王小康 景昊

【摘 要】目的：探討全腔靜脈肺動(dòng)脈介入治療成人先天性心臟病的初步臨床效果。方法：選取2018年5月至2019年5月在我院治療的30例成人先天性心臟病心外管道TCPC術(shù)的臨床資料分析，年齡16歲～33歲。結(jié)果：住院期間無(wú)死亡病例，ICU住院時(shí)間為（4.4±1.7）d，住院時(shí)間為（32.5±21.6）d。所有患者在ICU接受多巴胺和鈣劑治療，17例接受腎上腺素治療，13例接受米力農(nóng)治療。并發(fā)癥包括胸腔引流時(shí)間≥7d13例，術(shù)后新增7例心律失常，出血再手術(shù)2例，傷口愈合不良1例。單因素分析顯示術(shù)前心律失常，體外循環(huán)時(shí)間大于120min，術(shù)后血漿應(yīng)用量大于2000ml，ICU病房中延遲康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)是由于未開(kāi)窗及胸腔引流≥7d。結(jié)論：心外管道TCPC治療成人先天性心臟病近期療效良好，在ICU早期積極使用血管活性藥物以維持循環(huán)，有利于提高患者康復(fù)效果[1]。

【關(guān)鍵詞】成人；先天性心臟??；心外管道；全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)

Early clinical results of extracardiac total vena cava pulmonary artery connection in adults with congenital heart disease

WANG Xiaokang， JING Hao

Weihai Municipal Hospital， Cheeloo College of Medicine，Shandong University， Weihai Shandong 264200， China

【Abstract】Objective： To investigate the preliminary clinical effect of total vena cava pulmonary artery intervention in the treatment of adult congenital heart disease. Methods： The clinical data of 30 adult patients with congenital heart disease treated in our hospital from May 2018 to May 2019 were analyzed， aged from16to33 years. Results： There was no death during hospitalization. The length of stay in ICU was（4.4±1.7） d and （32.5±21.6）d. All patients were treated with dopamine and calcium in ICU， 17 with epinephrine and 13 with milrinone. Complications included thoracic drainage time≥7d in 13 cases， postoperativearrhythmia in 7 cases， bleeding reoperation in 2 cases and poor wound healing in 1 case. Univariate analysis showed that preoperative arrhythmia， cardiopulmonary bypass time was more than 120 min， and postoperative plasma application was more than 2000 ml. the risk of delayed rehabilitation in ICU ward was due to non windowing and thoracic drainage≥7 days. Conclusion： TCPC has a good short-term effect in the treatment of adult congenital heart disease. Active use of vasoactive drugs in the early stage of ICU to maintain circulation is conducive to improve the rehabilitation effect of patients[1].

【Key？Words】Adult；Congenital heart disease；Extracardiac conduit；Total vena cava pulmonary artery connection

自1971年三尖瓣閉鎖生理治療被報(bào)道以來(lái)，作為一種簡(jiǎn)化的手術(shù)，房肺連接術(shù)（Fontan手術(shù)）逐漸用于單心室疾病。當(dāng)前，主要手術(shù)方法是帶心外管或內(nèi)通道的全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)（TCPC）。Fontan手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)起始年齡是4歲～15歲，目前TCPC廣泛應(yīng)用于2歲～6歲兒童，死亡率低，并發(fā)癥少，相比之下，TCPC對(duì)成人患者的臨床療效研究較少。

1.1 臨床資料

選擇我院2018年5月至2019年5月收治的30例成人先天性心臟病行TCPC患者的臨床資料。右心室雙出口8例，三尖瓣閉鎖7例，單心室6例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位矯正5例，全大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位3例，Ebstein畸形1例，術(shù)前動(dòng)脈氧飽和度75.4%±6.3%。所有患者術(shù)前均為紫紺，NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)，術(shù)前超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管、心血管造影術(shù)證實(shí)瓣膜返流、左室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈壓。根據(jù)超聲反流程度，房室瓣分為輕度、中度和重度。二期2例TCPC手術(shù)，一期是雙向Glenn手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者在全身麻醉體外循環(huán)下接受TCPC治療。通過(guò)正中開(kāi)胸、主動(dòng)脈、腔靜脈導(dǎo)管建立并行體外循環(huán)，并將直角通道插入上腔室。上腔靜脈阻塞，近心端上腔靜脈切開(kāi)縫合，遠(yuǎn)心端與肺動(dòng)脈側(cè)吻合。下腔靜脈阻塞，切開(kāi)縫合近心端下腔靜脈，遠(yuǎn)心端下腔靜脈與Gore-tex血管端吻合。切斷主肺動(dòng)脈，關(guān)閉近心端，將肺動(dòng)脈切口擴(kuò)大至上腔，在Gore-tex血管的另一端進(jìn)行側(cè)吻合。術(shù)后逐漸停機(jī)，開(kāi)窗取決于肺動(dòng)脈壓和循環(huán)。Gore-tex血管直徑為18mm～22mm。2例患者因房室瓣膜成形術(shù)阻塞上升主動(dòng)脈而發(fā)生心臟驟停。開(kāi)窗7例，其大小4.0mm～4.4mm。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄主要手術(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、ICU術(shù)后時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、胸腔引流時(shí)間等。

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

體外循環(huán)平均持續(xù)時(shí)間（124.3±28.7）min，2例瓣膜成形術(shù)和7例開(kāi)窗。平均動(dòng)脈血氧飽和度為（97.8±2.0）%，呼吸機(jī)運(yùn)行時(shí)間為（23±12.4）h，ICU住院時(shí)間為（4.4±1.7）d，住院時(shí)間為（32.5±21.6）d，胸腔引流時(shí)間（9.8±6.3）d。

2.2 ICU血管活性藥用量和胸腔引流液情況

所有患者在ICU接受多巴胺和鈣劑治療，17例接受腎上腺素治療，13例接受米力農(nóng)治療。記錄ICU胸腔引流液總量，3例胸腔引流總量≥1800ml。單因素分析表明，呼吸機(jī)使用時(shí)間≥24h、術(shù)后血漿劑量≥2000ml、住院≥20d是胸腔引流總量增加的危險(xiǎn)因素。

2.3 術(shù)后心功能

出院前，心臟超聲檢查顯示吻合口順暢，房室無(wú)反流，改善臨床癥狀及活動(dòng)耐受性，心功能恢復(fù)至NYHA心功能Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

無(wú)住院死亡，術(shù)后胸腔引流時(shí)間≥7d13例；術(shù)后心律失常7例，其中術(shù)前心律失常4例，不影響患者康復(fù)，未進(jìn)行預(yù)處理，其余3例出院時(shí)心律恢復(fù)正常，無(wú)植入起搏器病例；出血再手術(shù)2例；1例切口愈合不良。

2.5 延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素

ICU住院時(shí)間≥7d分為延長(zhǎng)組與正常組，延長(zhǎng)組16例，正常組14例。單變量分析確定危險(xiǎn)因素包括術(shù)前心律失常、體外循環(huán)時(shí)間超過(guò)120min、術(shù)后血漿應(yīng)用量大于2000ml、無(wú)開(kāi)窗、胸腔引流時(shí)間≥7d。

Fontan手術(shù)是一種姑息性醫(yī)療手術(shù)，主要用于兒童患者，成人患者通常不適合做手術(shù)。TCPC組準(zhǔn)備充分，未發(fā)現(xiàn)死亡病例，術(shù)后心功能分級(jí)（NYHA）表明大多患者心功能有一定改善。其他研究的結(jié)果也類(lèi)似。1990年，一些研究人員開(kāi)始使用心外導(dǎo)管治療單心室疾病。目前，由于該方法具有明顯優(yōu)點(diǎn)，所以在世界范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用。心外導(dǎo)管內(nèi)血流呈線性，阻力小，血流動(dòng)力學(xué)效果好，避免心房縫補(bǔ)擴(kuò)張，減少心律失常，降低血栓發(fā)生率及體外循環(huán)依賴(lài)性。由于心外導(dǎo)管缺乏生長(zhǎng)能力，主要用于老年人，該組在成人患者心外管道法TCPC治療中表現(xiàn)良好。

與嬰幼兒相比，成人單心室病變肺動(dòng)脈發(fā)育已初具規(guī)模，心室負(fù)荷高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重受累。在本研究中，血管活性藥物在術(shù)后ICU開(kāi)始時(shí)積極使用，以維持循環(huán)和心功能。通過(guò)增加血壓、聯(lián)合膠體和加強(qiáng)利尿，可顯著促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU停留時(shí)間。

該研究報(bào)道，對(duì)成人患者的隨訪顯示，術(shù)后心功能下降，房室瓣反流增加，心律失常發(fā)生率高等。本研究中，在無(wú)明顯房室瓣反流的成人中，TCPC治療后心功能顯著恢復(fù)，心律失常發(fā)生率降低[2]。這可能與體外循環(huán)時(shí)間短、心內(nèi)手術(shù)少、房壁縫合少、預(yù)防傳導(dǎo)束損傷有關(guān)。

Fontan術(shù)后死亡的典型危險(xiǎn)因素為肺動(dòng)脈壓>15mgHg、年齡小、內(nèi)臟移位、房室瓣、未開(kāi)窗及體外循環(huán)延長(zhǎng)等，證實(shí)了延長(zhǎng)兒童住院的危險(xiǎn)因素。本研究中，影響成年患者術(shù)后恢復(fù)的因素有：術(shù)前心律失常、體外循環(huán)時(shí)間大于120min、術(shù)后血漿劑量大于2000ml、未開(kāi)窗、導(dǎo)管持續(xù)≥7d是ICU恢復(fù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)因素。開(kāi)窗能增加心室預(yù)負(fù)荷及心率，避免發(fā)生急性紫紺。成人和嬰兒延遲康復(fù)的主要危險(xiǎn)因素是胸腔引流增加。開(kāi)窗適用于高?；颊?，手術(shù)開(kāi)始時(shí)，肺動(dòng)脈阻力的增加導(dǎo)致右向左分流，中心靜脈壓降低，心包與胸腔引流液滲出減少。開(kāi)窗能縮短胸腔積液持續(xù)時(shí)間。

術(shù)前心律失常是死亡早期主要因素。本組成人患者術(shù)前有4例發(fā)生心律失常，單因素分析表明，術(shù)前心律失常是延遲ICU康復(fù)的危險(xiǎn)因素。成人患者有嚴(yán)重的心內(nèi)損傷，更易損害傳導(dǎo)功能，心律失常發(fā)生率高。心律失常是Fontan手術(shù)失敗的主要因素，其他研究也證實(shí)了這一假設(shè)。

綜上所述，成人單心室患者仍需建立Fon-tan周期以維持需求。本研究證實(shí)，成人TCPC有良好的早期療效和心功能康復(fù)，在ICU早期應(yīng)用血管活性藥物維持循環(huán)能改善患者康復(fù)結(jié)果，但長(zhǎng)期臨床療效需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 王曉景.心外管道全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)治療復(fù)雜先心病的療效分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，33（68）：814-818.

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