—2020年12月定西市第二人民醫(yī)院骨科收治的高齡不穩(wěn)定型ITF患者53例，根據(jù)術(shù)式不同予以分組，共分為2組，A組25例均行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）治療，B組28例均行骨水泥型HA治療。2組臨床資料行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果提示P＞0.05。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為不穩(wěn)定型ITF；②急性閉合性損傷；③年齡≥75歲；④認(rèn)知功能正常，視聽功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②存在手術(shù)禁忌；③重要臟器（如心、肝等）功能障礙；④患骨腫瘤、骨炎等造成骨折；⑤已接受過相關(guān)保守治療；⑥患先天性骨與關(guān)節(jié)疾?。虎吖钦矍盁o法獨(dú)立行走；⑧患血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

A組均行PFNA治療。具體步驟：（1）全麻，仰臥位，于骨科手術(shù)牽引床上完成患肢牽引，利用移動(dòng)C型臂X線機(jī)觀察骨折復(fù)位情況，明確已復(fù)位骨折，常規(guī)消毒、鋪單；（2）稍內(nèi)收并屈髖，定位至股骨大轉(zhuǎn)子，在其上方適宜位置做縱行切口（控制長度約4 cm），經(jīng)臀中肌前部分離進(jìn)入；（3）取導(dǎo)針，由股骨頸朝著大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)偏前插入，行透視，明確抵達(dá)髓腔中心，再開口、擴(kuò)髓；（4）置入髓內(nèi)釘，置入股骨近端髓腔內(nèi)，透視，調(diào)整置入深度與角度，連接組件，經(jīng)由側(cè)方套筒置入導(dǎo)針，由瞄準(zhǔn)器近端定位器引導(dǎo)，透視導(dǎo)針位置，觀察到其已到達(dá)頸部中央；（5）沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，置入拉力螺釘，注意準(zhǔn)備把控置入深度，退出防旋刀片旋入組合配套加壓釘，透視確認(rèn)已滿意骨折復(fù)位。

B組均行骨水泥型HA治療。具體步驟：（1）全麻，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪單；（2）行后外入路，顯露股骨頸及骨折處，準(zhǔn)確找到臀中肌后同時(shí)保留其在股骨粗隆頂部的附著點(diǎn)，行股骨頸截骨，取出股骨頭，予清理處理，良好復(fù)位小粗隆與股骨距，再用鋼絲固定，截除多余的股骨頸；（3）復(fù)位骨折的大、小轉(zhuǎn)子，解剖復(fù)位后用鋼絲固定；（4）股骨髓腔擴(kuò)髓，髓腔清晰后注入骨水泥，視患者實(shí)際情況確定骨水泥型股骨假體，再以前傾角15°角度準(zhǔn)確置入，良好固定，至骨水泥凝固；（5）選擇較測量的股骨頭直徑小1.0 mm的股骨頭試模復(fù)位，復(fù)查穩(wěn)定性，鋼絲捆扎固定。切口內(nèi)置引流管，按序縫合切口。

2組術(shù)后處理。術(shù)后遵照醫(yī)囑常規(guī)監(jiān)測生命體征，按時(shí)復(fù)查X線片。進(jìn)行鎮(zhèn)痛、3 d抗感染等，引流管留置時(shí)間內(nèi)約控制24～48 h。安排專業(yè)康復(fù)治療醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)康復(fù)鍛煉，例如患肢主被動(dòng)鍛煉等。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較。記錄并比較2組以下4項(xiàng)指標(biāo)：①手術(shù)用時(shí)；②出血量；③住院時(shí)間；④術(shù)后負(fù)重時(shí)間。

（2）髖關(guān)節(jié)功能比較。用Harris評(píng)價(jià)2組患者髖關(guān)節(jié)功能，評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Harris評(píng)分≥90分）、良（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：80分≤Harris評(píng)分＜90分）、可（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：70分≤Harris評(píng)分＜80分）、差（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Harris評(píng)分＜70分）。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率比較。記錄2組并發(fā)癥（傷口感染/尿路感染/靜脈血栓等），統(tǒng)計(jì)各組并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0。計(jì)量資料（例如手術(shù)相關(guān)指標(biāo)）以（）描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（例如并發(fā)癥發(fā)生率）以（%）表示，行卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

B組手術(shù)用時(shí)長于A組（P＜0.05），出血量多于A組（P＜0.05），住院時(shí)間短于A組（P＜0.05），術(shù)后負(fù)重時(shí)間短于A組（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 髖關(guān)節(jié)功能比較

B組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)于A組（P＜0.05），見表3。

表3 髖關(guān)節(jié)功能比較 例（%）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組并發(fā)癥總發(fā)生率3.57%低于A組24.00%（P＜0.05），見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

高齡不穩(wěn)定型ITF是骨科臨床治療面臨的極具挑戰(zhàn)性工作[6]。絕大部分學(xué)者均支持“盡早手術(shù)”的觀點(diǎn)[7-8]，通過恢復(fù)髖部負(fù)重結(jié)構(gòu)有助于患者盡早負(fù)重與行走，進(jìn)而減少尿路感染等并發(fā)癥，提升患者生存與生質(zhì)量。研究表明[9]，高齡髖部骨折患者在伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的情況下并不適合予以內(nèi)固定手術(shù)治療。本次研究選取病例均是高齡不穩(wěn)定型ITF患者，此類患者普遍合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，此種情況下予以內(nèi)固定治療，恐難以達(dá)到牢固程度，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，需要行二次手術(shù)。考慮到高齡不穩(wěn)定型ITF多屬于粉碎性骨折，轉(zhuǎn)子間支撐力丟失，即使復(fù)位也不具備穩(wěn)定性，越來越多研究嘗試運(yùn)用骨水泥型HA。此類學(xué)者的觀點(diǎn)是，骨水泥良好填充有助于骨質(zhì)與假體緊密貼合，重獲強(qiáng)有力支撐，且能更好維護(hù)股骨距支撐作用的完整性，患者可早期下地，實(shí)現(xiàn)整體康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)用時(shí)長于A組（P＜0.05），出血量多于A組（P＜0.05），住院時(shí)間短于A組（P＜0.05），術(shù)后負(fù)重時(shí)間短于A組（P＜0.05）。說明，對(duì)高齡不穩(wěn)定型ITF患者來說，運(yùn)用骨水泥型HA治療能縮短術(shù)后負(fù)重時(shí)間，盡早出院，但是存在手術(shù)用時(shí)、出血量多等不足。由此可見，每種術(shù)式都有其各自優(yōu)、劣勢，以PFNA治療為例，利弊兼存，在PFNA實(shí)施過程中謹(jǐn)慎操作，能較好避免剝離骨膜、軟組織，明顯縮短手術(shù)用時(shí)、減少出血等，但是卻無法提供早期負(fù)重，住院時(shí)間較持久。而選擇骨水泥型HA治療，骨水泥良好填充能確保假體即刻穩(wěn)定，充分替代骨折缺損部分，適應(yīng)骨質(zhì)不佳的股骨髓腔，“重建”完整穩(wěn)定性關(guān)節(jié)，故患者能早期負(fù)重，利于骨折愈合，能明顯縮短住院時(shí)間。

本研究進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，以進(jìn)一步對(duì)比不同治療策略（對(duì)應(yīng)本研究中的骨水泥型HA與PFNA）應(yīng)用于高齡不穩(wěn)定型ITF的可行性，結(jié)果顯示，B組（策略：骨水泥型HA）髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)于A組（策略：PFNA）（P＜0.05）。說明，對(duì)高齡不穩(wěn)定型ITF患者來說，運(yùn)用骨水泥型HA治療更有利于髖關(guān)節(jié)功能改善。分析原因可能得益于骨水泥型HA治療優(yōu)勢，骨水泥良好填充能確保假體即刻穩(wěn)定，充分替代骨折缺損部分，幫助患者恢復(fù)早期穩(wěn)定性，利于患者早期負(fù)重，在專業(yè)康復(fù)人員指導(dǎo)下盡早進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到積極促進(jìn)作用，具有更佳的治療效果。

本研究統(tǒng)計(jì)各組并發(fā)癥發(fā)生情況，B組并發(fā)癥總發(fā)生率3.57%低于A組24.00%（P＜0.05）。說明，對(duì)高齡不穩(wěn)定型ITF患者來說，運(yùn)用骨水泥型HA治療能減少并發(fā)癥發(fā)生。究其原因，對(duì)高齡不穩(wěn)定型ITF患者來說，選取PFNA治療策略，治療后患者尚無法早期下床活動(dòng)，并發(fā)癥（例如靜脈血栓）較多。然而骨水泥型HA治療能提供較早負(fù)重，幫助患者盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，整體康復(fù)進(jìn)程加快，不利因素得到有效控制，因此，術(shù)后并發(fā)癥減少。

通過本次研究以及文獻(xiàn)查閱，關(guān)于骨水泥型HA應(yīng)用于治療高齡不穩(wěn)定型ITF提出以下觀點(diǎn)：（1）需要嚴(yán)格把握手術(shù)指征。此治療策略適用于高齡且存在明顯骨質(zhì)疏松、不宜長久臥床的不穩(wěn)定型ITF患者；（2）充分完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前綜合評(píng)估必不可少?；颊呷朐汉笠吮M早予以全面評(píng)價(jià)，除了考慮骨折本身外還要重視合并癥等因素對(duì)治療產(chǎn)生的不利影響，可通過多科室會(huì)診，幫助患者能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到骨水泥型HA條件，盡早手術(shù)；（3）通常情況下多選用長柄假體，目的在于將股骨假體柄準(zhǔn)確置入髓腔后，能夠獲得滿意的接觸面積、足夠的固定長度；（4）在手術(shù)實(shí)施過程中復(fù)位大、小粗隆，并予以有效固定；（5）注重保護(hù)外展、外旋肌群。

綜上所述，對(duì)高齡不穩(wěn)定型ITF患者來說，運(yùn)用骨水泥型HA治療能縮短術(shù)后負(fù)重時(shí)間，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到積極促進(jìn)作用，降低并發(fā)癥發(fā)生率，盡早出院，但存在手術(shù)用時(shí)長、出血量多等不足。本次研究選取的均是高齡不穩(wěn)定型ITF患者，不可避免存在表達(dá)不清情況，加上本次研究選取病例數(shù)量過少、隨訪時(shí)間較短等，均可能造成研究結(jié)果出現(xiàn)誤差，在今后研究中建議納入更多病例、延長隨訪時(shí)間，不斷提高研究結(jié)果的客觀性，更具臨床參考價(jià)值。